肠外肠内营养临床药学专家共识

汇报人:XXXX2026.07.26肠外肠内营养临床药学专家共识CONTENTS目录01

共识制定的背景与目的02

肠外肠内营养支持概述03

营养风险筛查与评估04

肠内营养用药方案制定05

肠外营养用药方案制定CONTENTS目录06

肠外肠内营养药学监护07

不良反应识别与处理08

特殊人群营养用药建议09

共识主要推荐意见共识制定的背景与目的01肠外营养制剂使用不规范部分医疗机构存在超适应症用药、配伍不合理情况，如过量输注脂肪乳引发代谢并发症。肠内营养实施率偏低重症患者中仅约三成接受规范肠内营养支持，多数依赖肠外营养增加感染风险。营养评估体系不完善仅少数医院采用NRS2002等标准评估工具，多数仅靠经验判断营养需求准确性差。临床应用现状共识制定的目的

规范营养治疗临床实践明确肠外肠内营养用药指征、剂量及途径，以北京协和医院的规范方案为参考，提升治疗标准化水平。

降低营养相关并发症风险通过统一用药原则，减少不当营养支持引发的感染、代谢紊乱等问题，保障患者治疗安全性。

优化临床营养治疗效益平衡营养供给与患者康复需求，借鉴华西医院的营养管理经验，提升患者康复速度与生活质量。肠外肠内营养支持概述02肠内营养支持概念指经胃肠道途径为患者提供代谢所需营养物质的方式，如通过鼻饲管给予营养液的临床应用。肠外营养支持概念指经静脉途径为患者提供全部或部分营养的方式，常见于无法经口进食的重症患者。营养支持的概念营养支持的临床意义改善重症患者临床结局对于ICU重症患者，合理的营养支持可降低感染发生率，提升救治成功率，如脓毒症患者的预后优化。维护胃肠道功能完整性针对术后患者，早期肠内营养支持能促进肠道黏膜修复，减少肠源性感染风险，加速术后康复进程。节约医疗资源与成本规范的营养支持可缩短患者住院时长，减少并发症治疗费用，如肿瘤放化疗患者的住院周期管控。临床药师的角色定位

营养方案制定参与者临床药师参与肠外肠内营养方案制定，像协助肿瘤患者优化营养配方，降低并发症风险。

用药安全监控者临床药师负责监控营养药物相互作用，如避免脂肪乳与某些抗生素联用引发的不良反应。

营养知识科普者临床药师向医护及患者普及营养知识，比如指导术后患者正确使用肠内营养制剂。营养风险筛查与评估03常用筛查工具

NRS2002营养风险筛查表它是临床常用工具，适用于住院患者，通过营养状况、疾病严重度等维度评分判断风险。

MUST营养不良筛查工具多用于社区和住院老年患者，涵盖体重指数、体重丢失、急性疾病应激三个评估项。

SGA主观整体评估工具依靠医护人员临床经验，通过病史、体格检查等对患者营养状态分级评估。营养评估指标

人体测量学指标常用体重指数（BMI）、上臂围等指标，像术后患者可通过BMI变化判断营养状态。正文：常用体重指数（BMI）、上臂围等指标，术后患者可通过BMI动态变化判断营养状态波动。

实验室检测指标通过白蛋白、前白蛋白等血清指标评估，重症患者常以此判断营养支持效果。正文：通过白蛋白、前白蛋白等血清指标评估，重症患者常以此判断营养支持的实施效果。

膳食摄入评估指标记录患者每日能量、蛋白质摄入情况，肿瘤患者需据此调整营养供给方案。正文：记录患者每日能量、蛋白质摄入情况，肿瘤患者需据此调整个性化营养供给方案。支持适应证判断

围手术期患者营养支持适配判断依据患者手术类型、创伤程度等，如胃癌根治术患者，需评估后确定营养支持适配性。

重症患者营养支持指征判定针对脓毒症、急性呼吸窘迫综合征等重症患者，结合病情指标判定营养支持适应证。

慢性消耗性疾病患者营养支持适配评估对恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病患者，依据体重下降程度等确定是否需营养支持。启动支持的时机

确诊重度营养不良即刻启动患者经检查确诊为重度营养不良时，需立即启动营养支持，如晚期肿瘤伴恶病质患者。

围手术期提前预防性启动术前存在营养风险的手术患者，需提前1-2周启动营养支持，降低术后并发症风险。

应激状态下及时启动患者遭遇严重创伤、感染等应激状态时，应在24-48小时内启动营养支持治疗。支持疗程的确定依据营养不足程度定疗程针对轻度营养不足患者，通常设定7-14天的支持疗程，后续再评估调整方案。结合基础疾病恢复周期定疗程对于术后患者，可依据伤口愈合、胃肠功能恢复周期，设定2-4周的支持疗程。参照代谢状态变化定疗程针对高代谢状态的重症患者，需每周评估代谢指标，动态调整支持疗程时长。肠内营养用药方案制定04匹配患者代谢状态针对糖尿病患者，优先选低糖、高膳食纤维制剂，如能全力（糖尿病型），避免血糖大幅波动。契合患者消化吸收能力对于消化功能较弱的患者，选择短肽型制剂，如百普力，更易被肠道吸收利用。结合疾病特殊需求重症胰腺炎患者需选低脂、无乳糖制剂，如瑞代，减少胰腺分泌负担，助力康复。制剂选择原则给药途径选择

