儿科危重病早期识别

儿科危重患者的早期识别危重患者早期识别的意义将危重或潜在危重患者当成普通患者处理，是发生医疗纠纷的主要原因之一早期识别危重患者，及时处理能提高治疗成功率例1男，1.5岁睾丸恶性肿瘤，术后2小时烦躁不安术后6小时面色发白，心率180次/分,腹胀血Hb6g/dl，Bp:80/30mmHg;考虑腹腔内出血，准备剖腹探察时心跳呼吸停，CPR后心跳恢复，但脑死亡诊断：失血致低血容量性休克失血-代偿性休克-失代偿性休克-心肺功能衰竭-心跳呼吸骤停-CPR-脑死亡-死亡疾病发展过程多数疾病病情加重是逐渐发展的过程，从发生到恶化一般在10小时以上，认真观察病情是可以早期发现的需要气管插管和心肺复苏时是心肺功能衰竭的表现，此时联系ICU较晚转ICU治疗较晚的原因首诊大夫或科室识别重症较晚ICU大夫在危重病早期拒绝转入ICU床位紧张，没床早期识别的重点呼吸功能不全和呼吸衰竭代偿性休克和失代偿性休克心肺功能衰竭

多种病因

呼吸衰竭休克

心肺功能衰竭心跳呼吸骤停

例2该病人是呼吸问题还是休克?8岁，男发热，咳嗽2天烦躁，吸气性喘鸣3小时鼻扇，唇红，三凹征阳性能否离院？接诊病人的评估初步评估一级评估二级评估三级评估初步评估--CBCC：意识（consciousness）B：呼吸（breathing）C：颜色（color）要求在数秒中内完成识别和处理评价一般状况一般外观(看上去“好”或“不好”)意识水平、对刺激的反应体位、活跃度、肢体运动、肌张力瞳孔与年龄相称的反应性一级评估--ABCDEA：气道（airway）B：呼吸（breathing）C：循环（circulation）D：脑功能（disability）E：暴露（exposure）生理状态的分级稳定不稳定不稳定呼吸不稳定呼吸功能不全呼吸衰竭休克代偿性失代偿性心肺功能衰竭气道（A）气道清洁、位置合适不需气管插管需气管插管呼吸（B）呼吸频率呼吸费力程度/呼吸力学呼吸音/进气音/潮气量吸气性喉鸣呼气相喘鸣皮肤颜色和经皮氧饱和度生理状态分级呼吸功能不全（潜在呼衰）

呼吸做功增加呼吸窘迫呼吸衰竭

通气或氧合不当呼吸衰竭的分级潜在呼吸衰竭治疗（如体位和氧疗）改善恶化潜在呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸

呼吸休克的主要异常气道通气呼吸

氧运输

循环灌注氧不能满足全身代谢需要心血管参数之间的关系血压全身血管阻力心输出量心搏量心率前负荷心肌收缩力后负荷不足代偿心率↑外周血管阻力↑可能增加搏出量

休克的血流动力学反应血管阻力血压心输出量代偿性休克失代偿性休克1401006020对照百分比

失代偿性休克－以低血压为特点

代偿机制不能维持心输出量和血压体格检查：循环一般状态

（面色，呼吸频率、呼吸功，意识、瞳孔等）心血管直接体征心率脉搏：中央，外周毛细血管再充盈时间血压末端脏器功能/灌注状况脑皮肤肾体格检查:循环评估反应情况A

—

清醒V

—

对声音有反应P

—

对疼痛有反应U

—

无反应儿童的心率

85

220

300正常室上速正常60

180

200室上速儿童婴幼儿窦性心动过速窦性心动过速循环年龄收缩压（mmHg）的第5百分位值

0~1月601月~1岁70大于1岁70＋年龄×2大于10岁

90中央和远端血管搏动的触摸循环--评估皮肤灌注

肢端温度毛细血管再充盈时间(需考虑周围温度)颜色粉红苍白发绀发花肾脏灌注尿量（正常1~2ml/Kg.h）反映肾血流反映肾小球滤过率反映重要脏器的灌注总结：休克时的主要体征早期体征（代偿期）心率增快全身灌注不良晚期体征（失代偿期）中央动脉搏动减弱意识改变尿量减少低血压脑功能（D）—评估患儿的意识水平AVPU儿童反应量表Glasgow昏迷评分表瞳孔对光反射暴露（Exposure）去除衣服，更好的观察外伤测体温保暖一级评估后分辨出威胁生命的情况，迅速采取相应处理措施ABCDE二级评估Signsandsymptoms症状和体征Allegies过敏史Medications用药史Pastmedicalhistory过去史Lastmeal前1次进食Event场景评估后初步临床诊断处理三级评估实验室影像学其它检查例35岁，女咳嗽，呼吸费力2小时初级评估C:

神智清楚，精神弱B:

