医保合规知识之口腔科红线总结2026

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医保合规知识之口腔科红线总结2026口腔科是医保基金监管高频抽查领域，一共划分三类违规情形，逐条清晰列明禁止行为。

一、虚构诊疗、串换医保项目（共17条红线）

违规本质：未实际开展治疗就虚列收费；把种植牙、烤瓷牙、正畸等自费美容项目，替换成医保报销项目套取医保基金。

红线1.普通拔牙、阻生牙拔除时，虚构根尖搔刮术费用收费。

红线2.牙痛常规诊疗里，虚报根尖刮治术相关费用。

红线3.拔牙过程未做分根术、牙龈切除术，私自收取该项费用。

红线4.拔牙病历里虚列牙龈翻瓣整形术，并无对应诊疗记录。

红线5.把自费颌面修复项目，套用成医保颌面软组织清创项目结算。

红线6.将种植牙、全瓷冠自费项目，串换为显微根管治疗上传医保报销。

红线7.义齿、正畸自费项目，冒充拔牙创口搔刮治疗进行医保结算红线8.种植牙美容修复，替换成脓肿切开、拔牙清创等医保项目收费。

红线9.全瓷牙、种植牙自费项目，串换为牙髓失活、髓腔摘除医保项目。红线10.牙齿美容修复项目，套用成药物脱敏、补牙充填医保项目。

红线11.牙体修复自费项目，串换为颌骨外伤治疗项目医保报销。红线12.安装假牙自费项目，拆分多次伪装成拔牙治疗骗取医保资金。

红线13.智齿拔除无需创口清理，额外虚构颌面清创诊疗收费。

红线14.牙周美容整形自费项目，套用成牙周基础治疗医保项目。红线15.正畸托槽粘贴自费项目，串换成蛀牙补牙治疗收费。

红线16.口腔美容修复手术，冒充颌骨外伤清创手术走医保报销。红线17.义齿安装自费项目，多次拆分冒充拔牙治疗套取医保基金

二、超标准违规收费（第18条红线）

红线18.根管治疗、口腔检查、牵引钉取出等项目，不按照医保目录规定的每牙、每根计价单位收费，擅自多算费用。

三、重复拆分收费（共11条红线）

违规本质：诊疗项目本身已经包含相关操作，再单独额外收费，同一治疗重复计费。

红线19.做牙髓失活治疗，额外重复收取开髓引流费用。

红线20.拔除阻生智齿，重复收取口腔局部止血费用。

红线21.牙体缺损粘接修复，同时重复收取简单补牙、复杂补牙费用。

红线22.复杂牙齿拔除，重复收取阻生牙拔除费用。

红线23.各类拔牙手术，单独额外收取分根手术费用。红线24.松动牙根管固定治疗，重复收取根管预备费用。红线25.冠周炎治疗、干槽症伤口处理，重复收取口腔冲洗上药费用。红线26.根尖切除手术，重复收取根尖搔刮费用。

红线27.牙龈翻瓣手术，重复收取根面平整费用。红线28.牙周植骨、牙冠延长手术，重复收取牙龈翻瓣术费用。

红线29.颌骨骨折复位手术，重复收取颌间固定相关费用。严格遵守医保政策规定，规范日常收费行为，如实录入诊疗项目，杜绝各类违规套取医保基金行为，自觉接受医保部门日常稽

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