乳腺癌诊疗指南（2025版）

乳腺癌诊疗指南（2025版）一、筛查与高危人群界定1.1高危人群判定标准符合以下任意1项特征的人群，定义为乳腺癌高危人群：存在BRCA1/2、PALB2、ATM等高外显率乳腺癌易感基因致病性突变，一级亲属（父母、子女、同父母兄弟姐妹）中有上述基因突变携带者；一级亲属中有≥2例乳腺癌患者，或1例发病年龄≤45岁的乳腺癌患者，或1例双侧乳腺癌患者；既往有乳腺导管/小叶不典型增生、小叶原位癌病史；30岁前接受过胸部放射治疗（如霍奇金淋巴瘤放疗）；经乳腺癌风险评估模型（如IBIS、Gail模型）计算，未来10年乳腺癌发病风险≥5%。1.2分层筛查策略普通风险人群：40-69岁女性每2年进行1次乳腺X线检查，致密型乳腺（BI-RADS密度分类为c类或d类）推荐联合乳腺超声检查；70岁及以上女性每2年1次乳腺X线检查，身体状况良好、预期寿命≥10年者可维持筛查频率。高危人群：40岁前启动筛查，每年1次乳腺超声+乳腺X线检查，每1-2年增加1次乳腺增强MRI检查；存在BRCA1/2突变者可将MRI筛查提前至30岁。筛查异常者进入多学科评估流程，根据BI-RADS分类采取短期随访（3-6个月）、穿刺活检或手术切除明确诊断。二、诊断与分期2.1临床表现与体格检查首发症状以乳房无痛性肿块最常见，占就诊患者的75%-80%，好发于外上象限，肿块质地偏硬、边界不清、活动度差，进展期可出现皮肤酒窝征、橘皮样改变、卫星结节、乳头溢液（血性溢液占病理性溢液的50%-70%）、乳头回缩、腋窝淋巴结肿大等表现。隐匿性乳腺癌可仅表现为腋窝/锁骨上淋巴结肿大，乳房无明显肿块。体格检查需涵盖双侧乳房、腋窝、锁骨上区，采用视诊观察乳房外形、皮肤、乳头形态，触诊按象限顺序检查乳房肿块特征，同时评估区域淋巴结大小、质地、活动度及融合情况。2.2影像学诊断乳腺X线检查：对微钙化的检出敏感度达95%，是早期筛查乳腺癌的核心手段，典型恶性征象包括不规则肿块、毛刺征、簇状/线性分布微钙化、结构扭曲、局灶性不对称致密。乳腺超声检查：对致密型乳腺肿块的检出敏感度优于X线，可评估肿块的形态、边界、回声、血流信号及腋窝淋巴结状态，无辐射，适合年轻女性、妊娠哺乳期女性筛查及病灶随访。乳腺增强MRI：诊断乳腺癌的敏感度达94%-99%，特异度达83%-95%，可准确评估病灶范围、多中心/多灶性病灶、胸壁受累情况，是术前分期、新辅助治疗疗效评估、保乳术前评估的重要依据。PET-CT：不推荐用于常规早期乳腺癌分期，仅用于局部晚期、怀疑有远处转移的患者评估全身转移情况，以及监测复发转移患者的治疗反应。2.3病理诊断所有可疑乳腺病灶需经空芯针穿刺活检、真空辅助活检或手术切除活检明确病理性质，病理报告需包含以下核心内容：组织学类型：参照WHO乳腺肿瘤分类（2021版），分为非浸润性癌（导管原位癌、小叶原位癌）、浸润性癌（浸润性导管癌非特殊型、浸润性小叶癌、特殊类型癌如小管癌、黏液癌、髓样癌等）。组织学分级：采用Elston-Ellis改良分级法，根据腺管形成比例、核多形性、核分裂象计数分为1级（高分化）、2级（中分化）、3级（低分化），分级越高提示肿瘤恶性程度越高。生物标志物检测：常规检测雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）、Ki-67增殖指数。ER/PR阳性定义为≥1%的肿瘤细胞核染色阳性，阳性者需标注阳性细胞比例及染色强度；HER2检测采用免疫组化（IHC）结合原位杂交（ISH），IHC3+判定为HER2阳性，IHC2+需行ISH检测明确基因扩增状态；Ki-67需标注热点区阳性细胞比例，以15%、30%为分界值辅助分型。