中国创面诊疗指南

中国创面诊疗指南一、创面分类与流行病学1.1创面分类创面是指正常皮肤（黏膜）组织在外界致伤因子（机械力、热力、化学物质、电流等）或机体内在因素（局部血供障碍、代谢异常、免疫功能低下等）作用下导致的皮肤/黏膜完整性破坏，伴组织细胞坏死、组织液丢失的病理状态，本指南将其分为三类：急性创面：损伤后2~4周内可通过正常组织修复进程实现愈合的创面，包括手术切口、Ⅰ/Ⅱ度烧伤/烫伤、擦伤、切割伤、浅度皮肤撕脱伤等，愈合后多无明显功能障碍。慢性难愈性创面：经规范治疗4周仍未愈合，也无明显愈合倾向的创面，发病多与基础疾病相关。据2023年国家皮肤与软组织疾病临床医学研究中心流行病学调查数据，我国慢性创面年发病率为1.7‰，65岁以上人群发病率达11.3‰，年新增患者约238万，其中糖尿病足溃疡占32.4%、压力性损伤占28.7%、静脉性溃疡占19.2%、动脉性溃疡占6.8%、创伤后难愈创面占9.3%、其他特殊类型创面占3.6%。糖尿病足溃疡患者截肢率可达19.6%，5年死亡率为44.2%；重度压力性损伤患者1年死亡率达38.1%，已成为老年人群、慢病群体的主要致残致死原因之一。特殊类型创面：包括放射性皮肤损伤、感染性创面（结核、梅毒、真菌、耐药菌感染等）、免疫相关创面（血管炎、坏疽性脓皮病、大疱性皮肤病等）、恶性创面（皮肤癌破溃、肿瘤转移病灶等），该类创面病因复杂，需结合原发病诊疗。1.2创面愈合分期创面愈合是连续的病理生理过程，按序分为四个阶段：1.止血期：损伤即刻启动，持续数分钟至数小时，血小板聚集、凝血酶激活形成纤维蛋白凝块，实现止血与临时基质构建。2.炎症期：损伤后数小时启动，持续3~7天，中性粒细胞、巨噬细胞先后浸润，清除坏死组织、病原体与异物，调控后续修复细胞活性。3.增殖期：损伤后2~3天启动，持续2~4周，成纤维细胞合成胶原蛋白与细胞外基质，内皮细胞增殖形成新生血管，上皮细胞向创面中心迁移覆盖，最终形成肉芽组织。4.重塑期：损伤后1周启动，持续数月至数年，胶原蛋白逐步重构、排列规则，新生血管消退，瘢痕组织成熟，最终恢复组织力学强度。二、创面规范化评估所有创面诊疗前需完成全面评估，明确病因、严重程度与愈合潜能，避免盲目处理。2.1全身状况评估1.基础疾病筛查：常规检测空腹血糖、糖化血红蛋白，排查糖尿病；检测凝血功能、D-二聚体排查凝血异常；检测白蛋白、前白蛋白评估营养状态（白蛋白<30g/L时创面愈合风险升高4.2倍）；检测肝肾功能、免疫球蛋白评估脏器功能与免疫状态。2.用药史调查：重点询问糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗药物、抗凝/抗血小板药物使用史，长期服用糖皮质激素（泼尼松>10mg/d，持续>4周）会使创面愈合延迟率升高68%。3.生活习惯评估：记录吸烟史（每日吸烟>10支者创面愈合延迟风险升高2.1倍）、饮酒史、日常活动能力、压力暴露史、下肢负重情况。2.2局部创面评估1.创面特征记录：采用标准化拍照记录创面位置、形态、面积（用无菌透明膜描记后计算面积，精确到0.1cm²）、深度：浅度创面：仅累及表皮或真皮浅层，基底红润、渗出少、痛觉敏感；深度创面：累及真皮深层及以下，基底苍白、可见坏死组织、痛觉减退；全层创面：累及皮肤全层及皮下脂肪、肌肉、骨骼，可见肌腱、骨外露。同时评估创面边缘（是否红肿、潜行、上皮化爬行情况）、渗出液（量：无渗出<0.5mL/24h、少量0.5~5mL/24h、中量5~10mL/24h、大量>10mL/24h；性状：清亮、浆液性、脓性、血性；气味：无异味、腐臭味等）。