呼气性呼吸困难C:无紫绀评估结果不稳定，可能呼吸功能不全处理吸氧心电监护一级评估A：气道通畅B：呼吸30次/分，鼻扇，呼气喘鸣音C：心率120次/分，血压等正常D：瞳孔正常，AE：无异常评估结果下气道梗阻，呼吸功能不全处理：雾化吸入二级评估S

症状和体征：咳嗽，呼吸费力2小时A

过敏史：花生过敏M

用药史：无P

过去史：花生过敏L

前1次进食：10小时前食用面包和花生酱E

场景：咳嗽，呼吸费力2小时评估结果：花生过敏诱发的哮喘处理雾化吸入静脉使用激素口服抗过敏药物等实验室检查心肺功能生理状态的分级稳定

呼吸--呼吸窘迫（呼吸功能不全）

--呼吸衰竭不稳定

休克--代偿性

--失代偿的

心肺功能衰竭快速评估:总结初步评估：CBC-识别稳定还是不稳定-处理一级评估：ABCDE-识别-处理生理状态分级呼吸窘迫（呼吸功能不全）呼吸衰竭代偿性休克失代偿性休克心肺功能衰竭开始治疗:ABC功能支持二级评估：SAMPLIE-识别-处理三级评估：辅助检查-识别-处理快速评价-确定优先处理的情况功能稳定进一步检查给予合适的特异治疗重复评估生理状态的分级：心肺功能衰竭心肺功能衰竭时有呼吸衰竭和休克的表现:濒死的呼吸心动过缓紫绀和灌注差例4急救室年龄3周的新生儿病史：呕吐和腹泻查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀患儿的生理状态如何？主要问题？如何处理？例4插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下：心率180次/分，收缩压50mmHg周围性紫绀外周血管脉搏触摸不到对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何？病因是什么？例4

对治疗产生反应生命体征改善灌注仍不良胸片心脏大小如何？如何处理？例5

患儿年龄3天病史：易激惹伴呕吐一次查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀病人的生理状态如何？开始的治疗有那些？例5插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下：心率180次/分，收缩压40mmHg中央红润周围性紫绀外周血管脉搏触摸不到对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何？下一步的治疗有那些？例5液体复苏后胸片高级气道管理异物阻塞气道

去除异物法婴儿：胸外按压-背部扣击法（<1岁）1婴儿俯卧倒立于复苏者前臂，头低于躯干，紧紧支撑住下巴从而固定头部，注意不要压迫到喉部软组织。复苏者的前臂放于自己的大腿上支撑患儿；2掌根部在背部中线两肩胛连线位置用力拍击5次，每次拍击都尽量能把异物拍出来；3背部拍击5次后，将另一手放于患儿背部，用手支撑住枕部，这样患儿就被有效地放于两手前臂之间；4小心保护患儿头颈的同时将其作为一整体进行翻身，将患儿置于仰卧位，此时复苏者的前臂放于大腿上，保证头低于躯干；5在胸外按压的位置，即在胸骨的下1/2处按压，大约在两乳头连线下迅速向下给予5次胸部冲击，大约1秒钟一次。异物阻塞气道去除异物法儿童：腹部推挤法（意识清楚者）

3、膈下腹部按压法(HeimlichManeuver)：手掌根放在剑下脐上的腹中线上，将另一手放在该手上方，用力按压腹部，不要按压中线两侧。昏迷病人清醒病人异物阻塞气道去除异物法儿童：腹部推挤法（意识不清楚者）儿童常见严重心律失常阵发性室上性心动过速治疗注意1.儿童24-48h后易发生心衰，>12h时使用心律平慎重2.烦躁和呕吐发生时间常常是PSVT开始发生的时间3.患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效4.新生儿PSVT多系传导系统发育不成熟，阵发性哭吵心脏正常、血流动力学稳定：（<12h）刺激迷走神经腺苷0.1mg/kg,快速推注。备2-5ml生理盐水，紧接着推注进去，不可延误。可用三通管。普罗帕酮每次1-1.5mg/kg，静脉缓慢推注。如无效，相隔20-30min可重复1-2次。有明显心功能不全及传导阻滞者禁忌。

伴明显低血压和严重心功能不全首选直流电复律西地兰

--预激综合征伴有房颤史者禁用胺碘酮

伴高血压、交感神经张力亢进首选β-受体阻滞剂美多洛尔艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按0.05-0.2mg/kg/min维持量

终止急性发作(一)兴奋迷走神经 1、物理方法 (1)刺激咽喉，引起呕吐 (2)Vasalva动作 (3)潜水反射：

年长儿面部浸于5゜C水盆中5～7秒。 年幼儿用冰毛巾或冰袋敷面部10～15秒。兴奋迷走神经治疗手法：兴奋迷走神经面部冷敷:冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律;亦可面部浸于4～5℃冰水中6～7秒，屏气（婴幼儿）颈动脉窦：单侧按压每次不超过5s，警惕心脏停搏瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低刺激咽部：压舌板ATP强迷走神经激动剂，半衰期6s0.1mg/kg（<6mg）iv