经口进食途径若患者吞咽功能正常、胃肠道耐受良好，优先选择经口进食，比如术后康复期患者可逐步过渡至正常饮食。

鼻胃管/鼻肠管途径适用于吞咽障碍或意识不清的患者，如脑卒中昏迷患者，通过管路将营养液直接送入胃肠道。

经皮内镜下胃/空肠造瘘途径针对需长期肠内营养的患者，如晚期食管癌患者，造瘘管可长期留置，提升喂养便利性。输注方案调整依据患者胃肠道耐受情况调整若患者出现腹胀腹泻，需降低输注速度或稀释营养液浓度，如逐步从50ml/h调至30ml/h。根据营养需求变化调整术后患者康复阶段能量需求提升，可将每日输注量从1500ml增加至2000ml，适配机体恢复节奏。结合并发症发生情况调整当患者出现高血糖并发症时，需减少含葡萄糖营养液的输注占比，增加支链氨基酸配比。按体重系数计算剂量临床常根据患者体重搭配对应营养系数，如成人每日能量按25-30kcal/kg标准计算基础需求量。按疾病状态调整剂量针对重症烧伤患者，需将能量供给提升至35-40kcal/kg，满足高代谢状态下的营养需求。按营养底物占比计算剂量通常碳水化合物占总能量50-60%、蛋白质15-20%，据此拆分各营养制剂的使用剂量。剂量计算方法联合用药方案01营养制剂与益生菌联合方案针对肠道功能紊乱患者，可将整蛋白型肠内营养剂与双歧杆菌三联活菌联合，改善肠道微生态。02营养制剂与消化酶联合方案对于消化吸收障碍患者，短肽型肠内营养剂联合胰酶肠溶胶囊，能提升营养物质的消化利用率。03营养制剂与免疫调节剂联合方案针对重症感染患者，ω-3脂肪酸型营养制剂联合胸腺肽，可增强机体免疫能力，助力病情恢复。肠外营养用药方案制定05营养成分配伍宏量营养素比例配伍需根据患者代谢状态调整糖脂供能比，如糖尿病患者可提高脂肪供能占比至40%~50%。电解质与微量元素配伍需避免钙磷直接混合沉淀，可采用序贯输注或添加磷酸盐缓冲液调节。维生素与营养素协同配伍补充脂溶性维生素时需搭配脂肪乳剂，以提升其吸收利用效率，如维生素A联合中长链脂肪乳。配液规范要求

配液环境无菌管控需在百级层流净化台内操作，操作人员严格执行手消毒、穿戴无菌防护服，避免污染。

组分添加顺序规范需先加电解质、微量元素，再加入氨基酸、葡萄糖，最后添加脂肪乳剂，防止配伍禁忌。

配液器具合规使用应选用一次性专用输液袋，避免使用PVC材质容器，防止药物与容器发生相容性反应。中心静脉输注途径选择适用于需长期、高剂量肠外营养的患者，如重症胰腺炎患者，能耐受高渗性营养液输注。外周静脉输注途径选择适合短期、低剂量肠外营养支持，如术后恢复期患者，可降低中心静脉置管感染风险。经外周中心静脉导管（PICC）输注途径选择兼顾长期输注与低感染优势，适用于恶性肿瘤化疗伴营养不足患者，临床应用广泛。给药途径选择不同人群剂量调整老年患者营养剂量调整

需结合肝肾功能衰退情况减少氮剂供给，如将常规蛋白质剂量降至0.8-1.0g/(kg·d)，避免代谢负担。重症患者营养剂量调整

依据应激程度调整热量供给，脓毒症患者可采用20-25kcal/(kg·d)的低热量策略，降低并发症风险。儿童患者营养剂量调整

需按体重精准计算，1岁以内婴儿蛋白质剂量可设为2.0-2.5g/(kg·d)，满足生长发育需求。处方审核要点营养素配比合理性审核需核查碳水化合物、氨基酸、脂肪乳的供能占比是否符合指南，如危重症患者脂肪供能占比建议20%-30%。渗透压与输注途径匹配审核要确认处方渗透压与输注途径适配，如外周输注需控制渗透压在900mOsm/L以下，避免静脉炎。特殊人群用药禁忌审核需关注肝肾功能不全患者，如肝硬化患者应选用支链氨基酸占比高的复方氨基酸制剂。肠外肠内营养药学监护06给药过程监护静脉通路维护监护需每日评估中心静脉导管情况，如像ICU中重症患者那样，及时处理感染、血栓等并发症。输注速度精准管控根据患者病情调整输注速率，例如术后患者需严格控制脂肪乳输注速度，避免代谢紊乱。药物相容性监测全程监测营养制剂与其他药物的配伍情况，如避免维生素C与某些抗生素混合引发沉淀。血清白蛋白水平监测定期检测血清白蛋白，像术后患者需每周监测2次，以此评估蛋白质营养状态与补充效果。血糖指标动态监测对接受肠外营养的糖尿病患者，每日监测4-7次血糖，及时调整营养配方中的葡萄糖比例。电解质浓度监测重点关注钾、钠、钙等电解质，重症患者每日检测1次，避免因营养支持引发电解质紊乱。营养指标监测代谢指标监测

