护理专业《案例：妊娠期案例分析8》

一、案例介绍基本信息：患者，女性，28岁，因“停经32周，发现血压升高1周，下肢水肿加重3天”入院。G1P0，平素月经规律，末次月经日期为去年某月某日，预产期为今年某月某日。主诉：停经32周，血压升高1周，伴双下肢水肿加重3天。现病史：患者末次月经后，早孕反应不明显，孕早期顺利，NT及唐氏筛查未见明显异常。孕24周行OGTT检查，结果正常。近1周无明显诱因出现头晕、头痛，自测血压发现升高，最高达150/100mmHg，未予重视及治疗。近3天自觉双下肢水肿较前加重，休息后不缓解，偶感视物模糊，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，胎动如常。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊测血压155/105mmHg，尿蛋白（+），以“妊娠期高血压疾病”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重较孕前增加约15kg。既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认药物及食物过敏史。个人史及家族史：无特殊不良嗜好。其母有妊娠期高血压病史。体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP152/102mmHg。身高160cm，体重75kg。神志清楚，精神可。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，宫高28cm，腹围90cm，胎位LOA，胎心140次/分，规律有力。双下肢可见明显凹陷性水肿，达膝关节。辅助检查：*血常规：血红蛋白115g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，白细胞计数8.5×10⁹/L，血小板计数200×10⁹/L。*尿常规：尿蛋白（+），镜检未见红细胞、白细胞。*肝肾功能：ALT45U/L（轻度升高），AST40U/L（轻度升高），BUN5.0mmol/L，Cr70μmol/L。*凝血功能：PT、APTT、FIB均在正常范围。*胎心监护：NST反应型。*产科B超：宫内单活胎，头位，双顶径约8.0cm，股骨长约6.0cm，羊水指数12cm，胎盘位于前壁，功能Ⅱ级，未见明显异常。二、护理评估与诊断（一）护理评估1.健康史评估：患者为初产妇，目前孕32周，有妊娠期高血压疾病家族史（母亲曾患）。此次发病以血压升高、蛋白尿、下肢水肿为主要表现，并伴有头晕、头痛、视物模糊等自觉症状。2.身体评估：*生命体征：血压持续高于正常范围（≥140/90mmHg），心率、呼吸、体温在正常范围。*水肿情况：双下肢凹陷性水肿，程度较重，达膝关节。*胎儿情况：胎心正常，NST反应型，B超提示胎儿大小与孕周相符，羊水量正常。*实验室检查：尿蛋白（+），肝功能轻度异常，提示可能存在早期肝功能受损。3.心理社会评估：患者对疾病本身及对胎儿的影响感到担忧和焦虑，对需要住院治疗及可能面临的早产风险存在恐惧心理。对妊娠期高血压疾病的相关知识了解不足。（二）护理诊断1.有子痫发作的风险：与血压升高、血管痉挛有关。2.体液过多：与水钠潴留、低蛋白血症有关（表现为双下肢水肿）。3.焦虑：与担心疾病对自身及胎儿健康的影响、未知的妊娠结局有关。4.知识缺乏：与缺乏妊娠期高血压疾病的相关知识、自我护理及胎儿监护知识有关。5.潜在并发症：胎盘早剥、胎儿窘迫、HELLP综合征、急性左心衰竭等。三、护理计划与实施（一）预防子痫发作，控制血压1.病情监测：*严密监测血压变化，每4小时测量一次血压，必要时增加测量频次。若血压波动较大或出现自觉症状加重，立即报告医生。*密切观察有无头痛、头晕、视物模糊、上腹部不适、恶心呕吐等子痫前驱症状，发现异常及时处理。*遵医嘱定期复查尿常规、尿蛋白定量、肝肾功能、电解质、凝血功能等，动态评估病情变化。2.休息与体位：*安置患者于安静、光线稍暗的病室，保证充足睡眠，每日休息时间不少于10小时。*建议取左侧卧位，以增加子宫胎盘血流量，改善胎儿供氧。3.药物治疗与护理：*遵医嘱给予降压药物（如拉贝洛尔、硝苯地平），密切观察药物疗效及不良反应，如血压下降幅度、有无头晕、心慌、面色潮红等。