必要时检测PD-L1表达、BRCA1/2基因突变、HRD（同源重组缺陷）评分、PIK3CA突变等，为后续靶向、免疫治疗提供依据。2.4分期标准采用AJCC癌症分期手册第8版，结合解剖学分期（肿瘤大小T、区域淋巴结状态N、远处转移情况M）及预后生物学标志物（ER、PR、HER2、组织学分级）进行预后分期，以更精准指导治疗决策：0期：TisN0M0，即原位癌，无淋巴结及远处转移。I期：肿瘤最大径≤2cm，无区域淋巴结转移（T1N0M0），或仅存在微转移淋巴结（T0/1N1miM0）。II期：肿瘤最大径2-5cm伴或不伴1-3枚腋窝淋巴结转移，或肿瘤>5cm无淋巴结转移。III期：任何大小肿瘤伴4枚及以上腋窝淋巴结转移，或肿瘤侵犯胸壁/皮肤，或存在锁骨上/内乳淋巴结转移，无远处转移。IV期：存在远处器官转移（肺、骨、肝、脑、远处淋巴结等）。三、非浸润性乳腺癌的治疗3.1导管原位癌（DCIS）手术治疗：保乳手术是首选方案，适用于病灶局限、切缘阴性、无放疗禁忌证的患者，要求术后切缘距离肿瘤≥2mm，切缘<2mm者需再次扩大切除或行全乳切除术。全乳切除术适用于多中心病灶、弥漫性微钙化、保乳术后切缘阳性无法再次扩大切除、有保乳禁忌证的患者，符合指征者可行同期乳房重建。不推荐常规行腋窝淋巴结清扫，对计划行全乳切除、或DCIS病灶较大、合并高危因素者可考虑行前哨淋巴结活检，避免后续升级为浸润性癌时二次腋窝手术。术后辅助放疗：保乳术后常规行全乳放疗，可降低10年局部复发率50%，降低15年乳腺癌特异性死亡率1.2%。低危DCIS（低/中分级、病灶<2cm、切缘≥3mm、ER阳性）可考虑单纯保乳手术+内分泌治疗，豁免放疗。全乳切除术后无需放疗。内分泌治疗：ER阳性的DCIS患者，保乳或全乳术后均推荐口服内分泌治疗5年，可降低同侧复发风险30%-40%，降低对侧乳腺癌发生风险50%。绝经前患者选用他莫昔芬，绝经后患者优先选用芳香化酶抑制剂（AI）如阿那曲唑、来曲唑，无法耐受AI者可选用他莫昔芬。3.2小叶原位癌（LCIS）小叶原位癌属于癌前病变或乳腺癌高危因素，无需激进治疗，可选择密切随访（每6个月1次超声，每年1次X线/MRI检查），或口服内分泌药物降低未来乳腺癌发病风险；对部分存在高危因素、焦虑情绪明显的患者，可行预防性双侧乳房切除+乳房重建。四、早期浸润性乳腺癌的治疗4.1手术治疗乳房手术方式选择：保乳手术+术后放疗的长期生存与全乳切除术相当，适用于肿瘤大小与乳房体积比例适宜、能够获得阴性切缘、无放疗禁忌证的患者，切缘要求为“无浸润性癌及DCIS累及”。全乳切除术适用于肿瘤较大、多中心病灶、保乳术后切缘阳性无法再次切除、有放疗禁忌证的患者，可根据患者意愿、肿瘤分期、乳房外形条件选择即刻或延期乳房重建，重建方式包括假体重建、自体组织重建（背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣等）、假体联合自体组织重建。腋窝淋巴结处理：前哨淋巴结活检（SLNB）是临床腋窝淋巴结阴性患者的标准处理方式，前哨淋巴结阴性者无需行腋窝淋巴结清扫，可避免上肢水肿、感觉异常、活动受限等并发症。前哨淋巴结微转移（转移灶≤2mm）且计划行保乳+全乳放疗的患者，可豁免腋窝淋巴结清扫；前哨淋巴结宏转移（转移灶>2mm）、或转移淋巴结≥2枚者，需行腋窝淋巴结清扫，部分符合ACOSOGZ0011试验入组标准（T1-2期、1-2枚前哨淋巴结宏转移、行保乳+全乳放疗、计划行辅助全身治疗）的患者可考虑豁免清扫。4.2术后辅助放疗适应证：保乳术后患者常规推荐全乳放疗，部分低危患者（≥65岁、T1N0、ER阳性、切缘阴性）可考虑豁免放疗，仅行内分泌治疗。