血糖水平动态监测临床需每日监测重症患者空腹及餐后血糖，如ICU术后患者，避免高血糖引发感染等并发症。

电解质平衡监测定期检测血钾、血钠等指标，针对长期肠外营养患者，预防出现低钾血症或高钠血症。

肝肾功能指标监测每周监测谷丙转氨酶、血肌酐等，及时发现营养支持导致的肝肾功能损伤并调整方案。依从性监护

用药方案认知依从性监护临床药师需向患者讲解肠外肠内营养方案原理，如告知肿瘤患者营养支持对治疗的辅助作用。

输注操作依从性监护监护患者或家属是否严格遵循输注规范，比如避免自行调整肠外营养液的输注速度与时长。

饮食搭配依从性监护需提醒肠内营养患者遵守饮食禁忌，如服用整蛋白型肠内营养剂时避免过量摄入高脂食物。营养指标动态监测定期检测血清白蛋白、血红蛋白等指标，比如术后患者每周监测2次，评估营养补充效果。临床症状追踪评估观察患者体重变化、伤口愈合情况，如ICU重症患者每日记录体重，判断营养支持疗效。代谢功能评估检测血糖、血脂等代谢指标，像糖尿病患者需每日监测血糖，调整营养方案适配代谢状态。疗效评估方法不良反应识别与处理07常见不良反应类型

胃肠道不良反应肠内营养易引发恶心、呕吐、腹泻等症状，如输注速度过快时，患者常出现这类不适反应。

代谢性不良反应可能出现高血糖、电解质紊乱等情况，临床中部分糖尿病患者输注营养后血糖大幅升高。

感染性不良反应长期肠外营养易引发导管相关性感染，像中心静脉导管置管患者可能出现发热等感染表现。不良反应处理方案

胃肠道不良反应处理针对恶心呕吐、腹泻等症状，可调整营养液输注速度，搭配胃复安、蒙脱石散等药物对症干预。

代谢性不良反应处理若出现高血糖、电解质紊乱，需调整营养液配方，联合胰岛素、补钾制剂等纠正代谢异常。

过敏性不良反应处理一旦发生皮疹、过敏性休克，立即停用相关营养液，给予氯雷他定、肾上腺素等急救治疗。不良反应预防措施

用药前患者评估用药前全面评估患者肝肾功能、营养状态等指标，如慢性肾衰患者需调整营养制剂配比。

制剂合理选择与配置根据患者病情选适配制剂，严格无菌配置，避免选用易引发过敏的大豆油基脂肪乳剂。

输注过程动态监测设置合理输注速度，实时监测患者生命体征，如输注氨基酸时留意是否出现恶心呕吐征兆。特殊人群营养用药建议08老年患者

01老年患者营养需求评估要点需结合老年患者肌肉量、消化功能及基础疾病，采用NRS2002等工具精准评估营养需求。

02老年患者肠内营养制剂选择建议优先选富含膳食纤维、易吸收的制剂，如安素，同时需调整渗透压以适应老年脆弱肠胃。

03老年患者肠外营养输注注意事项输注速度需放缓，密切监测肝肾功能，避免因代谢能力下降引发电解质紊乱等不良反应。妊娠期患者

妊娠期能量与宏量营养素补充建议需根据孕周调整能量摄入，孕中晚期每日增加300-450kcal，优先选乳清蛋白等优质蛋白。

妊娠期微量营养素补充注意事项需适量补充叶酸、铁剂，如爱乐维复合维生素，避免过量摄入维生素A引发胎儿畸形。

妊娠期肠外营养制剂选择原则优先选用中/长链脂肪乳，避免使用大豆油为主的脂肪乳，降低母体炎症反应风险。肝肾功能不全患者

肝肾功能不全患者的营养制剂选择优先选用肾用复方氨基酸等专用制剂，避免使用含氮量高的常规营养制剂，减轻肝肾代谢负担。

肝肾功能不全患者的营养剂量调整需根据肝肾损伤程度严格把控营养剂量，如慢性肾衰患者需限制蛋白质摄入至0.6-0.8g/(kg·d)。

肝肾功能不全患者的营养监测要点定期监测肝肾功能、血氮及电解质水平，参考北京协和医院临床监测方案及时调整营养方案。共识主要推荐意见09核心实践推荐

01精准营养配方个体化制定需结合患者年龄、疾病类型及代谢状态调整配方