上腔静脉综合征诊疗指南（2024版）

上腔静脉综合征诊疗指南（2024版）一、定义与流行病学上腔静脉综合征（SuperiorVenaCavaSyndrome,SVCS）是上腔静脉（SuperiorVenaCava,SVC）管腔因外来压迫、腔内侵犯或血栓形成导致部分/完全阻塞，使SVC回流至右心房的血流受阻，进而引发头颈部、上肢静脉压升高，出现一系列临床症状的综合征。根据阻塞部位可分为：①近端SVCS：阻塞位于奇静脉入口以上，临床症状较轻；②奇静脉水平阻塞：奇静脉回流受阻，症状中等；③远端SVCS：阻塞位于奇静脉入口以下，整个上腔静脉系统回流障碍，临床症状最重。根据起病速度可分为急性SVCS（起病<1周）和慢性SVCS（起病>1周），慢性SVCS多已建立侧支循环，症状相对缓和。流行病学数据显示，恶性肿瘤是SVCS最主要的病因，占所有病例的85%~90%，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占恶性SVCS的50%~60%，小细胞肺癌（SCLC）占20%~25%，淋巴瘤占10%~15%，转移性肿瘤（如乳腺癌、生殖细胞肿瘤、胃肠道肿瘤转移）占5%~10%。良性SVCS占比10%~15%，近年来随着中心静脉置管（CVC）、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、心脏起搏器植入、血液透析通路建立等介入操作的普及，医源性良性SVCS占比逐年上升，已从10年前的30%升至当前的60%~70%，其中导管相关血栓形成导致的SVCS占良性病因的70%以上。其他良性病因包括纵隔纤维化、胸骨后甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎瘤、结节病、结核性淋巴结炎等。SVCS整体发病率：国外数据显示恶性肿瘤患者中SVCS发生率约为1.5%~5%，其中肺癌患者中发生率约3%~10%，小细胞肺癌初诊时合并SVCS的比例可达10%~15%。国内基于1289例SVCS大样本回顾性研究显示，病因构成依次为肺癌（67.2%）、纵隔恶性肿瘤（10.1%）、导管相关性血栓（8.3%）、淋巴瘤（7.4%）、纵隔良性肿物（4.5%）、其他（2.5%），与国外数据基本一致。二、临床表现与分级（一）临床表现SVCS的临床症状与阻塞程度、起病速度、侧支循环建立情况密切相关：1.局部症状：①头颈部水肿：是最常见的首发症状，见于90%以上的病例，表现为晨起时肿胀明显，活动后可轻度缓解，随阻塞加重可进展为面部、颈部持续性肿胀，部分患者出现口唇发绀；②上肢水肿：约70%患者出现单侧或双侧上肢水肿，右侧更为常见，与右侧头臂静脉解剖位置更易受肿物压迫有关；③胸壁静脉曲张：是特征性体征，见于60%~80%的病例，扩张静脉血流方向向下，可与门静脉高压导致的腹壁静脉曲张（血流方向朝向脐周）鉴别；④头颈部静脉充盈：约55%患者可见颈静脉怒张，平卧位时加重，坐位或半坐位仍不能缓解。2.压迫症状：①呼吸道症状：肿瘤直接压迫气管、支气管或纵隔水肿导致，约30%~70%患者出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，严重者出现端坐呼吸、发绀，少数因喉头水肿出现急性窒息；②神经系统症状：颅内静脉压升高导致脑水肿，约10%~20%患者出现头痛、头晕、视物模糊、嗜睡、意识改变，严重者发生脑疝；③吞咽困难：肿大淋巴结压迫食管导致，见于约15%的患者。3.