3-5s弹丸式推注，后NS冲管3-5min未转复，0.2mg/kg，1次（<12mg）易复发，乃至停博哮喘，病窦，心功能不全不能使用面色潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕治疗普罗帕酮（心律平）：Ic类药物抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好心律平1－2mg/kg+10%GS20ml,IV,5min;10-20min后可重复，总量不超过5mg/kg有些患儿不能立即转律，安静后自动转律心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用治疗如何有效推注腺苷病人端3通ATP0.1mg/kgNS10mL冲管西地兰仅用于房室结折返性心动过速合并心功能不全者超过12小时者先使用以保护心脏功能，并可以通过减慢房室结传导而减慢心律，延长舒张期预激综合征不能使用治疗胺碘酮5-7mg/kg缓慢静脉推注（>20min），其终止心动过速的有效率约50%,重复2次至15mg/kg(<300)维持5-15ug/kg.min心功能不全、宽QRS、其他药物无效的PSVT选用心功能衰竭、甲亢、QT延长慎用治疗窄QRS合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺碘酮、洋地黄、ATP首选，但ATP慎重宽QRS有/无合并心衰，胺碘酮严重血流动力学障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律药物无效，可食道调搏，仍无效同步电复律

治疗电复律严重血流动力学障碍及药物治疗无效0.5-1J/kg洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复律可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏室性心动过速治疗恶性室性心律失常：单形性但HR>230bpm、多形性、持续性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、尖端扭转型（TDP）、室颤/扑均应终止室速发作无显著血流动力学障碍，首选药物复律显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电复律洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤；无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤2VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮，快速静脉注射后再重复1次电除颤3VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl，以防再发VF，4不伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VT治疗：①胺碘酮或利多卡因；②同步单相波能量1J/kg电复律5伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VT，应行同步电复律，首次单相波复律能量2J/kg，如不成功，可增加复律能量4J/kg6尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾），或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（B-受体阻滞剂）利多卡因1-2mg/kg

iv

st必要时5-10min后重复有效后以20-50ug/kg.min维持1小时总量不超过300mg胺碘酮硫酸镁25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg)

iv

10-20min,慢,最大2g。有效后以1-8mg/min持续静持急诊心动过缓的处理心动过缓：心率<60次/分有异常临床表现●维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧心电监护（心律、血压、氧饱和度）开放静脉有心动过缓所致的低灌注症状或体征（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象）●准备经皮起搏；二型Ⅱº度或ⅢºAV阻滞●考虑阿托品0.5mgIV，等待起搏时用，可重复，如无效即起搏。异丙肾●考虑肾上腺素（2-10μg/min）和多巴胺（2-10μg/kg/min）在等起搏时或起搏无效时用

如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程寻找及治疗病因：低容量、低氧、心包填塞、酸中毒、低（高）钾、血栓（冠脉或肺）、低体温等监护与观察●考虑经静脉起搏●治疗有关病因●会诊灌注适当灌注差脑水肿与颅内高压脑水肿与颅内高压的治疗

（一）一般治疗

1.脑水肿和颅内高压患儿应收入ICU2.监护患儿意识，瞳孔，血压，呼吸，脉搏，体温等生命体征

侧卧位，防止胃内容物返流，引起的窒息、

3.上半身抬高20-30度，以利静脉回流，这是一种简单而快速的降低颅内压的方法，但对休克未纠正患儿易采用平卧位以防脑灌注压降低，加重脑水肿。

4.移动头部时需极为小心，避免脑疝的发生。

病因治疗

1.内科脑水肿的病因以细菌感染及其毒素最多，抗生素治疗原则是早用，足量，有针对性，在未明病原菌之前，应选用2-3种抗生素联合应用。2.颅内占位性病变是颅脑外科常见病因，立即切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，穿刺引流脓液是缓解颅内高压的关键。药物治疗高渗脱水剂:20%甘露醇10%甘油果糖血浆,白蛋白高渗盐水利尿剂:肾上腺皮质激素:1.缩减脑组织起效时间:10分高峰作用时间:30分持续时间:4-6h剂量与用法:1-2g/kg.次，于30分内IV注入，q2-6h降压机制及特征:①形成渗透压梯度②减少脑脊夜形成③使血管扩张，降低血液粘滞度④作用快，降压效果强。⑤具有清除自由基作用。⑥为降低颅内压的首选药物。

甘露醇副作用和注意事项

①持久用药可致肾功能衰竭②突然大量吸收水份，可使血容量升高，引起心衰③长期使用可致电解质紊乱④有颅内出血报道⑤3-6小时可有反跳现象⑥连续使用5-6次后，应与其它药交替，连续使用数天无意义，>2天与其它药交替

