2026年病历书写规范风控试题及答案

2026年病历书写规范风控试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.依据2026年最新修订的《医疗机构病历管理规定》，门急诊病历的保存期限为（）A.15年B.20年C.30年D.永久2.已经完成归档的电子病历，如需修改应当遵循的流程是（）A.由原书写医师直接修改，无需留痕B.提交修改申请，经科室主任、医务管理部门审批后修改，留存修改痕迹、修改原因、修改人及修改时间，原记录可追溯C.由科室主任直接覆盖原错误内容D.可以直接在纸质打印件上修改后扫描归档3.急诊危重患者入院后，首次病程记录的完成时限为（）A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时4.DRG/DIP付费模式下，住院病案首页主要诊断的选择原则不包括（）A.对患者健康危害最大的疾病B.消耗医疗资源最多的疾病C.本次住院偶然发现的慢性基础病D.导致住院时间最长的疾病5.病情稳定的普通住院患者，病程记录的书写频次要求为至少（）记录1次A.每天B.每2天C.每3天D.每5天6.患者突发昏迷无自主意识，无法联系到近亲属及关系人，需紧急手术救治的，应当经（）批准后实施救治A.科室主任B.医疗机构负责人或授权的总值班/医务部门负责人C.手术主刀医师D.麻醉医师7.手术安全核查的三方签字主体为（）A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、管床医师、巡回护士C.管床医师、麻醉医师、患者家属D.手术医师、麻醉医师、患者家属8.住院患者的入院时间应当标注在体温单的（）区间内A.35℃以下B.35-37℃C.37-40℃D.40-42℃9.病历中开具靶向抗肿瘤药物的，必须留存的核心支撑材料是（）A.患者家属同意书B.病理诊断报告及基因检测结果、用药指征分析C.药品说明书D.药品领用记录10.下列病历缺陷中，属于严重缺陷的是（）A.病历存在个别错别字B.病程记录复制粘贴其他患者的诊疗信息，与本次患者病情完全不符C.医师签名为手写草签D.检验报告单粘贴顺序略有偏差11.危重患者抢救记录的完成时限为抢救结束后（），时间记录应当精确到分钟A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时12.涉及医疗纠纷争议的死亡病例，死亡病例讨论应当在患者死亡后（）内完成A.24小时B.72小时C.1周D.2周13.多学科会诊（MDT）记录应当在会诊结束后（）内归入住院病历A.6小时B.12小时C.24小时D.72小时14.医保结算清单与住院病历核心信息的一致性要求为（）A.准确率≥95%B.准确率≥98%C.准确率≥99%D.准确率100%15.17周岁的患者因外伤入院，已独立工作有固定劳动收入，如需实施手术，知情同意书的签署主体为（）A.患者本人B.患者父母C.患者所在单位负责人D.管床医师16.住院患者电子病历的归档时限为患者出院后（）内A.24小时B.48小时C.72小时D.7天17.住院病案首页的诊断及手术操作名称应当采用（）标准编码A.医院自行制定的编码B.ICD-10（疾病分类）及ICD-9-CM-3（手术操作分类）C.医生常用的俗称编码D.医保部门单独制定的编码18.下列情形中，不属于病历伪造、篡改的是（）A.未履行审批流程，修改已归档的电子病历并覆盖原记录B.伪造不存在的检验检查结果归入病历C.抢救结束后5小时补记抢救记录，标注“补记”标识并签字确认D.涂改知情同意书中的告知内容，未签署医患双方确认签字19.医患双方共同封存病历的，封存件应当由（）负责保管A.患者家属B.医疗机构C.当地卫生健康部门D.第三方司法鉴定机构20.下列不属于2026版《病历书写基本规范》明确的病历书写基本原则的是（）A.客观真实B.准确及时C.突出重点D.完整规范二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.门急诊病历书写应当包含的核心内容有（）A.