中国便秘诊疗指南

中国便秘诊疗指南一、便秘的定义与流行病学便秘是一种以排便次数减少、粪便干结、排便困难为主要表现的常见消化系统症状，其中排便次数减少指每周自发排便次数<3次，排便困难包含排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便等表现。慢性便秘的病程至少为6个月，且前3个月症状符合上述诊断标准。我国成人慢性便秘的患病率为4.0%~10.0%，随年龄增长患病率显著升高，60岁以上人群患病率可达15%~20%，80岁以上高龄老人患病率可高达36.2%。女性患病率高于男性，男女患病率比约为1:1.22~1:4.56，其差异与女性妊娠分娩影响、盆底解剖结构特点及性激素水平变化密切相关。城乡分布上，农村地区患病率略高于城市，与农村居民膳食纤维摄入不足、如厕条件较差及健康认知水平较低有关。职业分布中，长期久坐的办公室职员、司机等人群患病率显著高于体力劳动者。慢性便秘对患者生活质量的影响与糖尿病、高血压、心力衰竭等慢性疾病相当，可显著降低患者生理、心理及社会功能状态。长期便秘还会增加多种疾病风险：在肛肠疾病层面，可诱发痔病、肛裂、直肠脱垂、粪嵌塞、直肠溃疡等；在心血管系统层面，用力排便可诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中甚至猝死；在神经系统层面，长期便秘患者阿尔茨海默病发病风险升高2倍以上；在消化系统肿瘤层面，长期便秘人群结直肠癌发病风险较正常人群升高1.5~2倍，女性慢性便秘患者乳腺癌发病风险也存在一定升高趋势。此外，慢性便秘还会加重盆底功能障碍、慢性肾功能不全、肝性脑病等基础疾病的病情，严重影响患者预后。二、便秘的病因与分类慢性便秘按照病因可分为功能性疾病、器质性疾病及药物性因素三大类，其中功能性疾病占慢性便秘病因的50%以上。（一）功能性疾病相关便秘1.功能性便秘：是最常见的类型，排除器质性病变及药物因素，符合功能性便秘罗马Ⅳ诊断标准。根据病理生理机制可分为3个亚型：慢传输型便秘：占功能性便秘的15%~30%，以结肠传输时间延长为核心特点，患者主要表现为排便次数减少、粪便干结、无便意，全胃肠传输试验显示72小时后结肠内残留标志物>20%。排便障碍型便秘（出口梗阻型便秘）：占功能性便秘的25%~50%，由肛门直肠动力异常、感觉功能障碍或盆底肌协调运动异常导致，患者主要表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、需手法辅助排便，直肠肛门测压显示排便时肛门括约肌矛盾收缩或静息压升高，球囊逼出试验阳性（排出时间>5分钟）。混合型便秘：同时存在慢传输及排便障碍的病理生理改变，占功能性便秘的20%~30%，患者兼具上述两型的临床表现。2.功能性排便障碍：符合功能性便秘诊断标准，同时存在肛门直肠排便时的动力异常，包含排便时盆底肌矛盾收缩、排便推进力不足两个亚型。3.便秘型肠易激综合征（IBS-C）：属于肠易激综合征的亚型，患者以腹痛、腹胀为核心表现，腹痛与排便相关，排便后症状缓解，同时存在便秘表现，与功能性便秘的核心鉴别点为是否存在与排便相关的显著腹痛腹胀。此外，阿片类药物诱导的便秘属于特殊类型的功能性便秘，其发病率在长期使用阿片类药物的慢性疼痛患者中可达40%~80%，病理机制为阿片类药物作用于胃肠道μ受体，抑制胃肠蠕动及肠液分泌，增加肛门括约肌张力。（二）器质性疾病相关便秘1.