并发症：长期静脉压升高可导致静脉血栓形成，血栓脱落可引发肺栓塞，发生率约5%~10%，是SVCS患者死亡的重要原因之一；严重喉头水肿、严重脑水肿可导致急性呼吸循环衰竭，病死率可达20%~30%。（二）临床分级目前推荐采用国际通用的SVCS严重程度分级（WHO标准，2021修订版）：0级：无明显临床症状；1级：轻度头颈部水肿，伴或不伴轻度胸壁静脉曲张，无明显不适，不影响日常活动；2级：中度头颈部/上肢水肿，伴明显胸壁静脉曲张，轻度头痛、头晕，日常生活轻度受限；3级：重度水肿，出现严重头痛、呼吸困难、视物模糊、意识改变，日常活动明显受限；4级：发生急性喉头水肿、严重脑水肿、脑疝或呼吸循环衰竭，危及生命。三、辅助检查（一）影像学检查1.增强CT（CE-CT）：是目前SVCS首选诊断方法，诊断准确率可达95%以上。可清晰显示SVC阻塞部位、程度、范围，明确纵隔肿物位置、大小、与周围血管脏器的关系，同时可发现侧支循环建立情况、是否合并腔内血栓，还可评估纵隔淋巴结肿大情况。对于怀疑恶性病因者，CT还可协助进行临床分期，引导穿刺活检。推荐扫描范围从颅底至上腹部，扫描层厚≤5mm，动脉期、静脉期双期增强扫描。影像学诊断标准：SVC管腔狭窄≥50%，或存在明确充盈缺损，结合静脉侧支循环开放即可确诊。2.彩色多普勒超声：适用于初始筛查、浅表静脉评估及术后随访，对锁骨下静脉、颈内静脉血栓诊断准确率可达90%以上，可测量静脉血流速度，评估阻塞程度。优点为无创、无辐射、可床旁操作，适用于危重患者、肾功能不全无法耐受增强造影剂患者。局限性为受胸骨、肺组织遮挡，无法直接显示SVC全程，对纵隔内病变评估价值有限，诊断准确率受操作者经验影响较大。3.磁共振静脉成像（MRV）：诊断准确率与增强CT相当，无电离辐射，不需要碘造影剂，适用于碘过敏、肾功能不全、妊娠患者。可清晰显示SVC解剖结构、血栓范围、纵隔病变，对软组织病变的分辨率优于CT。缺点为检查时间长、费用高，体内有金属置入物（如心脏起搏器、钢板）为相对禁忌，对合并呼吸困难无法耐受长时间屏气的患者检查成功率低。4.数字减影血管造影（DSA）：曾是SVCS诊断的金标准，属于有创检查，可直接测量阻塞段远近端的静脉压力差，同时可同期进行介入治疗，目前主要用于准备行血管内介入治疗的患者，不作为单纯诊断手段推荐。5.胸部X线片：仅用于初始筛查，约60%~75%的SVCS患者可见上纵隔增宽、纵隔肿块影，约15%可见胸腔积液，但无法明确诊断，敏感度仅为50%左右，正常胸片不能排除SVCS。（二）病理检查对于怀疑恶性病因的SVCS，明确病理诊断是后续治疗的基础，推荐在开始抗肿瘤治疗前尽可能获得病理组织标本：1.经皮穿刺活检：对于纵隔原发肿物、肺内肿物、浅表淋巴结肿大，超声或CT引导下经皮穿刺活检的诊断准确率可达85%~95%，创伤小，安全性高，为首选取材方式。2.支气管镜/纵隔镜活检：对于中央型肺癌、纵隔淋巴结肿大，支气管镜下活检或经支气管针吸活检（TBNA）可获得标本，诊断准确率约70%~85%；纵隔镜活检诊断准确率可达90%以上，但属于有创手术，多用于穿刺活检失败的病例。3.胸腔镜活检：对于合并胸腔积液、纵隔病变，可通过胸腔镜直接观察病变并取材，诊断准确率高，同时可处理胸腔积液。对于合并严重呼吸困难、3级以上SVCS需要尽快缓解压迫的患者，可先给予经验性缓解症状治疗，待病情稳定后再尽快完成活检明确病理；若为小细胞肺癌、淋巴瘤对放化疗高度敏感的肿瘤，可在获得细胞学诊断后开始治疗，不必强求组织学标本。（三）实验室检查1.