2.感染评估：按2023年中华医学会创伤学分会感染学组诊断标准，创面感染分为4级：污染：创面存在细菌，但细菌载量<10⁵CFU/g组织，无炎症反应；定植：细菌载量≥10⁵CFU/g组织，无明显炎症反应；局部感染：创面出现红、肿、热、痛，脓性渗出，可伴异味，周围软组织水肿；全身感染：伴发热（体温>38.5℃）、白细胞计数/中性粒细胞比例升高、C反应蛋白>10mg/L、降钙素原>0.5ng/mL，严重者可出现脓毒症。疑似感染时需常规行创面分泌物细菌培养+药敏试验，怀疑厌氧菌、真菌、结核感染时需加做特殊病原体检测。3.血供评估：下肢创面常规行踝肱指数（ABI）检测：ABI0.9~1.3为正常，0.7~0.9提示轻度缺血，0.4~0.7提示中度缺血，<0.4提示重度缺血；ABI>1.3提示动脉钙化，需加行趾肱指数（TBI）检测，TBI<0.7提示下肢缺血。必要时行下肢血管超声、CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）明确血管狭窄/闭塞位置与程度。头面部、躯干创面必要时行局部血管超声评估血供情况。4.神经功能评估：糖尿病患者常规行10g尼龙丝触觉检查、温度觉检查、踝反射检测，筛查糖尿病周围神经病变，阳性者提示足部保护性感觉缺失，溃疡复发风险升高3.8倍。三、急性创面诊疗规范3.1清创处理1.冲洗：所有急性创面首先用生理盐水高压脉冲冲洗，压力控制在8~12PSI，冲洗量按创面大小计算，每1cm²创面冲洗量≥50mL，可有效清除90%以上的污染物与异物。污染严重的创面可先用0.05%氯己定溶液冲洗，再用生理盐水冲净，避免使用碘伏、过氧化氢、酒精等对创面基底细胞有损伤的消毒剂冲洗创面。2.清创：无明显坏死组织的浅度创面无需有创清创；存在失活组织、异物的创面，伤后6~8小时内（头面部伤口可延长至24小时）行外科清创，彻底切除失活组织、取出异物，修剪创缘至新鲜出血。3.破伤风预防：根据患者免疫接种史与创面污染程度规范预防：全程免疫（最后1剂加强针<5年）的清洁伤口无需额外接种，污染/不洁伤口需接种1剂破伤风类毒素；全程免疫最后1剂加强针5~10年的清洁伤口接种1剂类毒素，污染/不洁伤口需同时接种破伤风免疫球蛋白；未全程免疫或免疫史不详的患者，污染/不洁伤口需同时接种破伤风类毒素与免疫球蛋白。3.2创面闭合与敷料选择1.一期闭合：清创后无明显张力、无感染风险的创面（如清洁手术切口、切割伤）可行一期缝合，面部伤口缝合在伤后24小时内完成，四肢伤口在伤后12小时内完成。缝合后24~48小时首次换药，头面部切口术后5~7天拆线，胸腹部切口术后7~9天拆线，四肢切口术后10~14天拆线，减张缝合术后14天拆线。2.延期闭合：污染严重、存在感染风险的创面清创后用湿性敷料覆盖，观察2~3天无感染迹象后再行缝合或植皮，可降低感染发生率72%。3.敷料选择：浅度、少量渗出创面：选择水胶体敷料、聚氨酯薄膜敷料，3~5天更换1次，可保持创面湿性环境，促进上皮化，愈合时间较传统纱布缩短20%~30%。中大量渗出创面：选择泡沫敷料、藻酸盐敷料，吸收渗液同时避免浸渍，1~2天更换1次。存在少量坏死组织的创面：选择水凝胶敷料，自溶清创，2~3天更换1次。3.3烧伤创面特殊处理Ⅰ度烧伤：仅需冷敷、外用湿润烧伤膏或保湿敷料，无需特殊清创，3~5天可愈合。浅Ⅱ度烧伤：清创后用磺胺嘧啶银乳膏或湿性敷料覆盖，保护水疱皮（水疱直径>1cm时可低位引流，保留疱皮作为生物敷料），1~2周愈合，多无瘢痕。