中国结直肠癌诊疗指南（2023年版）

中国结直肠癌诊疗指南（2023年版）一、概述结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率均呈逐年上升趋势。据2022年国家癌症中心发布数据，我国2016年结直肠癌新发病例40.8万，居恶性肿瘤发病率第2位；死亡病例19.6万，居恶性肿瘤死亡率第4位。城市地区发病率高于农村，男性发病率约为女性的1.3倍，发病年龄集中在45~75岁，近年来青年人群（<40岁）发病率呈上升态势，约占总发病数的10%~15%。结直肠癌的发生发展与腺瘤性息肉癌变、炎症性肠病恶变、遗传因素、生活方式等密切相关，85%以上的散发性结直肠癌起源于腺瘤性息肉，从腺瘤进展为癌的自然病程通常为5~10年，为早期筛查和干预提供了充足时间窗口。本指南基于我国结直肠癌发病特征、临床研究证据，结合国际先进诊疗理念制定，旨在规范结直肠癌诊疗行为，提高诊疗同质化水平，改善患者生存率与生存质量。本指南推荐意见的证据等级分为4级：1级为基于高质量随机对照研究（RCT）或Meta分析的明确证据；2级为基于设计良好的队列研究或病例对照研究的较强证据；3级为基于专家共识或小样本研究的中等证据；4级为基于临床经验的推荐意见。推荐强度分为强推荐、中等推荐、弱推荐3个等级。二、筛查与诊断（一）高危人群定义符合以下任意1项者即为结直肠癌高危人群，建议优先开展筛查：1.年龄≥45岁，无论是否存在其他危险因素；2.有结直肠癌或腺瘤性息肉家族史，尤其是一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）发病年龄<50岁者；3.本人有结直肠腺瘤、息肉病史，或炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）病史；4.符合遗传性结直肠癌综合征相关特征，包括林奇综合征（Lynchsyndrome）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、黑斑息肉综合征（P-J综合征）等家族史或基因携带者；5.长期存在以下2项及以上症状：慢性便秘（近2年便秘时间每年累计>2个月）、慢性腹泻（近2年腹泻时间每年累计>3个月）、黏液血便、不明原因的体重下降（6个月内体重下降≥5%）、贫血（血红蛋白<100g/L）；6.长期高糖、高脂肪、低膳食纤维饮食，长期吸烟、大量饮酒，肥胖（BMI≥28kg/m²）且缺乏体力活动者。（二）筛查策略1.普通人群（非高危）：40岁起首次接受风险评估，无异常者每5~10年进行1次结肠镜检查；或每年进行1次粪便免疫化学检测（FIT），连续2次阴性可延长至每2年1次，FIT阳性者需进一步行结肠镜检查。2.高危人群：有一级亲属结直肠癌家族史且发病年龄<50岁者，建议40岁或比亲属发病年龄早10年开始筛查，每3年1次结肠镜检查；既往有腺瘤性息肉病史者，息肉完全切除后，低危腺瘤（<1cm、管状腺瘤、低级别上皮内瘤变）每3~5年复查结肠镜，高危腺瘤（≥1cm、绒毛状腺瘤、高级别上皮内瘤变）每1~2年复查；炎症性肠病患者，病程超过8年的广泛性结肠炎、超过10年的左半结肠炎患者，每1~2年行结肠镜检查并多点活检；林奇综合征基因携带者，建议20~25岁开始每1~2年行结肠镜检查，同时每年行子宫内膜、上消化道、泌尿系统相关筛查；FAP患者建议10~12岁开始每年行结肠镜检查，20岁后考虑预防性结直肠切除术。3.筛查技术选择：优先推荐结肠镜检查作为金标准，对于拒绝或无法耐受结肠镜者，可选择FIT联合粪便多靶点DNA检测（灵敏度92%~97%，特异度85%~90%，1级证据，强推荐），阳性者必须行结肠镜检查。