常规检查：血常规、凝血功能、D-二聚体、肝肾功能、电解质，对于血栓性SVCS，D-二聚体升高对诊断有提示意义，可用于监测抗凝治疗效果。2.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、鳞状细胞癌抗原（SCC）等，对于肺癌等恶性肿瘤的辅助诊断、疗效评估有一定价值。3.感染相关指标：对于怀疑结核、真菌性淋巴结炎的良性SVCS，完善结核菌素试验（PPD）、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）、G试验、GM试验等明确病因。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.临床疑诊：患者出现不明原因的头颈部水肿、颈静脉怒张、胸壁静脉曲张、上肢水肿，结合病史（恶性肿瘤病史、近期中心静脉置管史）即可疑诊SVCS。2.影像学确诊：首选增强CT明确SVCS的诊断，评估阻塞部位、程度，明确病因类型（恶性/良性）。3.病因诊断：恶性疑似病例完善病理活检明确病理类型，良性病例完善相关检查明确具体病因（导管血栓、纵隔纤维化、胸骨后甲状腺肿等）。4.严重程度分级：根据临床表现评估分级，指导治疗方案选择。（二）鉴别诊断1.**充血性心力衰竭：多有基础心脏病史，表现为双侧下肢水肿重于头颈部水肿，可合并端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，颈静脉怒张但无胸壁静脉曲张，心脏超声可明确心功能异常，影像学无SVC阻塞，利尿、强心治疗后症状可缓解。2.**肾病综合征：表现为全身水肿，合并低蛋白血症、大量蛋白尿、高脂血症，无SVC阻塞征象，尿常规、肝肾功能检查可鉴别。3.**淋巴结结核：纵隔淋巴结结核可肿大压迫SVC导致SVCS，多有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，PPD试验、T-SPOT.TB多为阳性，病理活检可发现结核肉芽肿，抗结核治疗有效，可与恶性肿瘤鉴别。4.**上腔静脉外压性狭窄与血栓形成：增强CT可明确鉴别外压性狭窄还是原发血栓形成，结合病史可明确病因。五、治疗SVCS治疗原则为：尽快缓解症状，明确病因后针对病因治疗，防治并发症，改善生存质量，延长生存时间。治疗方案选择根据病因、严重程度、患者一般状态综合决定。（一）一般对症处理所有患者确诊后均需给予基础对症处理：1.体位：卧床休息，采取头高脚低位，抬高床头30°~45°，可降低中心静脉压，减轻头颈部水肿。2.氧疗：对于合并呼吸困难、发绀的患者给予氧疗，降低肺动脉压，减轻呼吸困难，预防喉头水肿、脑水肿。3.饮食：低盐饮食，限制液体输入，避免经上肢静脉输液，尽可能选择下肢静脉通路，减少上腔静脉负荷。4.利尿脱水：对于水肿明显、合并脑水肿的患者，可给予利尿剂减轻水肿，常用呋塞米20~40mg静脉注射，联合螺内酯口服，注意监测电解质，避免电解质紊乱；严重脑水肿可给予甘露醇脱水降颅压。5.糖皮质激素：对于恶性肿瘤导致的SVCS，激素可减轻肿瘤周围水肿，快速缓解症状，常用地塞米松10~20mg/d静脉给药，症状缓解后尽快减量停用，避免长期应用不良反应；对于合并喉头水肿的患者，激素可快速减轻水肿，避免窒息。注意：对于淋巴瘤、放化疗敏感的肿瘤，激素可导致肿瘤细胞溶解，影响后续病理诊断，因此未获得病理诊断的患者需谨慎使用，仅用于严重症状急救。（二）恶性SVCS的治疗恶性SVCS治疗目标为缓解症状，控制肿瘤进展，延长生存时间，根据肿瘤病理类型、分期、患者一般状态选择治疗方案。