深Ⅱ度烧伤：水疱皮全部清除，清创后外用抗菌敷料，若坏死组织较多可行磨痂、削痂手术，2~3周愈合，需早期外用硅酮类抗瘢痕药物预防瘢痕增生。Ⅲ度烧伤：面积<1%的非功能部位Ⅲ度烧伤可保守换药，面积>1%或位于功能部位、头面部的Ⅲ度烧伤需早期（伤后3~7天）行切痂植皮手术，降低感染风险，减少瘢痕畸形。四、慢性难愈性创面诊疗规范慢性创面需采取“病因治疗为核心、创面处理为基础、多学科协作”的诊疗模式，避免仅处理局部创面忽略原发病。4.1病因治疗1.糖尿病足溃疡：首先控制血糖，糖化血红蛋白控制目标为<7%（老年或合并严重并发症者可放宽至<8%）；合并下肢缺血者，ABI<0.6时需行血管重建术（介入球囊扩张、支架植入或外科旁路手术），血运重建后溃疡愈合率可从23%提升至78%；合并神经病变者给予甲钴胺、α-硫辛酸营养神经治疗，指导患者穿减压鞋，避免足部受压，溃疡复发率可降低47%。2.压力性损伤：按分期实施压力管理：Ⅰ/Ⅱ期压力性损伤需每2小时翻身1次，使用减压床垫，局部压力<30mmHg；Ⅲ/Ⅳ期压力性损伤需明确受压原因，卧床患者避免创面再次受压，骶尾部、足跟部溃疡使用减压垫圈，坐位患者每15~30分钟减压1次。合并低蛋白血症者需补充白蛋白至35g/L以上，贫血患者血红蛋白需维持在100g/L以上。3.静脉性溃疡：首选加压治疗，踝部压力维持在30~40mmHg，可选择弹力绷带、循序减压弹力袜或间歇性充气加压装置，愈合率较无加压治疗提升62%。合并大隐静脉曲张者行大隐静脉高位结扎+剥脱术或腔内消融术，术后溃疡复发率可从65%降至18%。4.动脉性溃疡：ABI<0.5时需紧急行血管重建，避免肢体坏死，患肢禁用热敷、高压氧治疗，避免抬高患肢加重缺血。4.2创面局部处理1.清创：慢性创面需先彻底清创，根据创面情况选择清创方式：外科清创：适用于坏死组织多、合并感染的创面，一次性彻底清除失活组织、脓苔、窦道壁，直至基底出现新鲜出血点；合并肌腱、骨外露的创面需注意保留有活力的肌腱与骨膜。自溶清创：适用于高龄、全身状况差、无法耐受有创清创的患者，使用水凝胶、水胶体敷料覆盖创面，利用创面自身溶酶体溶解坏死组织，每周更换2~3次，清创周期约1~2周。酶学清创：外用胶原酶、纤溶酶等制剂，选择性溶解坏死组织，适用于坏死组织较韧的创面，每日换药1次，避免用于活动性出血、合并严重感染的创面。2.感染控制：局部感染创面：根据药敏结果选择外用抗菌药物，常用0.5%甲硝唑溶液、磺胺嘧啶银乳膏、夫西地酸乳膏，或含银、含聚六亚甲基胍的抗菌敷料，避免长期（>2周）外用同种抗菌药物，防止耐药。全身感染患者：根据细菌培养+药敏结果静脉应用敏感抗生素，疗程1~2周，感染控制后及时停药，避免菌群失调。合并窦道、骨髓炎的创面：需行扩创手术，清除坏死骨组织，用抗生素骨水泥填充死腔，感染控制后再行修复手术。3.创面修复：清创后创面基底肉芽组织新鲜、无水肿、无感染，渗出量<5mL/24h时，根据创面深度选择修复方式：创面深度<0.5cm，无肌腱/骨外露：选择泡沫敷料或自体富血小板血浆（PRP）外用，PRP每7~10天使用1次，连续2~3次，可使愈合时间缩短30%~40%。创面深度≥0.5cm，或存在肌腱/骨外露，无明显骨感染：优先选择植皮或皮瓣移植手术。面积<10cm²的创面可选择刃厚皮或中厚皮移植，愈合快、成活率高；面积较大、位于功能部位或存在深部组织外露的创面选择邻近皮瓣、穿支皮瓣或游离皮瓣移植，术后10~14天拆线，功能恢复率可达85%以上。无法耐受手术的患者：选择湿性愈合敷料联合生长因子（表皮生长因子、成纤维细胞生长因子）外用，每日换药1次，逐步促进肉芽生长与上皮化。4.3新型治疗技术应用1.