医保工作内部管理制度

医保工作内部管理制度为规范医疗保障工作内部运行流程，压实各环节工作责任，防范医保经办管理领域廉政风险与基金安全风险，全面提升医保治理规范化、精细化水平，根据国家《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障经办机构内部控制暂行办法》等法规政策，结合本单位工作实际，制定本内部管理制度，所有从事医保行政、经办、监管工作的内部人员均须严格遵守本制度各项规定。组织决策与议事规则单位医保工作实行党组（党委）统一领导下的分工负责制，领导班子成员按照分工分管具体业务，对分管领域工作负直接领导责任，主要负责人对全面工作负总责。重大事项须严格执行“三重一大”集体决策制度，凡涉及医保基金年度预决算编制、地方医保政策调整、单笔50万元以上大额基金支付、定点医药机构准入退出、重大违规案件处理、机构编制调整与中层干部任免、大额物资采购与项目建设等事项，必须通过党组（党委）会议或局长办公会议集体讨论，任何个人不得擅自决定或改变集体决策结果，紧急特殊情况确需个人临机处置的，事后须及时向集体会议报告追认。议事决策严格执行会前充分酝酿、会上充分讨论、民主投票表决、形成正式决议、全程存档备查的程序，议题提请部门提前将相关材料报送参会人员，保证参会人员有充足时间研究研判；会上参会人员须逐一就讨论事项明确发表意见，主要负责人实行末位表态，不得提前定调；同意票数超过应到会参会人员半数方可形成决议，对分歧较大、意见对立的事项应当暂缓决策，待进一步调研论证、征求各方意见后再行讨论。参会人员须严格遵守保密纪律，不得擅自泄露议事过程中的不同意见、讨论细节和未公开的决策内容，对外发布决策信息须由单位指定部门统一发布，违反保密规定造成不良影响或工作损失的，依规依纪追究参会人员责任。岗位设置与人员管理医保工作全面落实不相容岗位分离制度，涵括基金财务、待遇审核、定点管理、稽核监管等所有关键环节，严格执行业务经办与审核审批岗位分离、费用结算与稽核监督岗位分离、基金出纳与会计岗位分离、定点准入与日常监管岗位分离、信息系统管理与业务经办岗位分离，严禁一人兼任多个不相容岗位，确因人员编制不足需要临时顶岗的，须经单位主要负责人批准，安排专人每周对顶岗业务进行100%复核，建立顶岗登记台账全程留痕。各岗位明确具体职责边界，落实岗位责任终身制：窗口经办岗位负责接待参保群众办事咨询、受理参保登记、信息变更、待遇申请等各类业务，严格落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制，对不属于本岗位职责范围的事项须负责引导至对应承办岗位，不得推诿扯皮、以“不归我管”为由拒绝服务；对申请材料不全的事项须一次性书面告知全部补正要求，对符合办理条件的业务须在承诺时限内办结，窗口工作人员须统一着装、挂牌上岗，使用规范文明用语，保持窗口环境整洁，为老年人、残疾人等特殊群体提供帮办代办服务。审核复核岗位负责对经办岗位提交的业务信息、申请材料进行全面审核，重点核查材料真实性、待遇享受资格、报销标准适配性、计算结果准确性，对审核中发现的材料存疑、信息错漏等问题须清晰标注后退回经办岗位补正，审核完成后签字确认，对审核结果承担直接责任。待遇核发岗位负责按照审核通过的待遇信息按时足额拨付医保待遇，定期核对核发数据与基金账户余额，发现数据异常、支付错漏的须立即停发并启动核查，不得擅自调整核发标准、更改核发信息。基金财务岗位负责医保基金收支核算、账户管理，严格执行基金财务制度，实行收支两条线管理，严禁挤占挪用、套取基金。定点管理岗位负责定点医药机构申请受理、现场评估、协议签订等工作，严格按照准入标准开展评估，不得降低标准准入不符合条件的机构，不得收受申请机构的财物或其他不正当利益。稽核监管岗位负责对定点医药机构、参保人员的医保行为进行日常巡查、专项稽核、违规处置，严格按照规定程序开展核查，客观固定违规证据，依规提出处理意见，不得徇私舞弊减轻或加重违规处理。