2026年原发性骨质疏松症诊疗指南

2026年原发性骨质疏松症诊疗指南一、指南制定背景与方法学本指南由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会联合中国老年医学学会骨质疏松分会、中国医师协会骨科医师分会共同制定，纳入2021年1月至2025年12月发表的高质量临床研究、系统评价及Meta分析，严格遵循GRADE（推荐等级的评估、制定与评价）体系划分证据等级：A级证据：来自多项设计严谨的随机对照试验（RCT）及高质量Meta分析，结论一致，适用性广泛；B级证据：来自单项大样本RCT或设计良好的队列研究，结论一致性较高；C级证据：来自观察性研究、病例对照研究或专家共识，结论存在一定局限性；推荐强度：强推荐（1级）指获益明确大于风险，适合绝大多数人群；弱推荐（2级）指获益与风险接近，需根据个体情况决策。本指南适用人群为≥18岁原发性骨质疏松症（包括绝经后骨质疏松症、老年骨质疏松症、特发性骨质疏松症）患者，不涵盖继发性骨质疏松症及其他代谢性骨病的诊疗。二、流行病学与疾病负担2025年中国国家卫健委慢病监测数据显示：我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为22.7%，其中女性37.1%、男性8.0%；65岁以上人群整体患病率升至39.2%，女性达51.6%，男性为15.9%。全国现有原发性骨质疏松症患者约1.1亿，预计2030年将增至1.6亿。骨质疏松性骨折是该病最严重的并发症，2024年全国新发骨质疏松性骨折约290万例，其中椎体骨折142万例、髋部骨折89万例、桡骨远端骨折59万例；髋部骨折后1年死亡率达18.3%，致残率达48.7%，患者人均年直接医疗费用为9.7万元，每年骨质疏松性骨折相关医疗总支出超过2800亿元，已成为我国重大公共卫生问题。三、危险因素与风险评估3.1不可控危险因素年龄增长（≥50岁女性、≥65岁男性）、绝经（包括早绝经即<45岁绝经、卵巢早衰）、种族（亚裔人群患病风险是白种人的1.2倍）、脆性骨折家族史（一级亲属<50岁发生脆性骨折者患病风险升高2.3倍）。3.2可控危险因素生活方式：低钙摄入（每日钙摄入<400mg者患病风险升高1.8倍）、维生素D缺乏（血清25羟维生素D[25(OH)D]<20ng/ml者骨量丢失速率升高40%）、缺乏负重运动、吸烟（每日吸烟≥10支者骨密度年下降率升高0.8%）、过量饮酒（每日酒精摄入≥15g者髋部骨折风险升高28%）、过量饮用含咖啡因饮料（每日咖啡因摄入≥300mg者骨量丢失速率升高22%）；疾病与药物影响：性腺功能减退、甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病（3期及以上）、长期使用糖皮质激素（泼尼松≥7.5mg/d且使用超过3个月）、质子泵抑制剂、芳香化酶抑制剂、抗癫痫药物等。3.3风险评估工具骨质疏松风险初筛工具（OSTA）：适用于40岁以上人群快速筛查，计算方法为[体重(kg)-年龄(岁)]×0.2，结果>-1为低风险、-1~-4为中风险、<-4为高风险，灵敏度82%，特异度67%（B级证据，2级推荐）；骨折风险预测工具（FRAX®2025中国版）：纳入年龄、性别、体重、身高、既往脆性骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、饮酒、糖皮质激素使用、类风湿关节炎、继发性骨质疏松、femoralneck骨密度等12项参数，计算10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%即为高风险，适合未发生过骨折但骨量减少的人群评估，预测准确率较2019版提升11%（A级证据，1级推荐）；椎体骨折风险预测模型（VF-PM）：纳入年龄、既往椎体骨折史、腰椎骨密度T值、骨转换指标Ⅰ型前胶原N端前肽（P1NP）水平4项参数，预测2年椎体骨折风险的AUC值达0.84，适合绝经后女性的椎体骨折分层管理（B级证据，2级推荐）。四、诊断标准本指南继续沿用双能X线吸收法（DXA）骨密度测定作为诊断金标准，同时结合脆性骨折史、骨转换指标及影像学检查综合判断：4.1基于DXA骨密度的诊断DXA测量腰椎1-4、股骨颈、全髋、桡骨远端1/3部位的骨密度，T值计算参照同种族、同性别健康青年人峰值骨密度：T值≥-1.0：骨量正常；-2.5<T值<-1.0：骨量减少；T值≤-2.5：骨质疏松；T值≤-2.5且合并1处及以上脆性骨折：严重骨质疏松（A级证据，1级推荐）。