中国神经外科重症患者气道管理专家共识

中国神经外科重症患者气道管理专家共识一、引言神经外科重症患者，如重度颅脑损伤、大面积脑梗死、脑出血、颅内感染及颅内肿瘤术后等，常因中枢神经系统功能障碍导致意识障碍、吞咽反射减弱或消失、咳嗽排痰能力下降，极易发生气道梗阻、误吸、肺部感染等严重并发症，进而加重脑损伤，影响预后。气道管理是神经外科重症患者救治的首要环节和核心内容，其质量直接关系到患者的生存率及生存质量。为进一步规范我国神经外科重症患者气道管理实践，提高临床诊疗水平，改善患者预后，由国内神经外科、重症医学、麻醉学及呼吸治疗等多学科专家共同研讨，结合国内外最新研究进展及临床经验，制定本共识，旨在为临床医师提供切实可行的指导。二、气道评估与风险分层对神经外科重症患者进行及时、准确的气道评估是制定合理气道管理策略的前提。评估应贯穿于患者救治的全过程，并根据病情变化动态调整。（一）初次评估与动态监测1.评估时机：患者入院时、病情变化时（如意识状态改变、呼吸频率或节律变化、血氧饱和度下降等）、手术前后及进行有创操作前均需进行气道评估。2.评估内容：包括但不限于：*神志状态：GCS评分是评估意识障碍程度及气道保护能力的重要指标。GCS评分≤8分常提示气道保护能力显著下降。*呼吸功能：呼吸频率、节律、幅度，有无呼吸困难（三凹征、辅助呼吸肌参与），听诊双肺呼吸音是否对称、有无干湿性啰音。*气道通畅性：有无舌后坠、分泌物、呕吐物、异物等导致气道梗阻的因素。*肺部情况：评估有无肺部感染、肺不张、肺水肿等。*误吸风险：评估吞咽功能、胃内容物残留情况、反流风险等。*基础疾病与合并症：如颈椎损伤、颌面创伤、凝血功能障碍等，均可能影响气道管理方式的选择。（二）气道风险分层根据评估结果，对患者进行气道风险分层，以指导个体化气道管理策略的制定：1.高危风险：存在明确气道梗阻、严重呼吸衰竭、GCS评分≤8分、吞咽反射消失、大量误吸风险、严重颌面或颈椎损伤等情况，需立即或尽快建立人工气道。2.中危风险：存在意识障碍（GCS9-12分）、呼吸功能不全、吞咽功能减弱、误吸风险较高等情况，需严密监测，动态评估，必要时及时建立人工气道。3.低危风险：神志清楚或轻度意识障碍（GCS13-15分），呼吸功能基本正常，气道保护能力良好，误吸风险低，可暂时予以密切观察和一般性气道护理。三、气道管理策略（一）气道开放与维护对于未建立人工气道的患者，应采取积极措施维持气道通畅：1.头位调整：对于无颈椎损伤风险的患者，可采用仰头抬颏法或托下颌法开放气道。对于怀疑颈椎损伤的患者，应采用轴向固定下的气道开放技术。2.清除气道分泌物：及时、有效地清除口腔、咽喉部及鼻腔分泌物，可采用徒手吸引或吸痰管吸引。吸痰时应注意无菌操作，避免过度刺激引起颅内压升高。3.口咽/鼻咽通气管：对于存在舌后坠导致上气道梗阻的患者，可尝试放置口咽或鼻咽通气管，以维持气道通畅。鼻咽通气管对清醒或半清醒患者耐受性较好，但需注意鼻出血风险。（二）氧疗与呼吸支持神经外科重症患者常存在不同程度的缺氧，需根据病情选择合适的氧疗方式：1.鼻导管或面罩吸氧：适用于轻度缺氧、呼吸功能基本正常的患者。2.经鼻高流量氧疗（HFNC）：对于存在轻度呼吸衰竭、氧合欠佳，但暂不满足气管插管指征或作为插管前过渡的患者，HFNC可提供较高浓度的氧气和一定的呼气末正压效应，改善氧合，且患者耐受性较好。但其在神经外科重症患者中的应用证据仍需积累，应严格掌握指征并密切监测。3.无创正压通气（NIPPV）：对于神志相对清楚、能够配合、气道分泌物不多、无大量误吸风险的轻中度呼吸衰竭患者，可考虑短期试用NIPPV。但在神经外科重症患者中需谨慎使用，因其可能增加颅内压，且一旦无效需立即转为有创通气，可能延误病情。对于GCS评分较低、咳嗽排痰能力差、有误吸风险者，应避免使用NIPPV。（三）人工气道的建立1.气管插管：*指征：对于存在以下情况之一的神经外科重症患者，应考虑行气管插管：*严重意识障碍（GCS评分≤8分），气道保护能力丧失；*呼吸衰竭（呼吸频率异常、氧合指数降低、二氧化碳潴留），经积极氧疗或无创通气后无改善或进行性加重；*气道梗阻，经保守治疗无效；*大量误吸或存在极高误吸风险；*为预防颅内压升高（如恶性高颅压患者需过度通气时）或便于气道管理和机械通气支持。*时机：对于符合气管插管指征的患者，应尽早实施，避免延误至呼吸心跳濒临衰竭时再行抢救性插管，增加并发症风险。