中医科病历模板入院记录

中医科病历模板入院记录一、一般情况姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]岁婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]民族：[具体民族]职业：[具体职业]籍贯：[省/市/县]现住址：[详细住址]入院日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]记录日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]发病节气：[当前节气]二、主诉[患者最主要的痛苦或不适，包括主要症状、部位、性质、持续时间及伴随症状，力求简明扼要，一般不超过20字。例如：咳嗽咳痰反复发作X月，加重伴喘息X天。]三、现病史患者缘于[时间，如X年X月前或X天前]，因[诱因，如劳累、受凉、饮食不当等]出现[主要症状]，具体表现为[详细描述症状的性质、部位、程度、发作时间、持续时间、缓解方式、加重因素等]。伴随有[其他伴随症状，如发热（体温最高达XX℃）、恶寒、头痛、身痛、口渴、口苦、胸闷、腹胀、纳差、二便情况（如大便干结/溏薄，日X行；小便黄赤/清长，次数等）、睡眠情况等]。发病后，患者曾于[时间]在[医院名称]就诊，行[检查项目，如血常规、胸片、心电图等]，诊断为“[西医诊断]”，予[治疗措施，如口服XX药物、输液等]，症状[缓解/未缓解/加重]。为求进一步系统诊治，今日来我院，门诊以“[门诊诊断]”收入我科。刻下症见：[详细描述当前所有不适症状，按中医问诊要点依次描述，如：神疲乏力，咳嗽，咳少量白粘痰，胸闷气短，活动后加重，纳差，眠可，二便调/或具体描述二便情况]。四、既往史平素体健/或平素体质[偏颇，如偏虚、偏湿热等]。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒史/或有吸烟史X年，每日X支，已戒X年；饮酒史X年，每日约X两（具体酒的种类）。无特殊不良嗜好。职业及工作条件[简述，有无粉尘、毒物接触史]。婚姻及生育情况：[如适龄结婚，育有X子/女，子女体健]。六、婚育史（女性患者需记录月经、带下史）月经史：初潮年龄X岁，周期X天，经期X天，经量[多/中/少]，色[暗红/鲜红/淡红]，质[稠/稀]，有无血块，有无痛经。末次月经：[XXXX年XX月XX日]。带下史：带下量[多/中/少]，色[白/黄/赤白相兼]，质[清稀/粘稠]，有无异味，有无阴痒。婚育史：[如：X岁结婚，配偶体健。育有X子，子女体健。]七、家族史父母[健在/已故，已故者注明死因及年龄]。兄弟姐妹X人，均[体健/或患何种疾病]。家族中有无类似疾病患者，有无遗传病史、传染病史。八、体格检查T：[体温]℃P：[脉搏]次/分R：[呼吸]次/分BP：[血压]mmHg一般情况：发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡/烦躁]，表情[自然/痛苦]，体位[自主/被动]，查体合作。皮肤黏膜：色泽[正常/潮红/苍白/黄染]，无皮疹、出血点、瘀斑，弹性可，无水肿。巩膜无黄染，结膜无充血，口唇[红润/紫绀]，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头面五官：头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀。耳鼻咽喉未见异常。颈项：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：视诊：呼吸动度对称。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：双肺呼吸音[清/粗]，[可闻及干湿性啰音，具体描述部位及性质，如双肺底可闻及少许湿性啰音/双肺满布哮鸣音等]。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。触诊：心尖搏动位置同上，无震颤。叩诊：心界不大。