结肠CT仿真内镜对≥1cm息肉的灵敏度为85%~90%，可作为补充筛查手段，但不推荐作为常规筛查首选。（三）诊断流程1.临床表现识别：早期结直肠癌多无明显症状，病情进展后可出现排便习惯改变（便秘、腹泻或两者交替）、便血（多为暗红色或黏液脓血便，与粪便混合）、腹痛（多为隐痛或胀痛，餐后加重）、腹部肿块、肠梗阻相关症状、全身症状（贫血、消瘦、乏力、低热）等。出现上述症状者需立即行进一步检查，避免误诊为痔疮、肠炎等良性疾病。2.体格检查：全身检查：评估营养状态、有无贫血貌、浅表淋巴结肿大（尤其左锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结）、腹水、下肢水肿等；腹部检查：有无腹部压痛、包块，注意包块的位置、大小、质地、活动度，有无肠鸣音亢进、气过水声等肠梗阻表现；直肠指诊：是诊断直肠癌最重要的无创检查，可发现80%以上的中低位直肠癌，需明确肿瘤距肛缘距离、大小、质地、活动度、与周围组织的关系，以及指套是否带血。所有疑似结直肠癌患者均需常规行直肠指诊（1级证据，强推荐）。3.实验室检查：常规检查：血常规（评估贫血程度）、便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能等，评估患者基础身体状态；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）为常规检测项目，CEA对结直肠癌的灵敏度为45%~60%，CA19-9为30%~40%，两者联合检测可提高灵敏度。糖类抗原72-4（CA72-4）、糖类抗原242（CA242）可作为补充检测。肿瘤标志物不用于单独诊断，但可用于评估治疗反应、监测复发转移（2级证据，强推荐）。4.影像学检查：结肠镜检查+病理活检：是结直肠癌诊断的金标准，需明确肿瘤的部位、大小、形态，对所有病灶进行活检，同时检查全结直肠，排除同时性多原发癌（发生率约2%~5%）。对于肠道准备不佳、肿瘤狭窄导致肠镜无法通过者，需结合结肠CT或钡剂灌肠评估近端肠道情况。直肠腔内超声（EUS）：用于评估直肠癌的T分期和区域淋巴结转移情况，对T1~T2期直肠癌的诊断准确率为80%~90%，对N分期的准确率为70%~75%，是早期直肠癌术前分期的首选检查（1级证据，强推荐）。盆腔增强磁共振成像（MRI）：是中低位直肠癌术前分期的金标准，可清晰显示肿瘤浸润深度、与直肠系膜筋膜（MRF）的关系、有无侧方淋巴结转移，对T分期的准确率为85%~95%，N分期为75%~85%，MRF是否受累是决定新辅助治疗方案的关键依据（1级证据，强推荐）。胸腹盆增强CT：用于评估有无远处转移（肝、肺、腹膜、腹腔淋巴结等），以及结肠癌的局部浸润情况，是术前常规检查项目。对于CT怀疑肝转移但无法确诊者，可行肝脏普美显增强MRI，其对肝转移灶的检出灵敏度可达95%以上。正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）：不推荐作为常规术前检查，仅用于怀疑存在远处转移但常规影像学检查无法明确的患者，或复发转移性结直肠癌患者评估全身转移负荷（3级证据，中等推荐）。5.病理诊断规范：活检标本病理报告需包含：组织学类型、分化程度、有无脉管侵犯、神经侵犯，以及必要的免疫组化检测（错配修复蛋白（MMR）：MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）。