医保工作人员实行定期轮岗制度，基金财务、审核审批、稽核监管、定点管理等关键岗位工作人员每3年轮岗一次，普通业务岗位工作人员每5年轮岗一次，轮岗提前制定年度计划，按程序办理工作交接，交接完成后由办公室和纪检监察部门共同核查交接内容，签字确认后存档。新入职工作人员须开展不少于10天的岗前培训，培训内容涵括医保政策法规、经办操作流程、廉政纪律要求，培训考核合格后方可独立上岗；在职工作人员每年参加不少于40学时的政策业务培训，及时更新知识储备，适应政策调整和工作要求。工作人员须严格遵守廉政纪律，不得在医保业务办理、基金审核、违规处理等工作中收受管理服务对象的礼品、礼金、消费卡，不得接受管理服务对象安排的宴请、旅游、娱乐活动，不得利用职务便利为本人或亲友谋取利益，不得违规为不符合条件的单位、个人办理医保待遇或降低违规处罚标准。业务经办管理制度参保登记业务严格核验申请人身份信息、户籍信息、劳动关系证明，单位参保登记须核验营业执照、法人证书、组织机构代码证，灵活就业人员、城乡居民参保须核验身份证件、居住证明，信息录入完成后须由复核岗位核对信息准确性，确认无误后方可完成登记，严禁为不符合参保条件的人员违规办理参保，严禁随意修改参保信息，确需变更信息的须由申请人提出书面申请，提供相关证明材料，经部门负责人审批后方可修改，修改信息全程留痕存档。费用审核与待遇支付严格执行医保目录、支付范围、报销比例规定，重点核查医疗票据真实性、费用明细合规性、就医行为合理性，对存在虚构就医、挂床住院、过度诊疗、串换项目等可疑情形的，第一时间移交稽核部门核查，不得擅自核销可疑费用。异地就医备案简化办理流程，全面推行线上备案、承诺制备案，对符合异地居住、异地工作、转院转诊条件的申请人即时办理备案，不得无故拒绝符合条件人员的备案申请。待遇支付严格执行“经办受理-审核初审-复核终审-财务支付”四级流程，每一个环节都须经办人签字确认，全程留有可追溯的纸质或电子档案，支付数据须每月由业务部门和财务部门共同核对，核对结果签字存档，发现待遇多发、错发的，须在10个工作日内启动追回程序，形成完整的追回记录，无法追回的按规定追究相关环节经办人员的责任。定点医药机构准入实行公开公平公正的评估制度，受理申请后按照规定组建评估专家组开展现场评估，评估专家与申请机构存在利害关系的必须主动回避，违反回避规定作出的评估结果无效，追究相关人员责任；评估结果向社会公示，公示期不少于7天，公示无异议的签订服务协议，纳入定点管理。对定点医药机构实行年度绩效考核，考核内容涵括服务质量、基金使用、协议履行、群众满意度等情况，考核结果与年度总额预算、评优评先、协议续签挂钩，考核不合格的按照协议约定作出处理，直至解除服务协议，年度考核结果向社会公开，接受社会监督。全面落实“放管服”改革要求，推进医保业务“网上办”“掌上办”“就近办”，所有承诺办结时限比法定时限压缩50%以上，实现普通业务“最多跑一次”全覆盖。基金财务与风险防控制度医保基金实行专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用、截留医保基金，不得将医保基金用于本单位日常经费支出、人员福利支出或其他不属于医保待遇支付的项目，基金支出严格按照批准的预算执行，超预算支出须按程序报上级医保部门和财政部门批准，不得擅自超预算支出。基金财务印章、空白支付支票、网银支付密钥由不同岗位人员分别保管，不得由一人统一保管所有支付凭据；基金支付须由财务负责人、单位分管领导、主要负责人逐级审批，单笔支付金额超过规定限额的，须经集体研究批准，支付完成后三个工作日内核对银行流水，确认支付对象、金额无误。建立日常风险排查机制，每季度开展一次医保内部风险排查，排查内容涵括业务经办流程执行、基金审核审批、岗位分离落实、财务制度执行等情况，对排查出的风险点建立风险台账，明确整改责任人和整改时限，整改完成后逐一销号。梳理关键岗位廉政风险点，建立廉政风险防控台账，每个风险点对应制定具体防控措施，明确防控责任，每半年对风险防控措施落实情况进行一次评估，根据评估结果调整完善防控措施。每年开展一次全面内部控制审计，可邀请第三方专业审计机构对本单位医保经办管理、基金使用情况进行独立审计，审计结果向单位全体人员公开，接受内部监督。