负压创面治疗（NPWT）：适用于清创后中大量渗出、存在潜行/窦道、植皮术后的创面，压力设置为-80~-120mmHg（下肢缺血创面压力调整为-60~-80mmHg），采用持续/间歇吸引模式，每3~5天更换1次，可增加创面血流量150%~300%，促进肉芽组织生长，缩短愈合时间25%~40%。禁用于活动性出血、恶性创面、未处理的骨髓炎创面。2.富血小板血浆（PRP）治疗：采集患者自体静脉血，离心制备富血小板血浆，血小板浓度为外周血的3~5倍，直接涂抹于创面或制成凝胶覆盖，可释放多种生长因子，促进创面愈合，适用于糖尿病足溃疡、压力性损伤、骨外露创面，有效率可达82%。3.高压氧治疗：适用于糖尿病足溃疡、放射性溃疡、感染性创面，治疗压力为2.0~2.5ATA，每次吸氧60分钟，每日1次，10~15次为1疗程，可提高创面组织氧分压，抑制厌氧菌生长，促进胶原合成，愈合率较常规治疗提升35%。4.干细胞治疗：自体脂肪来源干细胞、骨髓间充质干细胞局部注射或外用，适用于常规治疗无效的重度缺血性创面，目前处于临床研究阶段，有效率约70%，需严格掌握适应症，避免不良反应。五、特殊类型创面诊疗规范5.1放射性皮肤损伤多发生于肿瘤放疗后，分为急性（放疗结束后3个月内）与慢性（放疗结束后3个月以上）损伤：急性Ⅰ度（红斑、水肿）：外用糖皮质激素乳膏+保湿敷料，避免摩擦、日晒，2~4周可恢复。急性Ⅱ度（水疱、糜烂）：抽吸疱液后用抗菌敷料覆盖，避免感染，1~2个月愈合。急性Ⅲ度（溃疡、坏死）/慢性放射性溃疡：需先清创，切除全部坏死组织与周围纤维化瘢痕，根据创面大小选择皮瓣移植修复，优先选择血供丰富的轴型皮瓣，术后愈合率可达90%以上，单纯换药愈合率不足10%，且易复发。5.2感染性特殊创面真菌性创面：常见于免疫低下患者、烧伤创面，需行真菌培养明确菌种，局部外用酮康唑、咪康唑乳膏，严重者静脉应用抗真菌药物，感染控制后再行创面修复。结核性创面：多继发于皮肤结核或骨关节结核，首先行规范抗结核治疗（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）2~3个月，结核控制后再行清创缝合或植皮，避免术前清创导致结核播散。耐药菌感染创面：包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）等，优先选择外用含银抗菌敷料、聚维酮碘敷料，全身用药根据药敏结果选择敏感抗生素，实施接触隔离，避免交叉感染。5.3免疫相关创面血管炎溃疡：首先行糖皮质激素+免疫抑制剂治疗控制原发病，活动期避免有创清创，仅用温和敷料保护创面，待原发病控制后再行创面修复，否则创面会进行性扩大。坏疽性脓皮病：属于自身免疫性疾病，典型表现为痛性溃疡、边缘潜行、紫红色隆起，禁用外科清创，首选全身糖皮质激素+环孢素治疗，局部外用他克莫司软膏，病情控制后溃疡会逐步愈合，手术清创会导致创面扩大，需注意与普通感染性溃疡鉴别。5.4恶性创面包括鳞状细胞癌、基底细胞癌、黑色素瘤破溃、肿瘤转移病灶：首先行活检明确病理诊断，无远处转移者行扩大切除手术（基底细胞癌扩大切除0.5~1cm，鳞状细胞癌扩大切除1~2cm，黑色素瘤扩大切除1~3cm），根据病理分期选择后续放疗、化疗、靶向治疗；晚期无法切除的恶性创面，采用姑息换药，外用抗菌敷料控制感染、减少渗出、减轻异味，提高患者生活质量。六、创面愈合后管理与并发症预防1.瘢痕预防：深Ⅱ度以上创面、手术切口愈合后需早期干预瘢痕增生，愈合后1~6个月为瘢痕增生期，首选硅酮类凝胶/贴剂，每日使用12~24小时，连续使用6~12个月；