特需口腔医疗服务合同

《特需口腔医疗服务合同》

甲方（患者）：

姓名：［患者姓名］

性别：［患者性别］

身份证号：［身份证号码］

联系地址：［详细地址］

联系电话：［联系电话］

电子邮箱：［邮箱地址］

乙方（口腔医疗机构）：

名称：［医疗机构名称］

法定代表人：［法定代表人姓名］

地址：［医疗机构地址］

联系电话：［联系电话］

电子邮箱：［邮箱地址］

鉴于甲方有特殊的口腔医疗需求，希望获得乙方提供的特需n腔医疗

服务，乙方具备提供此类特需服务的资质、专业技术人员、先进设备

和优质服务条件，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》

及相关医疗卫生法律法规的规定，就乙方为甲方提供特需口腔医疗服

务事宜达成如下合同：

一、服务内容

1.特需服务项目

-乙方应根据甲方的特殊需求和口腔健康状况，为甲方提供个性

化的特需口腔医疗服务。服务项目可能包括但不限于高端口腔种植

（采用特定品牌、先进技术的种植体和种植方案）、美学修复（如全

瓷贴面、全口美学重建等）、复杂正畸治疗（如成人正畸、隐形正畸

等复杂病例）、口腔颌面外科的特殊手术（如正颌手术等）以及其他

经双方协商确定的特殊口腔医疗服务。

-乙方应在本合同签订后的凶个工作日内，为甲方制定详细的特

需口腔医疗服务方案。方案应包括具体的治疗项目、治疗目标、治疗

步骤、预期效果、使用的特殊材料或技术（包括品牌、型号、来源等

详细信息）以及预计的治疗周期。

2.医疗团队与服务环境

-乙方应为甲方安排由具备丰富经验和高专业水准的口腔医生、

护士及其他相关专业人员组成的特需医疗团队，负责甲方的口腔治疗

服务。团队成员的资质和经验信息应向甲方提供。

-甲方将享受乙方提供的特需服务环境，包括但不限于独立的诊

疗室、舒适的候诊区域、优先预约安排以及个性化的服务流程等，以

确保甲方在接受医疗服务过程中的舒适度和便利性。

3.增值服务（如有）

-根据甲方的需求和乙方的服务能力，乙方可能为甲方提供额外

的增值服务，如口腔健康管理咨询、定期口腔健康检查套餐、专人客

服跟踪服务等。增值服务的具体内容应在服务方案中明确列出。

二、服务费用

1.费用明细

-本合同项下特需口腔医疗服务的总费用为人民币（大写）［大写

金额］元整（小写：¥［具体金额］元）。具体费用明细如下：

-特需诊疗费：根据特需服务项目的复杂程度、技术难度以

及医疗团队的专业水平等因素，共计［X］元。

-特殊材料费用：针对特定的治疗项目，使用特殊的口腔材

料（如高端种植体、全瓷材料等）所产生的费用为凶元。材料的品

牌、型号、规格及价格应详细列出。

-治疗项目费用：

■［治疗项目1名称］:［X］元，包括［详细说明该项目费用

包含的操作、设备使用、辅助材料等内容］。

-［治疗项目2名称］:［X］元，……

-……（按照治疗方案中的治疗项目依次列出）

-增值服务费用（如有）：共计凶元。

-上述费用为根据初步服务方案预估的金额。在治疗过程中，如

果因甲方口腔状况发生变化（如发现新的口腔问题需要增加治疗项

目、治疗难度超出预期需要调整治疗方案等）或其他不可预见的因素

导致费用增加，乙方应及时告知甲方增加费用的原因和金额，经甲方

书面同意后，方可进行相应的治疗。

2.付款方式

-预付款：本合同签订后的凶个工作日内，甲方应支付总费用的

［X%］作为预付款，即人民币（大写）吠写金额］元整（小写：¥［具体

金额］元）。乙方在收到预付款后开始安排特需口腔医疗服务相关工

作。

-阶段性付款（如有）：根据治疗方案的进程和费用发生情况，

在完成特定治疗阶段后，乙方有权要求甲方按照实际完成的治疗项目

费用支付相应款项。乙方应提前凶个工作日向甲方提供阶段性费用清

单，甲方应在收到清单后的凶个工作日内支付相应款项。

-尾款：在完成全部特需口腔医疗服务并经甲方验收合格（以达

到双方约定的治疗效果为准）后的凶个工作日内，甲方支付剩余费

用。乙方应在收到每笔款项后及时为甲方开具合法有效的发票。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-有权要求乙方按照本合同约定提供特需口腔医疗服务，包括要