主诉、现病史、既往史B.体格检查、辅助检查结果C.初步诊断、处理意见D.医师签名及就诊时间2.下列属于病历书写严重缺陷的有（）A.缺失手术知情同意书、麻醉知情同意书等核心告知文书B.病程记录前后矛盾，诊疗行为与记录内容完全不符C.拷贝错误导致患者性别、年龄、既往史等核心信息与实际不符D.未按规定时限完成抢救记录、死亡病例讨论记录3.DRG/DIP付费模式下，病历书写的风控要点包括（）A.主要诊断、次要诊断选择符合编码规则，无高套、低编情况B.手术操作记录完整，编码与实际操作一致C.并发症、合并症记录全面，支撑材料齐全D.收费项目与病历记录的诊疗行为完全匹配4.下列关于电子病历修改的说法，符合规范要求的有（）A.未归档的电子病历可由原书写医师直接修改，系统自动留存修改痕迹B.已归档的电子病历修改需提交书面申请，说明修改原因，经科室主任、医务部门审批后方可操作C.电子病历的修改记录需包含修改人、修改时间、修改内容、原内容，且原记录不得被覆盖或删除D.电子病历修改完成后，需经质控人员审核确认后方可重新归档5.下列诊疗活动中，必须签署知情同意书的有（）A.全身麻醉下的胆囊切除术B.冠状动脉造影检查C.输注成分血D.参与抗肿瘤药物临床试验6.死亡病例讨论记录应当包含的核心内容有（）A.患者诊疗过程梳理、死亡原因分析B.死亡诊断确认C.诊疗过程中的不足及经验教训总结D.所有参与讨论人员的签名及职称7.病历书写中严格禁止出现的内容包括（）A.无依据的主观臆断性诊断B.侮辱、歧视患者及家属的表述C.非本医疗机构执业人员签署的诊疗记录D.与其他诊疗记录明显矛盾的内容8.医保基金飞行检查中，会被认定为欺诈骗保的病历问题有（）A.虚构诊疗服务，病历无记录但收取相关费用B.串换诊断、手术操作编码，高套医保付费组别C.病历记录与收费项目不符，无指征开具贵重药品、耗材D.留存冒用他人医保身份就诊的病历记录9.下列关于病程记录的书写要求，说法正确的有（）A.上级医师查房记录需明确标注上级医师的职称及审核意见B.术后前3天应当每日书写病程记录，记录患者病情变化及处置情况C.患者出现病情突发变化时，应当随时书写病程记录D.外院专家会诊记录需注明专家所在单位、职称及具体诊疗意见10.下列关于病历保存的说法，符合规范要求的有（）A.住院病历永久保存B.门急诊病历自患者最后一次就诊之日起保存30年C.电子病历需实行异地多备份，备份数量不少于3份D.封存的病历资料保存期限不少于医疗纠纷解决后3年三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.患者有权查阅、复制包括病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录在内的全部病历资料，医疗机构不得拒绝。（）2.入院记录的现病史可以脱离主诉，记录与本次就诊无关的既往疾病诊疗情况。（）3.抢救记录的时间只需精确到小时，无需标注到分钟。（）4.手术记录原则上由手术者书写，特殊情况由第一助手书写的，需经手术者审核签字确认后方可归入病历。（）5.电子病历归档后发现个别错别字，可由书写医师直接修改，无需履行审批流程。（）6.主要诊断可以选择本次住院过程中偶然发现、未进行诊疗的慢性基础疾病。（）7.医师签署知情同意书时，只需将文书交给患者签字即可，无需额外告知风险内容。（）8.急诊病历的接诊时间应当精确到分钟，普通门诊病历接诊时间精确到小时。（）9.病历中的检验、检查报告单应当按出具时间顺序粘贴，便于查阅核对。（）10.已故患者的近亲属持身份证明及亲属关系证明，有权查阅、复制患者的病历资料。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.案例背景：2026年4月，某二级医院骨科收治一名右侧股骨颈骨折患者，行人工髋关节置换术，住院5天出院，医保结算清单主要诊断填报“右侧股骨颈骨折（GardenⅣ型）”，对应DIP付费组别费用为28000元，医保飞检人员核查时发现，病历中影像学报告明确提示患者骨折分型为GardenⅡ型，病程记录、术前讨论均无GardenⅣ型的相关描述，实际产生的合规医疗费用为21000元，医院通过高套诊断编码多获取医保基金7000元。