手术切除标本病理报告需包含：肿瘤部位、大小、组织学类型、分化程度、浸润深度（pT分期）、检出淋巴结总数及阳性淋巴结数（pN分期）、近端/远端切缘及环周切缘状态、有无脉管侵犯、神经侵犯、MMR蛋白表达状态。所有结直肠癌患者均需常规行MMR蛋白或微卫星不稳定性（MSI）检测（1级证据，强推荐），其中错配修复缺陷（dMMR）/高度微卫星不稳定（MSI-H）占所有结直肠癌的12%~15%，是预后判断和免疫治疗选择的核心标志物。复发转移性结直肠癌患者需常规行RAS（KRAS、NRAS）、BRAF基因检测，推荐行HER2、NTRK基因融合检测，为靶向治疗选择提供依据（1级证据，强推荐）。三、病理与分期（一）组织学分类结直肠癌常见组织学类型包括：1.腺癌：占85%~90%，包括管状腺癌、黏液腺癌（占10%~15%，预后较普通腺癌差）、印戒细胞癌（占<1%，恶性程度高，预后差）、筛状粉刺型腺癌、微乳头状腺癌等亚型；2.腺鳞癌：少见，占<1%，多发生于直肠；3.鳞状细胞癌：极少见，多发生于肛管；4.未分化癌：占<2%，恶性程度极高，预后差；5.特殊类型：包括髓样癌、锯齿状腺癌、癌肉瘤等。（二）TNM分期（采用AJCC/UICC第8版分期标准）原发肿瘤（T）Tx：原发肿瘤无法评价T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌，上皮内或黏膜固有层浸润T1：肿瘤侵犯黏膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a：肿瘤穿透脏层腹膜T4b：肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）Nx：区域淋巴结无法评价N0：无区域淋巴结转移N1：有1~3枚区域淋巴结转移N1a：1枚区域淋巴结转移N1b：2~3枚区域淋巴结转移N1c：无区域淋巴结转移，但浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖的结直肠旁组织内有肿瘤种植（癌结节）N2：有4枚及以上区域淋巴结转移N2a：4~6枚区域淋巴结转移N2b：7枚及以上区域淋巴结转移远处转移（M）M0：无远处转移M1：有远处转移M1a：远处转移局限于单个器官或部位（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结），无腹膜转移M1b：远处转移分布于2个及以上器官或部位，无腹膜转移M1c：有腹膜转移，无论是否合并其他器官转移临床分期分期TNM5年生存率（中国人群数据）Ⅰ期T1-T2N0M090%~95%ⅡA期T3N0M070%~85%ⅡB期T4aN0M060%~70%ⅡC期T4bN0M040%~50%ⅢA期T1-T2N1-N1c/N2aM075%~85%ⅢB期T3-T4aN1-N1c/N2aM0/T1-T2N2bM0ⅢC期50%~60%T4aN2b/T4bN1-N2M030%~40%Ⅳ期任何T任何NM110%~30%（根据转移可切除性差异较大）提示预后不良的病理因素包括：低分化腺癌、黏液腺癌/印戒细胞癌、脉管侵犯、神经侵犯、环周切缘阳性、淋巴结检出数<12枚、pMMR（错配修复功能完整）/微卫星稳定（MSS）、RAS/BRAFV600E突变等。其中dMMR/MSI-H的Ⅱ期结直肠癌患者预后较好，且无法从5-氟尿嘧啶单药辅助化疗中获益（1级证据，强推荐）。四、治疗（一）结肠癌的治疗1.Ⅰ期结肠癌（T1-2N0M0）治疗原则：根治性手术切除是首选治疗方式，无需辅助化疗。手术方式：推荐腹腔镜结肠癌根治术，与开腹手术相比，术中出血量少、术后恢复快、远期生存率无差异（1级证据，强推荐）。