*方式选择：*经口气管插管：是神经外科重症患者建立人工气道的首选方法，操作相对快速、直接，管径较大，便于吸痰和机械通气。*经鼻气管插管：适用于需长期插管、经口插管困难或不耐受的患者。但由于神经外科患者常存在高颅压、凝血功能异常等情况，经鼻插管可能增加鼻出血、鼻窦炎及颅内感染风险，应谨慎选择，并严格无菌操作。*插管技术：首选视频喉镜辅助插管，可提高插管成功率，减少插管相关并发症。对于预计困难气道，应提前做好充分准备，由经验丰富的医师操作，并备好多种插管工具及应急预案（如纤维支气管镜、喉罩等）。*药物选择：神经外科患者常需控制颅内压，插管时应避免剧烈呛咳和血压波动。可选用起效快、对循环和颅内压影响较小的静脉麻醉药（如丙泊酚、依托咪酯，后者在血流动力学不稳定患者中更具优势）和肌肉松弛药（如琥珀胆碱，用于快速序列诱导，但需注意其升高血钾风险；或非去极化肌松药如罗库溴铵）。具体药物选择应个体化，并由麻醉科或有经验的医师实施。2.气管切开术：*指征：对于气管插管时间超过预期（通常建议2-3周，具体需结合患者病情、恢复趋势及当地医疗条件综合判断）、预计短期内无法拔管、或存在以下情况的患者，应考虑行气管切开术：*需长期机械通气支持；*气道分泌物多且黏稠，经气管插管吸痰效果不佳；*上气道梗阻或狭窄需长期维持气道通畅；*患者自主呼吸功能逐渐恢复，但气道保护能力仍差，拔管困难。*时机：早期气管切开（通常指插管后7天内）在神经外科重症患者中的应用存在争议。部分研究表明，早期气管切开可减少机械通气时间、降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、改善患者舒适度、便于早期康复。但需严格把握适应症，权衡利弊。对于病情迅速好转或预计短期内可拔管的患者，无需过早切开。对于病情危重、预计需长期通气支持的患者，在排除禁忌证后可考虑早期气管切开。*方式选择：包括传统开放性气管切开术和经皮扩张气管切开术（PDT）。PDT具有创伤小、操作相对简便、并发症少等优点，在条件允许且患者情况适合时可作为首选。但对于凝血功能障碍、严重颈部解剖异常或紧急情况下，开放性气管切开仍是安全有效的选择。（四）人工气道的管理1.气管插管的固定：应妥善固定气管插管，防止移位、脱出或过度牵拉。固定方式可采用胶布或专用固定器，注意避免压迫口唇、鼻腔黏膜及面部皮肤，定期检查并更换固定材料。2.气囊管理：*气囊压力监测：维持适当的气囊压力是预防误吸和气道黏膜损伤的关键。推荐使用专用气囊压力监测仪，定期监测并维持气囊压力在25-30cmH₂O之间。*气囊放气与充气：目前不推荐常规气囊定时放气-充气。对于需要评估气囊密闭性或怀疑气囊漏气时，可短暂放气检查。吸痰前可适当提高气囊压力，吸痰后恢复至目标范围。3.气道湿化：人工气道建立后，呼吸道失去了正常的湿化、温化功能，易导致痰液干燥结痂、气道阻塞。应采取积极的气道湿化措施，常用方法包括加热湿化器（HH）和人工鼻（热湿交换器，HME）。HH适用于所有机械通气患者，尤其适用于痰液黏稠、高流量通气或需要频繁吸痰的患者。HME使用方便，但对于高湿负荷（如大量分泌物、呼出潮气量过低或过高）的患者不适用。应根据患者情况选择合适的湿化方式，并监测湿化效果。4.吸痰：*指征：出现咳嗽、听诊闻及痰鸣音、气道压力升高、氧饱和度下降、呼吸机报警提示气道阻力增加等情况时，应及时吸痰。*方法：严格无菌操作，采用密闭式吸痰管可减少交叉感染和吸痰过程中的氧合下降。吸痰前给予纯氧2-3分钟，吸痰时动作轻柔，避免过度刺激和气道黏膜损伤，吸痰管插入深度以超出气管插管末端1-2cm为宜，避免插入过深刺激隆突引起剧烈咳嗽和颅内压升高。吸痰时间不宜过长，一般不超过15秒。*频率：按需吸痰，避免频繁不必要的吸痰。5.呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防：VAP是人工气道和机械通气患者常见的严重并发症。预防措施包括：严格手卫生；抬高床头30°-45°（无禁忌证时），预防误吸；使用声门下吸引气管导管，定期清除声门下分泌物；采用密闭式吸痰系统；加强口腔护理；合理使用抗生素；尽早脱机拔管等。（五）机械通气策略神经外科重症患者的机械通气管理需兼顾脑保护和肺保护。1.通气目标：在维持适当氧合（PaO₂____mmHg或SpO₂94%-98%）和通气（PaCO₂维持在基础水平或轻度降低，避免过度通气或通气不足）的同时，应尽可能降低对颅内压的不利影响。2.