肠道疾病：包括结直肠肿瘤、结直肠狭窄、炎症性肠病、憩室病、直肠脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌肥厚等，其中结直肠恶性肿瘤是中老年新发便秘患者需首要排除的器质性病因，约10%的结直肠癌患者以便秘为首发表现。2.内分泌及代谢疾病：糖尿病（患病率>60%，与糖尿病自主神经病变相关）、甲状腺功能减退症（患病率约50%，与甲状腺激素分泌不足导致胃肠动力减慢有关）、甲状旁腺功能亢进症、低钾血症、高钙血症、慢性肾功能不全等。3.神经系统疾病：中枢神经系统病变（脑卒中、帕金森病、多发性硬化、脊髓损伤、痴呆等，其中帕金森病患者便秘患病率可达70%~80%，常早于运动症状出现）、周围神经病变（糖尿病自主神经病变、淀粉样变性等）、神经肌肉接头疾病（重症肌无力等）。4.肌肉疾病：系统性硬化症、皮肌炎、强直性肌营养不良等，可累及胃肠道平滑肌导致动力障碍。5.其他：系统性红斑狼疮、淀粉样变性等结缔组织病，妊娠、腹水、腹腔肿瘤等导致腹压不足的情况。（三）药物性因素相关便秘可诱发便秘的常见药物包括：1.阿片类镇痛药：吗啡、羟考酮、芬太尼等，是药物性便秘最常见诱因。2.精神神经系统药物：抗抑郁药（三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等）、抗精神病药、抗癫痫药、抗帕金森病药、镇静催眠药。3.心血管系统药物：钙通道阻滞剂（氨氯地平、硝苯地平等）、利尿剂、β受体阻滞剂、抗心律失常药。4.消化系统药物：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、铝剂、铋剂、止泻药。5.其他：抗组胺药、抗胆碱能药物、化疗药（长春新碱等）、非甾体类抗炎药、补钙制剂、补铁制剂等。三、便秘的诊断与评估慢性便秘的诊断需结合病史、体格检查、实验室及影像学检查、特殊胃肠动力检查综合判断，核心目标是明确便秘的病因、分型及严重程度，为个体化治疗提供依据。（一）病史采集需详细询问以下内容：1.便秘症状：包括每周自发排便次数、粪便性状（采用布里斯托粪便形态分型，1型为分离的硬团，2型为团块状，3型为干裂的香肠状，4型为柔软的香肠状，5型为软团块，6型为糊状便，7型为水样便，便秘患者多为1~2型）、排便困难的具体表现（费力程度、是否需手法辅助、排便时长、有无排便不尽感及肛门堵塞感）、病程长短、症状发作规律及诱因。2.伴随症状：有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便血、黑便、消瘦、发热等，若存在便血、体重短期内下降>5%、贫血、腹部包块、结直肠癌家族史等报警征象，需高度警惕器质性疾病可能。3.基础疾病史：明确是否存在上述可导致便秘的器质性疾病，尤其是内分泌、神经系统及肠道疾病病史。4.用药史：详细梳理近6个月的用药情况，判断是否存在可诱发便秘的药物。5.生活习惯：询问饮食结构（每日膳食纤维、水分摄入量）、运动情况、排便习惯（是否规律排便、有无排便时看手机/看书等不良习惯）、近期精神心理状态（有无焦虑、抑郁、睡眠障碍等）。6.既往治疗史：询问既往使用的通便药物种类、疗程、疗效及不良反应。（二）体格检查1.全身检查：评估整体营养状态，有无甲状腺肿大、贫血、水肿等提示器质性疾病的体征，神经系统检查需排查感觉、运动及反射异常。2.腹部检查：观察有无胃肠型、蠕动波，触诊有无腹部压痛、包块，听诊肠鸣音是否正常（正常为4~5次/分，<3次/分提示胃肠动力减慢），叩诊有无鼓音、移动性浊音。3.