T1期结肠癌若病灶局限于黏膜下层浅层、无淋巴管侵犯、分化良好，也可考虑内镜下切除（ESD），术后病理若提示切缘阳性、黏膜下浸润深度≥1mm、脉管侵犯、分化差等危险因素，需追加根治性手术（2级证据，中等推荐）。随访：术后2年内每3~6个月复查1次，包括体格检查、CEA/CA19-9、胸腹盆CT，每1年复查结肠镜；3~5年每6个月复查1次，5年后每年复查1次。2.Ⅱ期结肠癌（T3-4N0M0）低危Ⅱ期：dMMR/MSI-H，无高危因素（T4、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结检出数<12枚、术前肠梗阻/穿孔、切缘阳性或可疑）的患者，术后无需辅助化疗，定期随访即可（1级证据，强推荐）。中危Ⅱ期：pMMR/MSS，无高危因素的患者，可考虑行3个月的卡培他滨单药辅助化疗，或观察（2级证据，中等推荐）。高危Ⅱ期：存在任意1项高危因素的患者，推荐术后行6个月辅助化疗，方案首选CAPEOX（奥沙利铂+卡培他滨）或FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶），不能耐受奥沙利铂者可选择卡培他滨单药（1级证据，强推荐）。对于dMMR/MSI-H的高危Ⅱ期患者，可考虑术后免疫检查点抑制剂治疗，或单纯观察，目前不推荐常规辅助化疗（3级证据，中等推荐）。3.Ⅲ期结肠癌（任何T，N1-2M0）治疗原则：根治性手术切除+术后辅助化疗，术后辅助化疗可降低30%~40%的复发风险，提高生存率。手术方式：首选腹腔镜结肠癌根治术，对于局部晚期（T4b）侵犯周围器官者，可行开腹联合脏器切除术，确保R0切除（切缘阴性）。辅助化疗：所有Ⅲ期患者均推荐术后行辅助化疗，化疗方案根据复发风险选择：低危Ⅲ期（T1-3N1）可选择3个月CAPEOX方案或6个月FOLFOX方案，高危Ⅲ期（T4或N2）推荐6个月CAPEOX或FOLFOX方案（1级证据，强推荐）。对于dMMR/MSI-H的Ⅲ期患者，术后可选择PD-1抑制剂单药辅助免疫治疗，疗效优于常规化疗，可降低57%的复发风险（1级证据，强推荐）。4.可切除转移性结肠癌转移灶局限于单个器官（如肝、肺），且所有转移灶均可达到R0切除，同时剩余器官功能可满足生理需求者，推荐行原发灶+转移灶同期或分期切除，术后行6个月围手术期化疗（术前新辅助化疗+术后辅助化疗总疗程6个月），方案首选CAPEOX或FOLFOX联合靶向治疗（RAS野生型联合西妥昔单抗，RAS突变型联合贝伐珠单抗）（1级证据，强推荐）。对于dMMR/MSI-H的患者，可选择PD-1抑制剂新辅助免疫治疗，缓解率可达60%~70%，优于常规化疗（2级证据，强推荐）。5.不可切除转移性结肠癌治疗目标为控制肿瘤进展、延长生存期、改善生存质量。根据患者身体状态分为适合强烈治疗和不适合强烈治疗两类：适合强烈治疗（ECOG评分0~1分）：dMMR/MSI-H患者首选PD-1抑制剂单药治疗，客观缓解率可达40%~50%，中位生存期超过3年（1级证据，强推荐）；pMMR/MSS患者，RAS/BRAF野生型首选化疗联合西妥昔单抗（左半结肠癌）或化疗联合贝伐珠单抗（右半结肠癌），RAS突变型首选化疗联合贝伐珠单抗，BRAFV600E突变患者可选择FOLFOXIRI（奥沙利铂+伊立替康+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）联合贝伐珠单抗，或BRAF抑制剂+EGFR单抗+MEK抑制剂联合方案（1级证据，强推荐）。