*注：对于腰椎存在退行性变、金属植入物的患者，优先选择股骨颈+全髋骨密度作为诊断依据，必要时补充桡骨远端1/3测量。*4.2基于脆性骨折的诊断只要患者发生过脆性骨折（即轻微创伤或日常活动中发生的骨折，包括椎体、髋部、肱骨近端、骨盆、桡骨远端等部位），无论骨密度T值是否达到≤-2.5，均可直接诊断为骨质疏松症（A级证据，1级推荐）。4.3椎体骨折的筛查与诊断65岁以上女性、70岁以上男性常规行胸腰椎侧位X线检查，对于身高较峰值下降≥3cm、出现驼背、腰背痛持续1个月以上的人群需立即筛查。椎体骨折采用Genant半定量法分级：Ⅰ级（轻度）：椎体高度减少20%~25%；Ⅱ级（中度）：椎体高度减少25%~40%；Ⅲ级（重度）：椎体高度减少≥40%（A级证据，1级推荐）。4.4骨转换指标的应用推荐所有患者基线检测血清Ⅰ型胶原C端肽交联（β-CTX）和P1NP，两者为国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的核心骨转换标志物：绝经后女性β-CTX>0.55ng/ml、P1NP>75ng/ml提示骨转换率升高，骨量丢失速率是正常者的2~3倍，骨折风险升高42%；治疗过程中检测骨转换指标可评估药物应答：使用抗骨吸收药物者β-CTX较基线下降≥30%、使用促骨形成药物者P1NP较基线升高≥40%提示治疗有效（A级证据，1级推荐）。五、防治策略原发性骨质疏松症的防治目标是缓解骨痛症状、维持或增加骨密度、降低骨折风险、改善生活质量，防治措施包括基础干预、药物治疗、康复管理及骨折后综合管理。5.1基础干预基础干预贯穿全病程，是所有防治措施的前提：1.营养干预：钙摄入：成人每日推荐800mg元素钙，50岁以上人群、绝经后女性推荐1000~1200mg。优先通过膳食补充，牛奶及奶制品含钙量为100~120mg/100ml，深绿色蔬菜、豆制品、坚果为次要来源；膳食摄入不足者补充钙剂，推荐选择碳酸钙（元素钙含量40%）或枸橼酸钙（元素钙含量21%，适合胃酸缺乏、有肾结石风险人群），钙剂分次服用吸收率较单次服用提升30%（A级证据，1级推荐）。维生素D摄入：成人每日推荐400IU，65岁以上老年人、维生素D缺乏者推荐800~1200IU。血清25(OH)D水平应维持在≥20ng/ml，对于维生素D严重缺乏（<10ng/ml）者，可予负荷剂量10万~20万IU口服，之后改为维持剂量，不建议常规使用活性维生素D作为普通人群的补充剂（A级证据，1级推荐）。蛋白质摄入：每日推荐0.8~1.0g/kg体重，骨质疏松患者可提升至1.0~1.2g/kg，其中优质蛋白质占比≥50%，每日摄入250~500ml牛奶可满足1/3的蛋白质需求，蛋白质摄入不足者肌肉量减少速率升高62%，跌倒风险升高34%（B级证据，1级推荐）。2.生活方式调整：每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、太极拳等），每周2~3次抗阻运动（哑铃、弹力带、深蹲等），每次20~30分钟，规律运动可使骨密度年提升0.5%~1.0%，跌倒风险降低27%（A级证据，1级推荐）；戒烟限酒，避免过量摄入咖啡因（每日不超过200mg，相当于2杯速溶咖啡），避免饮用碳酸饮料；采取防跌倒措施：改善居家环境（安装扶手、防滑垫）、定期检查视力、避免使用可能导致体位性低血压的药物，65岁以上老年人每年至少进行1次跌倒风险评估。5.2药物治疗药物治疗的适应证包括：①确诊骨质疏松症（T值≤-2.5）；②骨量减少（-2.5<T值<-1.0）且FRAX预测10年髋部骨折概率≥3%或主要骨质疏松性骨折概率≥20%；③已发生脆性骨折的患者。药物按作用机制分为抗骨吸收药物、促骨形成药物、双重作用药物三类，推荐根据患者骨折风险分层选择治疗方案：5.2.1高骨折风险患者的初始治疗（符合上述任意一项适应证）双膦酸盐：为一线首选药物，可使腰椎骨密度3年提升6%~8%，髋部骨密度提升3%~5%，椎体骨折风险降低50%~70%，髋部骨折风险降低40%~50%（A级证据，1级推荐）：阿仑膦酸钠：70mg/周，口服，需空腹服用，饮200ml白水，服药后30分钟内避免平卧、进食其他药物或食物，肾功能不全（肌酐清除率<35ml/min）者禁用；唑来膦酸：5mg/年，静脉滴注，滴注时间≥15分钟，首次用药后约1/3患者出现一过性发热、肌肉酸痛等流感样症状，多在3天内缓解，用药前需评估肾功能，肌酐清除率<35ml/min者禁用。