全乳切除术后放疗指征包括：原发肿瘤>5cm、肿瘤侵犯皮肤/胸壁、腋窝淋巴结阳性≥4枚；腋窝淋巴结1-3枚阳性者，结合组织学分级3级、脉管癌栓阳性、ER阴性、HER2阳性、年龄<40岁等高危因素，综合评估后可行胸壁+锁骨上区放疗。放疗方案：常规分割放疗为全乳/胸壁剂量50Gy/25次，瘤床加量10-16Gy/5-8次，总疗程5-6周；部分低危保乳患者可采用大分割放疗（40.05Gy/15次或42.5Gy/16次），疗程缩短至3周左右，疗效与常规分割相当。腋窝淋巴结清扫术后证实腋窝转移≥2枚者，需照射锁骨上区，内乳区照射根据内乳淋巴结转移风险个体化选择。4.3术后辅助全身治疗根据分子分型、复发风险分层选择治疗方案：4.3.1Luminal型（ER/PR阳性，HER2阴性）低危患者：T1N0、组织学1级、Ki-67<15%、无脉管癌栓，仅需行内分泌治疗，无需化疗。中危患者：可先行21基因检测（复发风险评分RS），RS<26分者豁免化疗，仅行内分泌治疗；RS≥26分、或存在淋巴结1-3枚转移伴高危因素者，需行辅助化疗+内分泌治疗。高危患者：腋窝淋巴结阳性≥4枚、或淋巴结1-3枚转移伴RS≥31分、组织学3级、Ki-67>30%，常规行辅助化疗后序贯内分泌治疗。内分泌治疗方案：绝经前患者：低危者口服他莫昔芬5年；中高危者行卵巢功能抑制（OFS，药物去势或手术去势）联合他莫昔芬或AI，治疗5年，完成5年治疗后仍未绝经者可继续他莫昔芬治疗至10年，已绝经者可换用AI治疗至10年。绝经后患者：优先选择AI治疗5年，中高危患者可延长AI治疗至10年；无法耐受AI者选用他莫昔芬。存在淋巴结阳性、组织学3级、脉管癌栓等高危因素的患者，完成5年内分泌治疗后，可联合CDK4/6抑制剂（如阿贝西利）辅助治疗2年，可降低30%的远处复发风险。4.3.2HER2阳性型（HER2阳性，无论ER/PR状态）复发风险评估：T1a及以上、或任何淋巴结阳性的患者，均推荐辅助抗HER2靶向治疗联合化疗。低危患者（T1a-bN0）：可采用4周期TCb（多西他赛+卡铂）方案化疗，联合曲妥珠单抗治疗1年，或采用紫杉醇+曲妥珠单抗（TH）方案12周，豁免蒽环类药物，降低心脏毒性。中高危患者（T≥2cm、或淋巴结阳性）：采用蒽环联合环磷酰胺（AC）4周期，序贯紫杉类联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（THP）4周期方案，术后曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶治疗满1年；新辅助治疗后达到病理完全缓解（pCR）的患者，术后继续双靶治疗至1年；未达pCR的患者，术后换用T-DM1辅助治疗1年，可降低50%的复发风险。4.3.3三阴性型（ER/PR/HER2均阴性）所有T1b及以上、或淋巴结阳性的患者均推荐辅助化疗。标准方案：AC序贯紫杉类（紫杉醇每周方案或多西他赛3周方案）共8周期，或剂量密集型AC序贯紫杉醇方案，可提高10%的5年无病生存率。新辅助治疗后达pCR的患者，术后无需额外治疗；未达pCR的患者，术后口服卡培他滨辅助治疗6-8周期，可降低30%的复发风险。存在BRCA1/2基因突变的患者，完成常规化疗后可口服PARP抑制剂（如奥拉帕利）辅助治疗1年，可降低42%的远处转移风险。PD-L1表达阳性（CPS≥10）的高危患者，可在化疗基础上联合PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）新辅助及辅助治疗，总疗程1年。