医养结合医保监测重点2026

医养结合医保监测重点01020304住院管理违规诊疗服务违规药品耗材管理合规自查要点CONTENTS目录住院管理违规违规逻辑与表现真实案例警示监管认定标准部分医养结合机构将无急性医疗指征的养老老人收治住院，把生活照料包装成“治疗”，使养老费用转嫁医保基金。具体表现为住院期间无针对性治疗、病程记录雷同，以“高血压”等稳定期慢性病为诊断长期住院。某市医养结合医院被飞检发现，住院患者多为“高血压病”“陈旧性脑梗死”等稳定期慢性病，实际服务仅为翻身、拍背、喂食。该院被退回医保基金80余万元，并暂停医保服务3个月，凸显监管高压态势。监管认定低标准住院需看三点：入院时有无急性或亚急性治疗指征、住院期间是否实施必要诊疗措施、出院记录是否体现病情转归。若患者住院前后病情无变化且无针对性治疗，即构成违规。低标准住院01.02.03.部分机构为逃避单次住院天数考核，对长期住院患者办理“出院—再入院”的虚假流程，实际患者从未离开病区，仅在系统中做虚拟操作，以此套取更多医保结算周期。同一患者因同一诊断短期内反复出入院时，出院小结与再次入院记录内容几乎完全复制粘贴，缺乏病情变化记录，这种“复制粘贴”式病历是飞检和大数据筛查的重点识别特征。医保智能监控系统会自动抓取“同一患者、同一诊断、间隔小于15天再次入院”的数据并标记为可疑分解住院，长期住院的医养结合患者是此类筛查的重点对象，违规极易被查实。规避限额的“虚拟出院”操作高度雷同的病历暴露违规行为智能监控精准锁定可疑数据分解住院免费接送与吃住诱导阴阳处方套取医保现金返还与实物赠送部分医养结合机构通过专车接送福利院老人、提供免费吃住等方式招揽住院，实际无医疗指征，将养老费用转嫁至医保，严重违规。机构对患者开具真实处方，对主管部门开具虚增用药处方，以此套取医保资金。该案性质严重，相关责任人被依法处理，警示意义重大。机构以“住院不用花钱、返还现金”等宣传诱导老人入院，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，一经查实将暂停医保服务或移送公安机关。诱导住院诊疗服务违规无资质康复部分机构安排护士、护理员或无资质人员操作康复设备，并冒充康复治疗师向医保申报费用。常见手法包括同一“治疗师”同时段出现在多个记录中，或治疗参数缺失、记录明显不合理，以此套取医保基金。无资质康复的常见违规表现根据《全国医疗服务项目技术规范》，康复治疗必须由“康复医学治疗技术人员”或“康复医师”操作。飞检中，医保部门会随机调取治疗记录，与人员资质档案比对，一旦发现操作人员无相应资质，即认定为违规。无资质康复的监管认定标准某护理院护士无康复资质却操作“运动疗法”“作业疗法”，涉及违规资金1.1万余元，被终止相关人员医保资格、记9分并暂停支付2个月；另一医院使用无执业医师资格人员开展针灸，被解除医保协议，违规人员记分处理。无资质康复的典型案例与处罚010203重复收费部分机构收取“康复评定”后，又逐项收取肌力检查、关节活动度检查等单项费用。根据项目内涵，康复评定已包含综合评估，拆分收费属重复违规，需严格对照规范避免多收。康复评定与单项评估重复收费有机构在收取“中医定向透药疗法”后，再单独收取“中频脉冲电治疗”。两者功能重叠，项目内涵存在交叉，同时收费即构成重复计费，飞检中易被定性为违规行为。中医定向透药与中频脉冲电重复收费对长期住院患者同时收取“Ⅰ级护理”和“精神病人护理”属于重复收费。护理等级应根据患者实际病情确定，不得叠加收费，否则将面临医保基金追回及行政处罚。长期住院患者护理等级重复收费01串换项目部分医养结合机构将翻身、拍背、喂食等日常生活照护，违规串换为“康复训练”项目向医保申报费用。此类行为利用医保基金支付养老成本，是飞检重点打击对象，一经查实需全额退回违规资金并接受行政处罚。生活护理串换为康复训练02机构常将普通中频治疗串换为价格更高的“中医定向透药疗法”，或把低收费项目套用高收费项目编码。此类串换项目违反医保服务协议，监管通过比对项目内涵和实际操作内容进行认定，违规机构面临罚款及暂停服务。