建立基金运行分析预警制度，每月分析医保基金收支运行情况，监测基金支出增速、结构变化、区域差异，对异常波动及时预警，研判基金运行风险，提出针对性应对措施，形成月度运行分析报告报上级医保部门和同级财政部门。对重大风险事项实行即时报告制度，发现基金被骗取、被套取，或发现内部工作人员违规操作可能造成基金损失的，须立即向单位主要负责人和上级医保部门报告，不得隐瞒不报、迟报漏报，因隐瞒迟报导致损失扩大的，从重追究相关人员责任。内部稽核与监督检查制度单位设立独立的内部稽核部门，配备2名以上专职稽核人员，独立开展内部稽核工作，不受其他部门和个人干预，内部稽核部门直接对单位主要负责人和纪检监察部门负责，负责对本单位各部门、各岗位医保工作制度执行情况进行日常监督检查，对重大业务、重点环节开展专项稽核。日常稽核每季度开展一次，重点核查业务经办档案、审核签字流程、基金支付数据，核查是否存在违规办理业务、越权审批、擅自改变支付标准等问题，专项稽核针对群众举报、上级交办、风险排查发现的问题定向开展，稽核过程须全面收集证据，听取被稽核部门和人员的陈述申辩，形成正式稽核报告，提出明确整改意见和处理建议。建立举报投诉处理制度，对内部工作人员违规违纪的举报，以及外部对医保业务办理的投诉，由纪检监察部门和内部稽核部门共同受理，举报人、投诉人个人信息严格保密，对举报内容经查证属实的，按照规定给予举报人奖励，对实名投诉举报须在30个工作日内办结反馈，不得推诿拖延。主动接受派驻纪检监察组的监督，重大事项决策、定点医药机构准入、大额基金支付等关键工作提前向纪检监察组通报，邀请纪检监察组对关键环节进行全程监督。上级部门监督检查反馈的问题，须在15个工作日内制定整改方案，明确整改措施、责任人和完成时限，按时完成整改，整改结果书面报送上级部门，对问题涉及的责任人员依规依纪追究责任，整改完成后1个月内开展“回头看”，防止问题反弹复发。档案信息与安全管理制度医保业务档案实行一户一档、一事一档管理，所有业务办理形成的纸质材料、电子材料都须在办结后10个工作日内完成归档，纸质档案分类整理装订，存放在符合防火、防盗、防潮要求的专用档案库房，电子档案及时备份，存储在专用加密服务器，档案保管期限严格按照国家档案管理规定执行，到期档案按程序鉴定销毁，销毁档案须登记造册，由两名以上工作人员监销，监销人员签字确认后存档。严格落实档案借阅制度，内部调阅档案须经部门负责人批准，外部单位查阅档案须持有单位正式介绍信，经单位分管领导批准，登记借阅信息后方可查阅，严禁擅自涂改、勾画、损毁、抄录、转借档案，严禁擅自携带档案外出，确需带出的须经主要负责人批准，并且按时归还。医保信息系统实行分级授权管理，每个工作人员持有独立的操作账号和密码，不得转借他人使用，账号密码每三个月更换一次，离开工作岗位须及时退出系统，防止信息泄露。严格保护参保人员个人信息，不得擅自泄露、出售参保人员身份信息、就医信息、费用信息，不得利用参保人员信息谋取任何利益，因工作需要向其他部门提供参保信息的，须经分管领导批准，并且签订信息保密协议，明确信息使用范围和保密责任。建立信息系统日常维护制度，定期对系统进行病毒查杀、数据备份，防止系统被黑客攻击、病毒感染造成数据丢失，系统升级改造前须对全部业务数据进行多重备份，确保数据完整安全。考核奖惩与责任追究建立年度工作绩效考核制度，对各部门、各岗位工作人员履行岗位职责、完成工作任务、遵守制度纪律、群众满意度情况进行综合考核，考核结果分为优秀、合格、基本合格、不合格四个等次，考核结果与绩效工资分配、评先评优、职务晋升直接挂钩。对严格遵守本制度规定、工作成绩突出、群众满意度高的工作人员，给予单位内部表彰，优先推荐评先评优和职务晋升；对工作表现突出、获得市级以上表彰的，给予专项奖励。对违反本制度规定的工作人员，视情节轻重追究相应责任：情节较轻、未造成损失的，给予批评教育、责令作出书面检查；情节较重、造成一定基金损失或不良影响的，给予通报批评、扣发年度绩效、调整工作岗位；情节严重、造成重大基金损失或恶劣影响的，给予党纪政务处分，解除聘用关系，涉嫌犯罪