不适合强烈治疗（ECOG评分≥2分）：首选卡培他滨或5-氟尿嘧啶单药联合靶向治疗，或最佳支持治疗，dMMR/MSI-H患者可选择PD-1抑制剂单药治疗（2级证据，中等推荐）。（二）直肠癌的治疗1.早期直肠癌（T1-2N0M0）T1期肿瘤，若符合内镜切除指征（分化良好、无脉管侵犯、浸润深度<1mm），可行ESD切除，术后病理无高危因素者定期随访；存在高危因素者追加根治性手术。距肛缘<5cm的T1-2N0M0低位直肠癌，若患者有保肛意愿，且肿瘤最大径<3cm、占据肠腔<1/3周，可考虑行局部切除术，术后病理提示切缘阴性、无高危因素者无需补充治疗；若存在危险因素，需追加根治性手术+术后辅助放化疗（2级证据，中等推荐）。不符合局部切除指征者，首选腹腔镜直肠癌根治术（TME，全直肠系膜切除术），Ⅰ期患者术后无需辅助放化疗，定期随访即可。2.中低位局部进展期直肠癌（T3-4或N+，距肛缘<12cm）治疗原则：优先推荐新辅助放化疗+根治性手术+辅助化疗的“三明治”治疗模式，可降低局部复发率15%~20%，提高保肛率（1级证据，强推荐）。新辅助放化疗方案：盆腔放疗剂量为50Gy/25次，同步口服卡培他滨增敏，放化疗结束后休息6~8周行根治性手术。对于部分T3N0、MRF阴性的患者，也可选择短程放疗（25Gy/5次）后1周内手术，疗效与长程放化疗相当，疗程更短（1级证据，强推荐）。对于dMMR/MSI-H的局部进展期直肠癌，可选择PD-1抑制剂单药新辅助免疫治疗，病理完全缓解率可达60%~80%，部分患者可实现“观察等待”，避免手术（2级证据，强推荐）。手术方式：首选TME手术，确保直肠系膜完整切除、环周切缘阴性。对于距肛缘<2cm的低位直肠癌，若肿瘤侵犯肛门括约肌，需行腹会阴联合切除术（APR）；若括约肌未受累，可考虑行超低位吻合、括约肌间切除术（ISR）实现保肛。辅助化疗：术后根据病理分期，Ⅱ~Ⅲ期患者需行6个月辅助化疗，方案同结肠癌。对于新辅助放化疗后病理完全缓解的患者，可考虑缩短化疗疗程至3个月（2级证据，中等推荐）。3.转移性直肠癌治疗原则与转移性结肠癌基本一致，对于合并出血、梗阻、穿孔的患者，需优先行姑息性手术或肠道支架置入缓解症状，再行全身系统治疗。对于局部复发的直肠癌，若复发灶局限、无远处转移，可考虑行盆腔廓清术，术后联合放化疗，5年生存率可达30%~40%。五、随访管理（一）随访频率1.术后2年内：每3个月随访1次，内容包括体格检查、CEA/CA19-9检测、肝脏超声、胸部X线，每6个月行胸腹盆增强CT检查，每年行结肠镜检查。2.术后3~5年：每6个月随访1次，内容同前，每年行胸腹盆增强CT检查，每1~2年行结肠镜检查。3.术后5年以上：每年随访1次，包括肿瘤标志物、胸腹盆CT，每2~3年行结肠镜检查。（二）随访重点关注内容1.肿瘤标志物升高：若CEA较基线升高超过2倍，需高度怀疑复发转移，需进一步行胸腹盆增强CT、肠镜检查，必要时行PET-CT检查，明确复发部位。2.局部复发：直肠癌术后需重点关注吻合口复发、盆腔复发，直肠指诊、盆腔MRI是重要检查手段。3.远处转移：最常见转移部位为肝脏（50%）、肺（30%）、腹膜（20%），常规CT检查可发现大部分转移灶，腹膜转移需结合腹水细胞学、腹腔镜探查明确。（三）生存指导1.饮食调整：术后早期选择低渣、易消化饮食，逐渐过渡到正常饮食，推荐高膳食纤维、低脂肪、优质蛋白饮食，多吃新鲜蔬菜水果，减少加工肉类、红肉、高糖食物摄入，戒烟限酒。2.运动管理：术后尽早恢复活动，推荐每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每周2~3次力量训练，避免久坐，维持体重在正常范围