肛门直肠指检：是慢性便秘的必查项目，可排查直肠肿瘤、息肉、痔病、肛裂、直肠前突、直肠黏膜脱垂等局部病变，同时可评估肛门括约肌张力、静息压及收缩功能，判断排便时肛门括约肌是否存在矛盾收缩。指检时若触及直肠内大量质硬粪块，提示粪嵌塞可能。（三）常规辅助检查1.实验室检查：血常规、粪便常规+隐血试验、电解质、肾功能、空腹血糖、甲状腺功能，作为排查器质性疾病的基础筛查项目。2.结肠镜检查：对于存在报警征象、40岁以上未行过结肠镜检查的慢性便秘患者，需常规行结肠镜检查，明确有无肠道黏膜病变、狭窄、肿瘤等。3.腹部影像学检查：腹部X线平片可排查肠梗阻、粪嵌塞；腹部CT/MRI用于怀疑存在腹腔肿瘤、肠道外病变导致便秘的患者。（四）特殊胃肠动力检查对于经验性治疗无效的难治性便秘患者，需进一步行胃肠动力相关检查明确分型：1.全胃肠传输试验：患者服用含有20个不透X线标志物的胶囊后，分别于24小时、48小时、72小时拍摄腹部平片，计算结肠内残留标志物数量。若72小时残留标志物>20%，提示结肠慢传输；若残留标志物主要聚集在直肠乙状结肠区域，提示出口梗阻可能。2.直肠肛门测压：通过置入直肠内的测压导管，检测肛门静息压、收缩压、直肠感知阈值、直肠最大耐受容量及排便时的压力变化，可明确是否存在肛门括约肌矛盾收缩、直肠感觉功能异常等排便障碍的病理生理机制。3.球囊逼出试验：将50ml温水注入直肠内的球囊，嘱患者排出球囊，若排出时间>5分钟，提示排便障碍可能，其诊断排便障碍的敏感性约80%，特异性约70%。4.排粪造影：通过向直肠内注入造影剂，动态观察排便过程中直肠、肛管及盆底的形态变化，可诊断直肠前突、直肠黏膜内脱垂、耻骨直肠肌肥厚、盆底痉挛综合征等盆底结构异常导致的出口梗阻型便秘。5.其他：结肠压力监测可评估结肠动力状态，盆底肌电图可评估盆底肌电活动是否异常。（五）严重程度评估采用便秘症状积分量表（Wexner便秘评分）评估严重程度，评分范围0~30分：0~7分为轻度便秘，8~15分为中度便秘，16~30分为重度便秘。同时需采用生活质量量表（SF-36）、焦虑抑郁量表（SAS/SDS）评估便秘对患者生活质量及心理状态的影响。四、便秘的治疗慢性便秘的治疗原则为：明确病因，个体化治疗，优先调整生活方式，合理选择药物，避免滥用泻药，必要时结合生物反馈、手术等治疗手段，最终目标是缓解症状、恢复正常肠道动力及排便生理功能、提高患者生活质量。（一）基础治疗基础治疗是所有慢性便秘患者的首选及一线治疗方式，贯穿治疗全程，约30%的轻度便秘患者仅通过基础治疗即可缓解症状。1.调整饮食结构膳食纤维：推荐每日膳食纤维摄入量为25~35g，其中可溶性膳食纤维（如菊粉、低聚果糖、果胶等）优先于不可溶性膳食纤维，后者在严重慢传输型便秘患者中可能加重腹胀症状。富含可溶性膳食纤维的食物包括燕麦、魔芋、豆类、菌菇类、熟透的香蕉、火龙果、猕猴桃等。需注意膳食纤维补充应循序渐进，避免一次性大量摄入导致腹胀、嗳气等不良反应，持续摄入2~4周可显效。水分摄入：推荐每日饮水量为1500~2000ml，晨起空腹饮用300~400ml温水可有效刺激结肠蠕动，寒冷地区及出汗较多的人群需适当增加饮水量。膳食调整：减少辛辣刺激、高脂肪、精加工食物的摄入，避免过量饮用咖啡、浓茶、碳酸饮料等，后者可加重粪便干结。2.适度运动推荐每日进行30分钟以上的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、太极拳、八段锦等，每周运动≥5次。