普通理疗串换为高价项目03医保部门通过查阅《医疗服务价格项目规范》中的“项目内涵”判断是否串换。凡内涵中已包含的服务不得单独收费。串换行为涉及虚假结算，轻则退回资金、处以罚款，重则解除医保协议并移交公安处理。串换项目的监管认定与后果药品耗材管理010203采购入库与医保结算数量不匹配耗材出库记录缺失与票据管理混乱药品追溯码全面应用强化监管飞检中常见某药品医保结算数量大于采购入库数量，表明可能存在虚记费用或空刷医保卡行为，通过比对采购单、库存台账和结算记录即可发现异常，这是进销存核查的核心环节。医养结合机构药品耗材管理粗放，出库记录缺失无法对应到具体患者，票据不齐全无法提供合规采购凭证，直接导致进销存账实不符，成为飞检重点查处对象，必须整改。2026年起国家医保局推进药品追溯码，每盒药从出厂到患者全程可追溯。医养结合机构若再想“以药换药”或“空刷套现”，被查出的概率将大幅提高，倒逼机构规范管理，杜绝侥幸心理。进销存不符药品追溯码实现全流程可追溯进销存数据与追溯码联动核查2026年全面推行追溯码监管从药品出厂到患者手中，每一盒药通过追溯码全程可追踪。医养结合机构若存在“以药换药”或“空刷套现”等违规行为，将被系统精准识别，大幅提高查处概率。医保部门通过比对采购入库、库存台账和医保结算记录，结合药品追溯码扫码信息，可迅速发现结算数量大于采购量的异常，杜绝虚记费用和串换药品。国家医保局计划自2026年起全面应用药品追溯码，医养结合机构必须落实扫码要求。合规自查清单明确需检查药品追溯码落实情况，未按规定执行的将面临严厉处罚。药品追溯码虚记费用部分医养结合机构药品采购数量少于医保结算数量，利用“阴阳台账”虚记费用。2026年起，药品追溯码全面应用，每盒药从出厂到患者全程可追溯，此类违规被查概率大幅提高，机构需严格核对进销存数据。药品耗材进销存账实不符导致虚记费用机构通过免费接送、吃住招揽老人住院，指使医生开具“阴阳处方”——对患者开真实处方，对主管部门开虚增用药处方，以此套取医保资金。该行为性质严重，一经查实将解除协议并移送公安机关。诱导住院中“阴阳处方”虚记费用无资质人员操作康复设备或执行训练，却按康复项目申报医保费用；或实际未开展治疗，仅虚假记录治疗参数、时长。飞检会随机调取治疗记录与人员资质比对，违规者将被暂停医保支付并移交卫健部门。虚构康复治疗项目虚记费用合规自查要点康复治疗必须由持证技术人员操作无资质人员违规开展康复的后果资质核查是飞检与日常管理要点根据《全国医疗服务项目技术规范》，康复治疗项目须由“康复医学治疗技术人员”或“康复医师”操作，护士、护理员及无资质人员不得独立开展。飞检中会随机调取治疗记录与资质档案比对，严查违规操作。某医养结合护理院安排无康复资质的护士操作运动疗法，涉及违规资金1.1万余元，被责令终止相关人员医保服务资格，记9分并暂停医保支付2个月，线索移交卫健部门。情节严重者可解除医保服务协议。医保部门飞检时会随机比对治疗记录与人员资质档案，确保所有诊疗、康复服务人员均持有有效执业资质。机构需将资质合规融入日常管理，避免因临时安排无资质人员操作而引发违规风险。资质人员核查010203急性治疗指征核查住院期间诊疗必要性病情转归记录要求入院时必须确认患者存在明确的急性或亚急性治疗指征，如急性感染、病情恶化等。若仅以“高血压病”“陈旧性脑梗死”等稳定期慢性病为诊断，缺乏新治疗措施，则属于低标准住院，医保不予支付。住院期间必须实施必要的诊疗措施，如用药、检查、治疗等。若仅提供翻身、拍背、喂食等生活照护，缺乏针对性治疗记录，病程记录雷同，则视为将养老床位变相转为住院，违规套取医保基金。出院记录需体现患者病情转归，即入院前后病情有明确变化或好转。若住院前后病情无变化，且无针对性治疗，即可认定为低标准住院。医保协议明确禁止将不符合住院标准的参保人收治入院。住院指征核对010203医养结合机构必须确保每项收费项目都有对应的诊疗记录，如康复治疗记录需包含操作人员、治疗参数、治疗时长。飞检中会随机调取记录比对，缺少关键信息即视为违规，不得将生活照护等非医疗服务按项目收费。诊疗记录与收费项目对应病程记录应完整反映住院期间所有收费项目的必要性和实施情况。例如，长期住院患者的