甘油起效时间:5-10分高峰作用时间:30-60分持续时间:70-160分剂量与用法:0.5-1g/kg.次，于60-120分iv滴入，q3-6h降压机制及特征:①形成渗透压梯度②作用缓慢③甘油大部分在肝脏转化为葡萄糖，可供能量

5.体温控制在35-37度，

6.保持气道通畅。昏迷和频繁惊厥者应气管插管，

7.液体入量限于60-80ml/kg，1/3-1/5张含钠液，记录尿量，入量应少于出量。

副作用和注意事项

①较少电解质紊乱，仅有10%-20%从尿排出②较少致肾功能衰竭及反跳

本品含氯化钠0.9%!!!!!速尿

起效时间:2-5分高峰作用时间:1-2h持续时间:4-8h剂量与用法:1-2mg/kg.次，肌注或静脉注射降压机制及特征:①通过全身脱水而改善脑水肿②特别适用于脑水肿，并发心衰，肺水肿，肾衰者③减少脑脊夜形成④与甘露醇合用有协同作用长期使用可致电解质紊乱地塞米松

起效时间:6-8h高峰作用时间:12-24h持续时间:6-8小时剂量与用法:0.5-1mg/kgq4h2-4次后

0.1-0.5mg/kgq8h,2-7天降压机制及特征:①稳定血脑屏障，促进肾脏排泄水，Na,Cl，作用较稳定，缓慢。②降低毛细血管通透性，加速消除脑水肿。③非特异抗炎抗毒作用激素治疗

新指南不推荐在重型创伤性脑损伤患儿中使用激素来改善预后或减轻颅内压力。地塞米松治疗并不能有效影响TBI患儿的颅内压、脑组织灌注压、对其他降颅压治疗的需求、气管插管时间及6月后Glasgow预后评分，另外，激素治疗可明显抑制患儿的内源皮质醇水平，并且增加了获得细菌性肺炎的风险。激素不用副作用和注意事项①在颅外伤所致的颅内高压时无效。②使用较长时间可产生胃肠出血。③长期应用者应逐渐减量停药。

白蛋白

①提高胶体渗透压并协助脱水，脱水作用缓慢而持久。②和速尿合用，保证血容量情况下脱水。

高渗液体治疗

新指南推荐：1）重型创伤性脑损伤伴有颅内高压的患儿应该使用高渗性盐水（3%高渗盐水），在急性期使用的有效剂量为6.5-10ml/kg。2）3%高渗盐水持续输入的有效剂量为0.1-1.0ml/kg.h。在考虑高渗液体治疗TBI时甘露醇：无符合指南纳入标准但临床上长期使用且安全高渗盐水：符合指南纳入标准但临床使用经验相对少甘露醇=未纳入标准高渗盐水=纳入标准冬眠低温过度换气控制惊劂减少脑血流量高压氧亚冬眠疗法

理论基础:

亚低温除可使脑血流量下降，脑体积缩小，颅内压降低外，还可降低脑代谢率，保护血脑屏障，增强对缺氧的耐受力。每降低体温1度，脑代谢可下降价6.7%，颅内压可下降5.5%,因此近年来在临床广泛应用。

对象:特别适用于颅内高压伴高热者。

疗法：氯丙嗪（冬眠灵）和异丙嗪（非那根）各1-2mg/kgim或iv，或+物理降温,要求体温在2-3h降到35-37度，脑部可降至27-31度，以减少脑血流及代谢，起保护作用。注意:降温过程应防止寒战，否则可引起颅内压增高，以及造成体温不升，高凝状态，心律不齐等。

控制惊厥疗法

小儿脑水肿常伴有惊厥或惊厥持续状态，必需立急控制，否则每一次惊厥都将加重脑水肿甚至引起脑疝和死亡。

安定：脂溶性，能很快通过血脑屏障进入脑组织而控制惊厥，为控制惊厥的首药物，但作用短暂，故通常采用鲁米那维持止惊效果。

用法：0.3mg/kg/次静脉推注，然后用鲁米那3-5mg/kg/day静脉注射维持。安定导致呼吸抑制的情况临床并非少见,静脉推注速度和个体差异十分重要,静脉推注速度应控制在0.5-1mg/分。

静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/次,调节输注速率以达到要求的效果)，

一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要适应证选择得当，地西泮使用相当安全，但笔者的经验，地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系,而与最大剂量关系较小,我们主张

病房输注速度0.5mg/min,

PICU输注速度1mg/min。

普通

咪唑安定:与安定比较，该药具有镇静催眠，抗惊厥，抗焦虑的作用，并比安定强2-4倍，加之注射部位无疼痛，无发生静脉炎，配制稳定，易保存，近年来广泛应用于IC