长期卧床、活动不便的老年患者可进行腹部按摩：以脐周为中心，顺时针方向按摩，每次10~15分钟，每日2~3次，可促进结肠蠕动。避免久坐，每坐1小时需起身活动5~10分钟。3.建立良好的排便习惯利用生理反射建立规律排便节律：结肠活动在晨起及餐后2小时内最为活跃，推荐患者每日晨起或餐后1小时内尝试排便，排便时集中注意力，避免看手机、看书等分散注意力的行为，每次排便时间控制在5~10分钟以内，避免久蹲。即使无便意也可定时尝试排便，逐步建立条件反射。排便时采用蹲位更符合生理结构，可减小排便时的直肠角度，降低排便阻力，坐便器排便时可在脚下垫一个15~20cm的脚凳，模拟蹲位姿势。（二）药物治疗药物治疗需根据便秘分型、严重程度、药物作用机制及不良反应个体化选择，避免长期使用刺激性泻药。1.容积性泻药（膨松剂）作用机制：在肠道内吸收水分，增加粪便体积，刺激结肠蠕动，适用于轻度便秘患者，尤其是膳食纤维摄入不足的人群。常用药物：欧车前（每次3.5~6g，每日1~2次，冲服）、聚卡波非钙（每次1g，每日3次，口服）、麦麸（每次10~20g，每日1~2次，冲服）。注意事项：服用时需补充足够水分，避免发生粪便嵌塞；不良反应少见，偶有腹胀、恶心，通常用药1~2周后耐受；慢传输型便秘患者单独使用效果不佳，需联合促动力药使用；禁用于存在肠道狭窄、肠梗阻的患者。2.渗透性泻药作用机制：在肠道内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，同时刺激肠道蠕动，适用于轻、中度便秘患者，是目前临床应用最广泛的通便药物。常用药物：聚乙二醇（PEG）：是慢性便秘的首选一线药物，安全性高，不含糖，可用于糖尿病、老年患者及妊娠女性，剂量为每次10~20g，每日1~2次，冲服，不良反应少，偶有腹胀，长期使用无依赖性。乳果糖：每次15~30ml，每日1~2次，口服，在结肠内被益生菌分解为乳酸和乙酸，可同时调节肠道菌群，适合合并肝性脑病的便秘患者，不良反应为腹胀、产气增多，大部分患者用药3~5天可耐受，长期使用安全性良好。甘露醇、硫酸镁：属于盐类渗透性泻药，导泻作用强，不良反应发生率高，易导致电解质紊乱，仅用于肠道准备及严重便秘的短期使用，不推荐长期常规使用。3.刺激性泻药作用机制：直接刺激肠黏膜及肠壁神经丛，促进肠道蠕动及肠液分泌，导泻作用强，但长期使用可导致结肠黑变病、神经损伤及药物依赖。常用药物：比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物（大黄、番泻叶、芦荟等）、蓖麻油等。注意事项：仅推荐短期、间断使用，疗程不超过1周，禁用于长期常规使用；其中酚酞因致癌风险已被我国停止生产销售，含蒽醌类的中成药及保健品是导致结肠黑变病的最常见原因，需避免长期自行服用。4.促动力药作用机制：作用于胃肠道平滑肌的神经递质受体，促进胃肠道蠕动，缩短结肠传输时间，尤其适用于慢传输型便秘患者。常用药物：莫沙必利：5-羟色胺4（5-HT4）受体激动剂，每次5mg，每日3次，饭前口服，可促进全胃肠动力，不良反应少，偶有腹泻、腹痛。普芦卡必利：高选择性5-HT4受体激动剂，对结肠动力的促进作用更强，适用于常规泻剂治疗无效的慢性便秘患者，每次2mg，每日1次，口服，老年患者起始剂量为1mg/日，不良反应为头痛、腹泻、腹痛，多数为一过性，长期使用安全性良好。5.促分泌药作用机制：作用于肠道上皮细胞的分泌相关受体，促进肠液分泌，软化粪便，改善便秘症状。