*若医嘱给予硫酸镁静脉滴注预防子痫，需严格掌握用药指征、剂量、浓度和滴速。用药前及用药过程中监测膝腱反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h或≥600ml/24h），备有10%葡萄糖酸钙作为解毒剂。4.避免诱发因素：减少声光刺激，治疗护理操作尽量集中进行，动作轻柔，避免不必要的刺激。（二）减轻水肿，促进体液平衡1.饮食护理：指导患者进食低盐、高蛋白、高维生素饮食。每日食盐摄入量控制在5g以下，增加蛋白质摄入（如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品），以提高血浆胶体渗透压，减轻水肿。2.体位护理：除左侧卧位外，休息时可适当抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。3.病情观察：记录24小时出入量，监测体重变化，观察水肿消退或进展情况。（三）缓解焦虑，提供心理支持1.沟通与倾听：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉和担忧，鼓励其表达内心感受。2.信息支持：用通俗易懂的语言向患者及家属解释疾病的相关知识、治疗方案及预后，帮助其正确认识疾病，减轻不必要的恐惧。3.家庭支持：鼓励家属陪伴，给予患者情感支持，增强其信心。4.环境营造：创造安静、舒适、安全的住院环境，帮助患者放松心情。（四）健康教育，促进自我管理1.疾病知识宣教：向患者讲解妊娠期高血压疾病的病因、临床表现、潜在风险及控制方法。2.自我监测指导：教会患者及家属正确测量血压的方法，指导其注意观察胎动情况，如出现胎动异常、头痛、视物模糊等症状，立即报告医护人员。3.用药指导：告知患者所用药物的名称、作用、用法、常见副作用及注意事项，强调遵医嘱服药的重要性。4.饮食与活动指导：再次强调低盐高蛋白饮食的重要性，指导患者进行适当的床上活动，避免长时间卧床不动导致血栓形成。5.分娩时机与方式：根据病情发展，与医生共同向患者及家属说明适时终止妊娠的必要性及可能的分娩方式，使其有充分的心理准备。（五）预防并发症，监测母儿安危1.胎儿监护：每日监测胎心，定期行胎心监护（NST），必要时行B超检查，了解胎儿生长发育、羊水量及胎盘功能情况。2.严密观察有无并发症征象：*胎盘早剥：密切观察有无腹痛、阴道流血、子宫张力增高、胎心异常等。*HELLP综合征：观察有无右上腹疼痛、恶心呕吐、黄疸、出血倾向（如牙龈出血、皮下瘀斑）等，监测血小板计数、肝功能等指标。*急性左心衰竭：观察有无胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等症状，监测心率、呼吸、肺部啰音等。3.做好急救准备：备好子痫抢救所需物品（如开口器、压舌板、吸引器、气管插管等）及药品，确保一旦发生子痫能迅速有效处理。四、护理效果评价与讨论（一）护理效果评价经过一段时间的治疗与护理，患者血压得到有效控制（例如：血压稳定在____/80-90mmHg左右），头晕、头痛、视物模糊等自觉症状明显缓解或消失。双下肢水肿程度减轻。未发生子痫及其他严重并发症。患者及家属对妊娠期高血压疾病的相关知识有了一定了解，焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。胎心监护持续正常，胎儿宫内情况良好。（二）讨论本案例为一例典型的妊娠期高血压疾病患者，处于子痫前期阶段。此类患者的护理重点在于严密监测病情变化，积极预防子痫发作，控制血压，保护母儿安全，并适时终止妊娠。1.硫酸镁的应用与监护：硫酸镁是预防和控制子痫发作的首选药物，但其治疗剂量与中毒剂量接近，因此用药期间的严密监护至关重要。护理人员必须熟练掌握硫酸镁中毒的早期征象（膝腱反射减弱或消失、呼吸抑制、尿量减少）及急救措施。2.个体化护理：每个妊娠期高血压疾病患者的病情严重程度、对药物的反应及耐受度均有所不同，护理方案应体现个体化原则。例如，对于水肿严重者，除了饮食控制，还需评估是否存在低蛋白血症，必要时遵医嘱补充白蛋白。3.多学科协作：妊娠期高血压疾病的管理需要产科医生、护士、药师、营养师甚至麻醉科医生等多学科团队的协作，共同制定