1.放射治疗：放射治疗是传统恶性SVCS的一线治疗方案，对于放化疗敏感的肿瘤，总有效率可达70%~90%，症状缓解中位时间为3~7天，约10%~20%的患者可获得长期控制。适应症：①病理为对放疗敏感但不适合化疗的恶性肿瘤，如局部晚期非小细胞肺癌；②化疗无效、进展的恶性SVCS；③无法耐受化疗、手术的老年体弱患者；④合并骨转移等其他需要放疗止痛的情况。剂量分割方案推荐：目前循证医学证据显示，大分割短疗程方案与常规分割方案的症状缓解率、生存率无显著差异，推荐对一般状态较差、预计生存期短的患者采用大分割短疗程：3Gy/次，总剂量30Gy/10次，或4Gy/次，总剂量20Gy/5次，可快速缓解症状，缩短治疗时间；对于一般状态好、预计生存期长、病变局限的患者，可采用常规分割：2Gy/次，总剂量50~60Gy/25~30次，可获得更好的局部控制。现代放疗技术推荐采用适形调强放疗（IMRT）、容积调强放疗（VMAT），可精确照射肿瘤，减少对正常肺组织、心脏、脊髓的照射，降低放疗不良反应，急性放射性肺炎发生率可从传统放疗的20%降至8%以下。最新数据显示，放疗联合免疫检查点抑制剂治疗局部晚期非小细胞肺癌合并SVCS，2年生存率可达45%，显著高于单纯放疗的22%，不良反应无明显增加。2.化疗：对于化疗敏感的恶性肿瘤，如小细胞肺癌、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤，化疗是首选治疗方案，症状缓解率可达70%~80%，中位缓解时间为1~3天，可同时治疗全身转移灶，优于单纯放疗。适应症：①小细胞肺癌、敏感型非霍奇金淋巴瘤、生殖细胞肿瘤等化疗敏感肿瘤；②合并全身转移的晚期恶性肿瘤；③作为放疗联合治疗的一部分。方案选择根据病理类型选择：小细胞肺癌首选EP方案（依托泊苷+顺铂）或EC方案（依托泊苷+卡铂），联合免疫治疗可提高客观缓解率；非霍奇金淋巴瘤首选CHOP方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松），联合利妥昔单抗可进一步提高疗效；非小细胞肺癌根据基因检测结果选择靶向治疗、化疗联合免疫治疗。3.血管内介入治疗：介入治疗包括经皮腔内血管成形术（PTA）联合支架植入术（SVS），是近年来恶性SVCS的首选一线治疗方案，大量循证医学证据显示，介入治疗的症状即刻缓解率可达90%~100%，30天死亡率低于5%，中位通畅时间为6~12个月，1年通畅率约60%~70%，优于单纯放化疗，且操作创伤小，恢复快，适合大多数恶性SVCS患者。适应症：①放化疗后复发的恶性SVCS；②放化疗未起效前症状严重，需要快速缓解症状的患者；③预计生存期超过3个月的恶性SVCS，可明显改善生存质量；④良性SVCS有症状者也首选介入治疗。禁忌症：①严重凝血功能障碍；②合并严重感染；③预计生存期不足1个月的终末期患者；④阻塞段累及颈内静脉，血栓脱落风险极高者为相对禁忌。操作要点：入路首选股静脉，也可选择贵要静脉或颈内静脉，造影明确阻塞部位、范围，测量静脉直径，对于合并血栓者先导管溶栓或血栓抽吸清除血栓，然后选择直径合适的支架（直径比相邻正常SVC大10%~15%），覆盖整个阻塞段，两端超出病变边缘5~10mm，植入后若残留狭窄可行球囊扩张。术后常规给予低分子肝素抗凝，序贯口服华法林或新型口服抗凝药（NOAC），维持国际标准化比值（INR）2.0~3.0，或NOAC常规剂量抗凝，预防支架内血栓形成。