常用药物：利那洛肽：鸟苷酸环化酶C激动剂，同时具有促进肠液分泌及内脏镇痛作用，是便秘型肠易激综合征的首选药物，每次290μg，每日1次，早餐前半小时口服，不良反应为轻度腹泻，多数可耐受。鲁比前列酮：前列腺素E1衍生物，可促进肠道分泌及蠕动，适用于成人特发性便秘及阿片类药物诱导的便秘，每次24μg，每日2次，口服，不良反应为恶心、腹泻，餐后服用可减轻恶心症状。6.微生态制剂作用机制：补充肠道益生菌，调节肠道微生态平衡，改善肠道内环境，可作为便秘的辅助治疗药物，尤其适用于合并腹胀、菌群失调的患者。常用药物：双歧杆菌三联活菌、枯草杆菌二联活菌、酪酸梭菌活菌等，疗程建议至少4周。7.灌肠药及栓剂作用机制：局部作用于直肠，润滑软化粪便、刺激直肠蠕动，适用于粪便干结、嵌塞在直肠的患者，或出口梗阻型便秘的临时治疗。常用药物：开塞露（甘油/山梨醇制剂）、甘油灌肠剂、复方角菜酸酯栓等。注意事项：避免长期频繁使用，否则会导致直肠感觉功能减退，加重排便障碍。（三）特殊人群便秘的药物选择1.老年患者：首选容积性泻药及聚乙二醇、乳果糖等渗透性泻药，避免使用刺激性泻药及盐类泻药，防止脱水、电解质紊乱及低血压。合并心肾功能不全的患者需密切监测电解质水平。2.妊娠女性：首选基础治疗调整，药物优先选择聚乙二醇、乳果糖，安全性高，无致畸作用，禁用刺激性泻药，避免诱发子宫收缩导致流产、早产。3.儿童患者：基础治疗为核心，药物首选乳果糖、聚乙二醇，剂量根据年龄及体重调整，避免使用刺激性泻药。4.阿片类药物诱导的便秘：优先选择外周阿片受体拮抗剂（纳洛酮、甲基纳曲酮等），联合渗透性泻药及促动力药，常规泻剂疗效较差。5.糖尿病合并便秘患者：优先选择聚乙二醇，避免使用乳果糖等含糖类泻剂，同时需严格控制血糖，联合营养神经、促动力药物治疗。6.粪嵌塞患者：首先采用温盐水灌肠、开塞露纳肛等方式解除嵌塞，之后口服渗透性泻药维持排便通畅，避免再次发生嵌塞。（四）非药物治疗1.生物反馈治疗是排便障碍型便秘的首选一线治疗方式，有效率可达70%~80%。治疗原理为通过实时监测患者排便时的盆底肌、肛门括约肌压力及肌电活动，以视觉或听觉反馈的形式让患者了解自身盆底肌的活动状态，训练患者在排便时放松盆底肌及肛门括约肌，协调腹部、盆底肌肉的运动，改善排便障碍。适应证：所有明确诊断为排便障碍型便秘、功能性排便障碍的患者，尤其是存在盆底肌矛盾收缩的患者。疗程通常为每周2~3次，每次30~45分钟，总疗程6~8次，治疗结束后需坚持家庭训练维持疗效。2.精神心理治疗慢性便秘患者中焦虑、抑郁的发生率可达40%~60%，心理因素可通过脑-肠轴影响胃肠动力，加重便秘症状。对于合并明显焦虑抑郁的患者、难治性便秘患者，需进行精神心理评估，给予心理疏导、认知行为治疗，必要时联合抗焦虑抑郁药物（如氟哌噻吨美利曲辛、舍曲林等）治疗，可显著改善便秘症状及生活质量。3.中医治疗中医将便秘分为热秘、气秘、冷秘、虚秘等证型，辨证施治给予中药方剂，可有效改善症状；针灸治疗（取穴天枢、足三里、上巨虚、支沟等）、穴位埋线、腹部推拿等中医手段也可作为慢性便秘的辅助治疗方式，尤其适合老年及不耐受药物的患者。需注意避免长期服用含蒽醌类成分的中成药。4.骶神经刺激治疗属于神经调节治疗方式，通过植入骶神经刺激器，持续刺激骶神经调节肠道动力及盆底功能，适用于常规治疗无效的难治性慢传输型便秘、排便障碍型便秘患者，长期有效率可达50%~70%，具有微创、可逆的优势。（五）手术治疗手术治疗仅适用于经严格非手术治疗无效、症状严重影响生活质量、且明确存在病理性改变的患者，术前需充分评估手术获益及风险，严格掌握适应证。1.出口梗阻型便秘的手术治疗：