通气模式选择：常用模式包括辅助控制通气（A/C）、同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）等。应根据患者自主呼吸能力、呼吸驱动力及氧合情况选择合适的通气模式，并逐步向自主呼吸过渡。3.潮气量设置：对于无急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，潮气量可设置为6-8ml/kg（理想体重）；对于合并ARDS的患者，应采用肺保护性通气策略，潮气量设置为4-6ml/kg（理想体重），并根据平台压调整，维持平台压<30cmH₂O。4.呼气末正压（PEEP）：适当的PEEP有助于改善氧合，防止肺泡塌陷。但过高的PEEP可能增加胸腔内压，减少静脉回流，降低脑灌注压（CPP）。应个体化设置PEEP，从小剂量开始，在改善氧合的同时密切监测颅内压和CPP的变化。5.过度通气的应用：对于急性脑疝或严重高颅压患者，可短期（一般不超过24-48小时）应用过度通气（PaCO₂25-30mmHg），以迅速降低颅内压。但长期过度通气可能导致脑缺血缺氧，应避免。（六）镇痛镇静与肌松1.目的：神经外科重症患者行机械通气时，合理的镇痛镇静可减轻患者痛苦和不适，降低应激反应，减少氧耗，改善人机同步性，降低颅内压。2.原则：提倡“镇痛优先，适度镇静”。在充分镇痛的基础上，根据患者病情和治疗需求调整镇静深度，避免过深镇静。3.药物选择：*镇痛药：常用阿片类药物如芬太尼、瑞芬太尼等。应注意其呼吸抑制和胃肠蠕动减慢等副作用。*镇静药：常用丙泊酚、右美托咪定等。丙泊酚起效快、作用时间短、苏醒迅速，便于神经系统功能评估，但需注意其对循环和呼吸的抑制作用，以及可能的丙泊酚输注综合征风险。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，对呼吸影响小，且可能具有一定的神经保护作用，但其降低血压和心率的副作用在低血容量或心功能不全患者中需谨慎。4.深度监测：推荐使用镇静深度评分系统（如RASS评分）监测镇静深度，目标通常维持在RASS-2至0分（轻度镇静至清醒）。对于需要控制颅内压或避免脑氧代谢增加的患者，可适当加深镇静。5.肌松药的应用：一般不推荐常规使用肌松药。仅在严重人机对抗、顽固性颅内高压、难治性低氧血症（如ARDS）等特殊情况下，短期小剂量应用，并严密监测神经肌肉阻滞程度。（七）营养支持与误吸预防神经外科重症患者常存在吞咽功能障碍和高代谢状态，早期营养支持至关重要，但同时也需警惕误吸风险。1.营养途径：对于存在误吸高风险或无法经口进食的患者，应尽早（24-48小时内）启动肠内营养支持。首选鼻胃管，但对于胃排空延迟、高误吸风险患者，可考虑经鼻肠管（如空肠管）喂养。2.误吸预防措施：抬高床头30°-45°（无禁忌证时）；监测胃残余量（根据患者情况调整监测频率，通常每4-6小时一次，目标胃残余量<200ml）；使用促胃肠动力药物；对于高风险患者，采用持续输注方式喂养可能较间歇喂养更有利于减少误吸。（八）并发症的防治气道管理过程中可能发生多种并发症，如气道损伤、出血、感染（肺炎、鼻窦炎）、气压伤、深静脉血栓、喉痉挛、气管食管瘘等。应高度警惕，采取积极的预防措施，早期识别并及时处理。四、拔管评估与策略拔管是气道管理的重要环节，需严格掌握拔管指征，规范拔管流程，预防拔管后并发症。（一）拔管评估拔管前应对患者进行全面评估，包括：1.神经系统功能：神志清楚或意识状态明显改善（GCS评分通常≥13分），能够遵嘱活动，吞咽、咳嗽反射恢复良好。2.呼吸功能：自主呼吸平稳，呼吸频率、潮气量、分钟通气量在正常范围，氧合良好（如FiO₂≤0.4，PEEP≤5-8cmH₂O时，PaO₂>60mmHg或SpO₂>93%），能够有效咳嗽排痰。3.气道通畅性：气道水肿消退，无明显气道狭窄或梗阻因素。4.血流动力学稳定：无严重心律失常、低血压等情况，不需要大剂量血管活性药物支持。5.其他：体温基本正常，感染得到有效控制，内环境稳定。可采用T-piece试验或低水平压力支持通气（PSV5-8cmH₂O）等方式进行自主呼吸试验（SBT），评估患者自主呼吸能力。SBT成功是拔管的重要参考指标。（二）拔管策略1.拔管前准备：确保吸痰设备、吸氧装置、再插管工具及急救药品处于备用状态。2.拔管操作：吸净气道及口腔分泌物，充分膨肺，放气囊后轻柔拔除气管插管。拔管后立即给予吸氧，鼓励患者咳嗽排痰。3.拔管后监测：拔管后