五、局部晚期乳腺癌的新辅助治疗新辅助治疗适用于肿块>5cm、腋窝淋巴结阳性、HER2阳性、三阴性、有保乳意愿但肿瘤体积较大难以直接保乳的患者，术前治疗可缩小肿瘤体积、提高保乳率、评估药物敏感性、指导术后治疗方案选择。Luminal型：ER高表达、无淋巴结转移或仅1-2枚淋巴结转移的患者，可优先选择新辅助内分泌治疗，绝经前患者采用OFS联合AI，绝经后患者采用AI，治疗4-6个月后评估手术时机，无需常规化疗。HER2阳性型：采用TCbHP（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）方案6周期，pCR率可达60%-70%，是首选方案。三阴性型：采用白蛋白结合型紫杉醇+卡铂+PD-1抑制剂（PD-L1阳性患者）方案4-6周期，pCR率可达50%-60%；存在BRCA突变的患者可联合PARP抑制剂新辅助治疗。新辅助治疗每2周期评估疗效，采用RECIST1.1标准评估，疗效评估为进展的患者及时更换治疗方案或提前手术。六、晚期转移性乳腺癌的治疗治疗目标为控制疾病进展、缓解症状、改善生活质量、延长生存期，根据分子分型选择个体化治疗方案：6.1LuminalHER2阴性型一线治疗：优先选择内分泌治疗联合靶向治疗，无内脏危象的患者，CDK4/6抑制剂（阿贝西利、哌柏西利、达尔西利）联合AI或氟维司群是首选方案，中位无进展生存期（PFS）可达24-28个月，优于单纯内分泌治疗。内分泌耐药患者：存在PIK3CA突变者，采用AI联合PI3K抑制剂（阿培利司）；存在ESR1突变者，采用氟维司群联合SERD类药物（如艾拉司群）或CDK4/6抑制剂。存在BRCA1/2突变、且既往未接受过PARP抑制剂治疗的患者，可优先选择PARP抑制剂单药治疗，中位PFS优于化疗。合并内脏危象、内分泌治疗耐药进展的患者，采用联合化疗，可选方案包括多西他赛+卡培他滨、吉西他滨+紫杉醇等，控制症状后换用内分泌维持治疗。免疫治疗：PD-L1CPS≥10的患者，可采用化疗联合PD-1抑制剂治疗，中位总生存期（OS）可延长6-8个月。6.2HER2阳性型一线治疗：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛（THP）是标准方案，中位OS可达57个月，无法耐受化疗的患者可采用双靶联合内分泌治疗（ER阳性者）。二线治疗：优先选择T-DXd（德曲妥珠单抗），中位PFS可达28.8个月，显著优于传统二线方案T-DM1；也可选择吡咯替尼联合卡培他滨、RC48-ADC等方案。三线及以上治疗：根据既往用药情况，选择图卡替尼联合曲妥珠单抗+卡培他滨（尤其合并脑转移患者）、Trastuzumabduocarmazine、MARGENZA等新型抗HER2药物，或参加临床试验。脑转移患者：T-DXd、图卡替尼联合方案对脑转移病灶的控制率可达70%以上，无症状脑转移优先选择全身靶向治疗，有症状者联合局部放疗（立体定向放疗或全脑放疗）。6.3三阴性型一线治疗：PD-L1CPS≥10的患者，采用白蛋白结合型紫杉醇+PD-1抑制剂，中位OS可达23个月，优于单纯化疗；PD-L1阴性患者采用联合化疗，可选方案包括吉西他滨+顺铂、多西他赛+卡铂、卡培他滨+长春瑞滨等。存在BRCA1/2突变的患者，一线优先选择PARP抑制剂单药治疗，中位PFS优于化疗。二线及以上治疗：可选择ADC类药物（如戈沙妥珠单抗），中位PFS可达5.6个月，优于传统化疗；也可选择抗血管生成药物（如安罗替尼）联合化疗，或参加新型免疫治疗、靶向治疗临床试验。骨转移患者：常规使用双膦酸盐（唑来膦酸）或地舒单抗抑制骨破坏，每3-4周1次，用药期间