并发症：主要包括支架内血栓形成（发生率约10%~15%）、支架移位（<5%）、肺栓塞（<3%）、出血，整体并发症发生率低于10%，安全性较高。2023年一项纳入312例恶性SVCS的Meta分析显示，PTA+支架植入联合放化疗的1年生存率为42%，显著高于单纯放化疗的25%，症状缓解时间显著缩短，中位症状缓解时间仅为24小时，优于放化疗的3~7天。4.手术治疗：恶性SVCS目前不推荐常规手术治疗，仅用于少数病变局限、能够完整切除、患者一般状态好的早期病例，如早期纵隔肿瘤、早期肺癌合并SVCS，可切除肿瘤同时行SVC重建，术后5年生存率可达30%~40%。手术方式包括肿瘤切除+人工血管置换、肿瘤切除+自体静脉移植，创伤大，围手术期死亡率约5%~10%，严格掌握适应症。（三）良性SVCS的治疗良性SVCS占比约10%~15%，其中70%以上为导管相关静脉血栓形成导致，治疗目标为清除血栓，恢复SVC通畅，避免复发，改善症状。1.导管相关SVCS的治疗：①抗凝治疗：是基础治疗，对于所有确诊导管相关血栓性SVCS，若没有抗凝禁忌症，首先给予抗凝治疗，推荐初始低分子肝素（LMWH）治疗，序贯新型口服抗凝药或华法林，疗程至少3个月，对于导管仍保留的患者，维持抗凝至导管拔除后3个月；对于导管已经拔除、无血栓残留的患者，抗凝3个月后可停药，定期随访。最新指南推荐，对于中心静脉导管相关SVCS，NOAC不劣于华法林，且不需要监测INR，出血风险更低，可作为首选。②介入治疗：对于抗凝治疗后症状仍不缓解、重度SVCS、血栓形成时间<2周的急性期患者，推荐PTA联合支架植入，症状缓解率可达95%以上，5年通畅率可达70%~80%，优于单纯抗凝。对于急性期新鲜血栓，可先行经导管溶栓（CDT），将溶栓导管置于血栓内，持续给予尿激酶或rt-PA溶栓2~3天，待血栓溶解后再行支架植入，可提高通畅率，减少支架内血栓形成。对于慢性陈旧性血栓，可直接行球囊扩张+支架植入。③手术治疗：仅用于介入治疗失败、症状严重的患者，可行血栓清除+血管重建，创伤大，不作为首选。2.良性肿物压迫导致的SVCS：如胸骨后甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎瘤等，首选手术切除肿物，解除压迫，大多数患者可获得治愈，术后长期随访无复发。对于不能耐受手术的患者，可行介入支架植入缓解症状。3.纵隔纤维化导致的SVCS：多为特发性纵隔纤维化或结核后纤维化，对于症状严重、狭窄局限者，可行PTA+支架植入，症状缓解率约70%~80%，对于病变弥漫者，治疗效果差，可尝试开胸行粘连松解+血管重建，远期预后较差。（四）抗凝与抗栓治疗规范所有SVCS，无论良恶性，只要不存在抗凝禁忌症，均推荐规范抗凝治疗：1.对于未植入支架的恶性SVCS，推荐预防性抗凝，降低血栓发生风险，可给予低分子肝素或NOAC，直至肿瘤进展或患者死亡；2.对于植入支架的SVCS，无论良恶性，术后推荐至少6个月的抗凝治疗，良性患者6个月后若支架通畅，可停药观察，恶性患者推荐长期维持抗凝；3.对于合并血栓形成的SVCS，急性期（发病<14天）推荐低分子肝素100IU/kgq12h皮下注射，序贯抗凝治疗至少3~6个月，D-二聚体恢复正常、血栓消失后可停药。4.抗凝禁忌症包括活动性出血、凝血功能障碍、严重血小板减少（PLT<50×10^9/L）、近期颅内出血史，对于存在抗凝禁忌症的患者，可考虑放置下腔静脉滤器预防肺栓塞，待禁忌症去除后再启动抗凝。六、疗效评价与随访（一）疗效评价治疗后推荐采用以下标准评价疗效：1.临床疗效：完全缓解（CR）：症状体征完