问题：（1）该病历存在哪些核心违规问题？（2）针对该类问题应当采取哪些风控整改措施？2.案例背景：2026年5月，某患者因急性心肌梗死入某三级医院急诊科救治，经抢救无效死亡，家属对诊疗过程提出异议，申请封存病历，发现以下问题：①抢救记录为患者死亡后48小时补写，未标注“补记”标识，无参与抢救的心内科主任签字；②急诊溶栓治疗知情同意书中，关于溶栓后出血风险的告知内容存在手写涂改，涂改处无医患双方签字确认；③心电图报告时间与病程记录中描述的心电图检查时间相差2小时，无合理解释。问题：（1）上述病历问题存在哪些法律风控隐患？（2）若进入司法诉讼程序，医疗机构可能承担哪些责任？（3）简述此类问题的防控措施。====================参考答案====================一、单项选择题1.C2.B3.B4.C5.C6.B7.A8.D9.B10.B11.B12.A13.C14.D15.A16.C17.B18.C19.B20.C【考点说明】本部分考题全部贴合2026年最新实施的《病历书写基本规范（修订版）》《医疗机构病历管理规定》《DRG/DIP付费病案管理规范》的核心要求，覆盖时限要求、权限管理、编码规则、风控红线等高频考核点。二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD【考点说明】本部分重点考察病历书写的合规边界、医保风控的核心要点、电子病历的管理要求，全部为医疗机构日常质控、医保飞检、纠纷处置中的高频排查项。三、判断题1.√2.×3.×4.√5.×6.×7.×8.√9.√10.√【考点说明】本部分针对日常病历书写中的常见误区、法律规定的核心要求设置，明确区分合规与违规的边界。四、案例分析题1.参考答案：（1）核心违规问题：①违反DRG/DIP付费主要诊断选择规则，高套诊断编码，属于医保欺诈骗保行为；②医保结算清单与病历核心信息不一致，影像学、病程记录均无支撑高分型诊断的依据；③病历三级质控缺失，出院前未对诊断、编码与病历支撑材料的一致性进行核对。（2）风控整改措施：①第一时间退回违规套取的7000元医保基金，配合医保部门完成后续整改核查，接受相应行政处罚；②组织全院临床医师、病案编码员开展DRG/DIP编码规则专项培训，考核合格后方可上岗；③完善病案质控流程，建立“管床医师自查-科室质控员核查-病案科编码员复核”的三级质控体系，出院前必须核对诊断、手术操作与影像学、病理、病程记录的一致性，签字确认后方可归档结算；④将病案编码准确率纳入科室及个人绩效考核，对高套编码、质控缺失的责任人给予绩效处罚，计入个人执业信用档案；⑤每季度开展一次全院病案质控专项排查，对发现的类似问题及时通报整改。2.参考答案：（1）法律风控隐患：①抢救记录未在抢救结束后6小时内据实补记，未标注补记标识，缺失上级医师签字，违反病历书写时限要求，病历真实性存疑；②知情同意书涂改未签署医患双方确认签字，无法证明医疗机构已充分履行风险告知义务，存在告知不到位的过错；③核心诊疗记录时间不一致，无合理解释，涉嫌病历篡改，一旦进入司法程序会被直接推定存在过错。（2）司法责任：①根据《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》规定，医疗机构存在病历资料未按规定书写、涂改、关键内容缺失的，直接推定医疗机构存在过错，需承担死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等民事赔偿责任；②医保部门会对病历违规问题给予行政处罚，情节严重的可暂停医疗机构相关诊疗科目、处以骗取金额2-5倍的罚款；③涉事医师会被给予暂停执业6个月以上1年以下的处罚，情节严重的吊销执业证书。（3）防控措施：①建立危重患者抢救记录台账，安排专职质控人员在抢救结束后2小时提醒管床医师完成补记，标注“补记”标识，经参与抢救的上级医师审核签字后归入病历；②明确知情同意书管理要求，