求乙方使用符合医疗规范和合同约定的药品、材料、设备，由具备相

应资质的医护人员进行治疗操作，并且享受特需服务环境和增值服务

（如有）。

-有权了解自己的口腔健康状况、治疗方案、治疗过程、治疗风

险以及预期效果等信息，乙方应如实告知。

-在乙方的医疗行为违反相关法律法规、医疗规范或本合同约定

时，有权向乙方提出异议，并要求乙方采取补救措施或承担相应的违

约责任。

2.义务

-在签订本合同前，如实向乙方告知自己的健康状况（包括但不

限于是否患有高血压、糖尿病、心脏病等全身性疾病，是否有药物过

敏史、正在服用的药物等），以便乙方制定合适的治疗方案。

-按照本合同约定的付款方式和时间及时支付医疗服务费用。

-按照乙方的要求，在治疗期间配合乙方进行各项检查、治疗和

护理工作，包括按时复诊、遵守术后护理注意事项等。

（二）乙方权利与义务

1.权利

-有权要求甲方如实提供个人健康信息，以便为甲方提供准确的

医疗服务。

-在按照本合同约定完成特需口腔医疗服务并经甲方验收合格

（以达到双方约定的治疗效果为准）后，有权获得相应的医疗服务费

用。

-根据甲方的口腔状况和治疗进展，在必要时调整治疗方案，但

应及时通知甲方并说明理由，在甲方书面同意后实施调整后的方案。

-在甲方未按照本合同约定履行义务（如未按时支付费用、不配

合治疗等）时，有权采取相应的措施，包括暂停医疗服务（在符合法

律法规和医疗伦理的前提下）、要求甲方承担违约责任等。

2.义务

-按照国家相关法律法规、医疗规范以及本合同约定，为甲方毙

供特需口腔医疗服务。确保医疗行为的合法性、安全性和有效性，尽

力实现口腔医疗服务的预期效果。

-使用合格的口腔医疗药品、材料和设备，药品应符合国家药品

质量标准，材料和设备应符合国家医疗器械质量标准，并向甲方提供

相关的合格证明文件。

-向甲方告知特需口腔医疗服务过程中可能存在的风险（如特殊

治疗项目可能带来的更高风险、治疗过程中的疼痛、感染、出血、过

敏反应等）以及术后可能出现的并发症，风险告知应在治疗前以书面

形式进行，并由甲方签字确认。

-对甲方的个人信息、口腔健康状况以及治疗过程中的相关资料

予以保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露，但法律法规

另有规定或出于公共卫生安全等必要情况除外。

四、医疗风险及并发症

1.乙方已向甲方充分告知特需口腔医疗服务过程中可能存在的风险及

并发症，由于特需服务可能涉及一些复杂的治疗技术或特殊的材料使

用，这些风险和并发症可能包括但不限于：

-高端口腔种植相关风险：如种植体失败（包括松动、脱落、感

染等）、骨结合不良、邻牙损伤、上颌窦穿孔（上颌后牙种植时）等

风险可能相对较高，并且修复和处理可能更为复杂。

-美学修复风险：如贴面或全口美学重建后的颜色匹配不佳、修

复体脱落、崩瓷等情况，可能需要重新制作修复体，影响美观和功

能。

-复杂正畸治疗风险：治疗周期可能较长且不稳定，可能出现牙

根吸收、牙齿松动、矫治效果不理想等风险，需要进一步的治疗调

整。

-口腔颌面外科特殊手术风险：除了常规手术风险（如出血、感

染、神经损伤等）外，还可能存在面部外形改变不理想、咬合关系恢

复不良等风险，并且手术的并发症处理可能更为复杂和棘手。

2.在治疗过程中，如出现上述风险或并发症，乙方应及时采取相应的

治疗措施进行处理。因乙方医疗行为导致的风险或并发症，乙方应承

担相应的医疗责任；如因甲方自身原因（如未按照乙方的术后护理要

求进行护理、隐瞒重要健康信息等）导致风险或并发症加重或出现新

的问题，甲方应承担相应的责任，但乙方应在能力范围内给予必要的

医疗协助。

五、医疗服务质量及效果保障

1.乙方应保证所提供的特需口腔医疗服务符合国家和行'业的相关标准

和规范，并且满足特需服务的高品质要求。治疗后的口腔状况应达到

双方约定的效果，包括但不限于口腔功能的恢复（如咀嚼、发音、美

观等功能）符合预期标准，并且在一定时间内保持稳定。

2.在口腔医疗服务后的质保期内（质保期为自完成最后一项治疗且达

到预期效果之日起凶个月），如出现与本次治疗相关的质量问题（如

种植体松动、修复体损坏、正畸复发等），乙方应免费为甲方进行复

诊、修复或重新治疗（根据具体情况确定）。质保期过后，乙方应根

据甲方的需求提供有偿的维修、保养或重新治疗等服务，并按照乙方

当时的收费标准收取费用。

六、违约责任

1.若甲方未按照本合同约定的付款方式和时间支付医疗服务费用，每

逾期一日，应按照未支付金额的［X%］向乙方支付违约金；逾期超过凶

日的，乙方除有权要求甲方支付违约金外，还有权暂停医疗服务（未

完成的服务部分），并要求甲方支付已完成服务对应的费用。若甲方

逾期付款超过凶日且经乙方书面催告后仍未支付的，乙方有权解除本

合同，并要求甲方承担已发生的医疗费用以及因此给乙方造成的全部

损失。

2.若乙方未按照本合同约定提供特需口腔医疗服务，如使用不符合约

定的药品、材料、设备，由不具备资质的人员进行治疗操作，未达到

预期的治疗效果等，乙方应按照医疗服务总费用的［X%］向甲方支付违

约金，并在甲方指定的合理期限内采取补救措施（如重新进行治疗、

更换材料等）；如乙方未能在规定期限内采取有效补救措施或补救措

施仍不符合要求，甲方有权解除本合同，乙方应退还甲方已支付的款

项，并赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于甲方重新进行口

腔医疗所产生的额外费用、误工费、精神损害抚慰金（如有）等。

3.任何一方违反本合同的保密条款，应向对方支付医疗服务总费用

［X%］的违约金，并赔偿对方因此遭受的全部损失。

七、争议解决

本合同在履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，任

何一方均有权向合同签订地