听诊：心率[具体次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。叩诊：鼓音，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，X次/分，未闻及血管杂音。二阴及肛门：[根据病情需要进行检查，如无特殊可写“未查”或“正常”]。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。九、四诊资料望诊：神色：神志清楚，精神[可/萎靡/烦躁/焦虑]，面色[红润/淡白/萎黄/晦暗/潮红]，形态[中等/偏胖/偏瘦]。形态：[体型描述]。动态：[自如/迟缓/受限]。皮肤：[色泽、润燥等]。毛发：[疏密、色泽]。五官：[有无异常]。舌象：舌质[淡红/红/绛/紫暗/淡白]，舌体[正常/胖大/瘦薄/有齿痕]，舌苔[薄白/白厚/黄腻/少苔/无苔]，津液[适中/偏多/偏少]。闻诊：声音：语声[洪亮/低微/嘶哑]，呼吸[平稳/气促/喘促]。气味：有无特殊气味（如口臭、汗臭、痰涕气味等）。问诊：寒热：[有无恶寒发热，恶寒与发热孰轻孰重，或但寒不热，或但热不寒；发热有无定时，是否伴寒战等]。汗：[有无自汗、盗汗、战汗，汗出部位，汗量多少，汗的性质等]。头身：[有无头痛、头晕、头胀，身痛、身重，关节有无疼痛、肿胀、麻木等]。二便：大便[每日X行，质软成形/干结/溏薄，颜色，有无粘液、脓血，有无里急后重]；小便[色清/黄，量多/少，有无尿频、尿急、尿痛，有无灼热感等]。饮食口味：纳食[可/纳差/亢进]，口[淡/苦/干/黏腻/酸/甜/咸]，有无口渴，饮水[多/少/喜热饮/喜冷饮]。胸腹：[有无胸闷、胸痛、心悸、胁胀、腹胀、腹痛、喜按/拒按等]。耳目：[有无耳鸣、耳聋、目眩、目赤、目涩等]。睡眠：[可/失眠/多梦/易醒，睡眠时间]。情绪：[平和/烦躁/抑郁/焦虑]。切诊：脉象：寸关尺三部，[浮/沉/迟/数/虚/实/滑/涩/弦/紧/细/弱/洪/濡等]，[有力/无力]，[流利度/节律等]。按诊：[根据病情需要进行，如腹部有无痞块、压痛，肌肤温度等]。十、辅助检查[列出入院前及入院后已完成的有意义的检查结果，如：血常规（XX医院，XXXX年XX月XX日）：WBCXX×10⁹/L，NXX%，HbXXg/L，PLTXX×10⁹/L。胸片（XX医院，XXXX年XX月XX日）：提示双肺纹理增多、紊乱。心电图：窦性心律，大致正常心电图。其他如生化、超声、CT等检查结果。]十一、初步诊断中医诊断：[病名]（如：咳嗽病、喘证、胃痛等）[证型]（如：风寒袭肺证、痰热壅肺证、肝胃不和证等）西医诊断：1.[主要诊断]2.[次要诊断或并发症]（按疾病的重要性依次排列）十二、诊断依据中医诊断依据：1.主诉及现病史支持[病名]诊断。2.四诊合参，患者表现为[主要症状、舌象、脉象等]，符合[证型]的证候特点。3.病因病机分析：[简要阐述病因、病位、病性、病机转化等，如：患者因外感风寒，肺失宣肃，水液失布，聚而为痰，故见咳嗽咳痰等症，舌淡红苔薄白，脉浮紧，为风寒袭肺之象。]西医诊断依据：1.病史特点：[简要概括与西医诊断相关的病史]。2.症状与体征：[支持西医诊断的主要症状和体征]。3.辅助检查：[支持西医诊断的阳性检查结果]。十三、鉴别诊断中医鉴别诊断：1.与[类似病证1]鉴别：[简述鉴别要点，如：本证当与肺痨鉴别，肺痨多有潮热盗汗、咯血、消瘦等症，结合结核菌素试验等检查可资鉴别。]2.与[类似病证2]鉴别：[简述鉴别要点]。西医鉴别诊断：1.与[类似疾病1]鉴别：[简述鉴别要点，如：与肺炎鉴别，肺炎患者多有高热、咳脓痰，胸片可见实变影，血常规白细胞及中性粒细胞显著升高等。]2.与[类似疾病2]鉴别：[简述鉴别要点]。十四、诊疗计划1.中医治则治法：[如：疏风散寒，宣肺止咳；或清热化痰，宣肺平喘等]。2.中药治疗：拟方[方剂名称]加减，药物组成：[列出药物名称及大致剂量，如：麻黄Xg，杏仁Xg，甘草Xg，……]，每日一剂，水煎服，早晚分服。3.针灸治疗：[如：取穴：肺俞、列缺、合谷等，毫针刺法，平补平泻，留针XX分钟，每日或隔日一次]。（根据病情选择是否应用）4.其他疗法：[如：穴位贴敷、拔罐、耳穴压豆、中药熏洗等，根据病情选择]。5.西医