双膦酸盐的疗程：口服双膦酸盐治疗5年、静脉双膦酸盐治疗3年后需进行疗效评估，若骨折风险仍高（如仍有新发骨折、骨密度T值仍≤-2.5）可继续使用3~5年；若骨折风险降至低危，可进入药物假期，每1~2年复查骨密度及骨转换指标，若骨密度下降超过5%或骨转换指标回升至治疗前水平，需重启治疗（A级证据，1级推荐）。地舒单抗：60mg/次，每6个月皮下注射1次，适合双膦酸盐不耐受、肾功能不全的患者，可使腰椎骨密度3年提升9.2%，髋部提升4.8%，椎体骨折风险降低68%，髋部骨折风险降低40%（A级证据，1级推荐）。注意地舒单抗无药物假期，停药后骨量会快速丢失，需在停药后及时序贯使用双膦酸盐或其他抗骨吸收药物，避免骨折风险反弹。5.2.2极高骨折风险患者的初始治疗（满足以下任意一项：过去12个月内发生骨质疏松性骨折、多发性椎体骨折、骨密度T值≤-3.0、FRAX预测10年主要骨质疏松性骨折概率≥30%）特立帕肽：重组人甲状旁腺激素类似物，20μg/天皮下注射，疗程最长2年，可使腰椎骨密度2年提升10%~15%，椎体骨折风险降低65%~70%，非椎体骨折风险降低53%，是目前提升骨密度效果最显著的促骨形成药物，适合严重骨质疏松、多次骨折的患者（A级证据，1级推荐）。疗程结束后需序贯使用抗骨吸收药物维持骨量，避免停药后骨量丢失。罗莫佐单抗：硬骨抑素单克隆抗体，210mg/次，每月皮下注射1次，疗程最长12个月，可使腰椎骨密度1年提升12.7%，髋部提升5.6%，椎体骨折风险降低73%，髋部骨折风险降低38%，适合合并髋部骨折高风险的老年患者（A级证据，1级推荐）。用药前需评估心血管风险，既往12个月内发生心肌梗死、脑卒中的患者禁用，疗程结束后同样需序贯抗骨吸收药物。5.2.3特殊人群药物选择绝经后早期（<60岁）有围绝经期症状、无雌激素禁忌证的女性，可选择绝经激素治疗（雌孕激素联合或单纯雌激素），不仅能缓解潮热盗汗等症状，还可使腰椎骨密度提升3%~5%，椎体骨折风险降低34%，需定期评估乳腺、子宫内膜及血栓风险（A级证据，1级推荐）；不适合使用雌激素的绝经后女性，可选择选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬，60mg/天口服，可降低椎体骨折风险55%，不增加子宫内膜癌风险，还可降低乳腺癌发生风险，但会轻度升高血栓风险（A级证据，1级推荐）。5.2.4药物不良反应监测双膦酸盐罕见不良反应包括下颌骨坏死（发生率<1/10000人年，多发生于长期使用、合并口腔疾病、拔牙术后的患者）、非典型股骨骨折（发生率<1/100000人年，表现为大腿前侧或腹股沟区疼痛，X线可见股骨外侧皮质不完全骨折），用药前需进行口腔检查，用药期间避免侵入性口腔操作，出现大腿疼痛及时排查。5.3康复管理康复干预应与药物治疗同步开展，包括：运动康复：根据患者身体状况制定个体化方案，骨质疏松症患者避免进行仰卧起坐、弯腰提重物等增加脊柱负荷的运动，椎体骨折患者急性期需卧床休息1~2周，之后进行腰背肌功能锻炼（五点支撑、小燕飞等），每次10~15分钟，每天2~3次，可增强脊柱稳定性，缓解腰背痛（B级证据，1级推荐）；物理因子治疗：脉冲电磁场、低强度脉冲超声可促进骨形成，每周治疗5次，每次20分钟，3个月为1疗程，可使骨密度提升1.5%~2.0%，缓解骨痛症状的有效率达78%（B级证据，2级推荐）；作业治疗：指导患者改善日常活动姿势，如避免弯腰捡物、久坐久站，使用助行器降低跌倒风险，改善生活自理能力。5.4骨质疏松性骨折的综合管理骨质疏松性骨折患者需实施“骨折联络服务（FLS）”模式，由骨科、内分泌科、康复科、护士组成多学科团队，在骨折后1~2周内启动骨质疏松评估与治疗，避免二次骨折：髋部骨折患者若无禁忌证，应在48小时内进行手术治疗，术后24小时内开始抗凝、康复训练，术后1周内启动抗骨质疏松药物治疗，可降低1年死亡率22%，降低二次骨折风险35%（A级证据，1级推荐）；椎体压缩性骨折患者疼痛明显、保守治疗无效的，可选择经皮椎体成形术（PVP）或后凸成形术（PKP），术后需长期规范抗骨质疏松治疗，避免邻近椎体新发骨折；所有骨质疏松性骨折患者术后需每6个月复查骨密度、骨转换指标，每年复查胸腰椎X线，评估治疗应答。六、随访管理所有骨质疏松症患者需建立长期随访档案：初始治疗患者每3个月随访1次，评估症状改善、药物不良反应、钙和维生素D补充依从性，检测骨转换指标；每12~24个月复查