医保合规知识：内分泌科19条红线总结2026

医保合规知识：内分泌科19条红线总结2026医保飞检持续下沉，内分泌科因套餐检验、血糖监测、内分泌手术计价问题，常年属于核查重点。结合各地督查典型案例，整理内分泌科19条高频医保扣款红线，医务质控、科室物价培训可直接参考使用。红线1.开展胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，未按计价规范收费，超标准重复计收胰岛素相关费用。违规说明：胰岛素泵持续皮下注射项目按“日”计价，同一日内重复收取胰岛素耗材、注射相关费用，属于超标收费。红线2.开展连续动态血糖监测，未按照政策时长规范收费。违规说明：连续动态血糖监测要求72小时监测，24小时内多次计费、不足72小时按完整周期收费，均属于超标收费。红线3.开展甲状腺类手术（甲状腺穿刺活检术、甲状腺部分/全切术），未按照计价单位规范收费。违规说明：甲状腺穿刺活检术按“次”收费；甲状腺切除手术为单侧计价，双侧同期手术违规按两个完整手术费用叠加收取，属于超标收费。红线4.无临床指征，为女性患者打包开展前列腺特异性抗原（PSA）、复合前列腺特异性抗原(CPSA)、前列腺酸性磷酸酶(PAP)等前列腺相关检验项目，属于过度检查。红线5.无临床指征，为男性患者打包开展卵泡刺激素（FSH）、血清促卵泡激素测定、抗卵巢抗体测定等女性指向性激素检验项目，属于过度检查。红线6.无病情指征，住院患者常规打包开展肾上腺皮质激素、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)等多项内分泌抗体套餐检查，属于过度检查。红线7.无指征普遍为住院患者打包开展“甲状腺功能三项”“甲状腺功能五项”，不结合病情按需选择项目，套餐式统一收费，属于过度检查。红线8.内分泌降糖治疗相关耗材、胰岛素，拆分项目重复计费。违规说明：皮下注射、胰岛素泵项目内涵已包含常规注射器、针头等耗材，单独拆分另行收费。红线9.糖化血红蛋白、指尖血糖等检验项目短时间内无病情变化依据，高频重复检测。违规说明：短期内无治疗方案调整、病情波动依据，频繁重复开展糖化血红蛋白检测，造成过度检查。红线10.内分泌专科护理、基础护理项目与分级护理内涵重复，叠加收取专项护理费用。违规说明：分级护理已涵盖基础血糖监测、基础生活护理，另行叠加收取“糖尿病专项护理”等重复项目。红线11.糖尿病足换药，将创面清洗、敷料、消毒耗材拆分单独收费，换药项目内涵耗材重复计费。红线12.门诊单纯开具降糖药物，无问诊、无病情记录，只开药不随访，违规纳入医保结算。红线13.串换收费：普通皮下注射按胰岛素泵注射收费；普通指尖血糖监测串换为动态血糖监测收费。红线14.生长激素检测、骨代谢指标无指征套餐打包，儿童、老年患者统一全套骨标志物筛查。红线15.肾上腺相关筛查（肾素、血管紧张素、醛固酮），无高血压、内分泌疾病指征，常规打包普查。红线16.降糖药物、内分泌专科药品超适应症开具，医保违规报销。违规示例：降糖药物用于非糖尿病减重治疗，超出医保适应症结算。红线17.甲状腺术后常规无依据反复复查全套甲状腺抗体，仅需复查TSH却全套套餐检测。红线18.开展内分泌康复指导、糖尿病健康教育，没有规范病程记录，持续性重复收取健康教育费用。红线19.临时短期使用胰岛素，长期持续收取胰岛素泵基础费用，患者暂停泵治疗