中国临床肿瘤学会(csco)胆道恶性肿瘤诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(csco)胆道恶性肿瘤诊疗指南2025一、指南更新背景与制定原则胆道恶性肿瘤（BTC）包括胆囊癌、肝内胆管癌、肝外胆管癌（含肝门部胆管癌、远端胆管癌），是我国消化系统常见的恶性肿瘤之一，年新发病例约13.6万，年死亡病例约10.2万，发病率居全球首位，5年总体生存率仅为5%~15%，显著低于多数实体肿瘤。为进一步规范我国BTC诊疗行为，提升诊疗同质化水平，改善患者生存预后，中国临床肿瘤学会（CSCO）胆道肿瘤专家委员会基于近2年国内外循证医学证据进展，结合我国临床实践特点，对《CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南2024》进行更新，形成《CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南2025》。本指南制定严格遵循GRADE证据分级体系，将证据质量分为高（Ⅰ级）、中（Ⅱ级）、低（Ⅲ级）、极低（Ⅳ级）四级，推荐等级分为1级（高级别证据支持、获益明确，推荐使用）、2A级（中等级别证据支持、获益明确，建议使用）、2B级（中低级别证据支持、获益较明确，可考虑使用）、3级（低级别证据支持、获益存在争议，谨慎使用）四级，所有推荐均优先纳入针对中国人群的临床研究数据，兼顾药物可及性与卫生经济学价值。二、诊断与分期（一）临床表现与高危人群筛查1.高危人群定义满足以下任意1项者需纳入BTC定期筛查范畴：（1）胆囊结石病程≥10年，或结石直径≥3cm；（2）胆囊息肉直径≥1cm，或息肉直径进行性增大（6个月内增大≥3mm），或合并胆囊结石/胆囊炎；（3）原发性硬化性胆管炎（PSC）病史；（4）肝内胆管结石病程≥5年，或反复发作的胆管炎；（5）先天性胆道发育异常（胆总管囊肿、Caroli病等），或既往接受过胆道-肠道吻合手术；（6）华支睾吸虫、麝猫后睾吸虫感染；（7）慢性乙型/丙型病毒性肝炎、肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎病史；（8）有BTC家族史，或携带TP53、KRAS、BRCA1/2、错配修复基因（MMR）等致病突变。2.筛查方案高危人群每6个月行腹部超声+血清CA19-9、CEA检测；疑似病例进一步行增强CT/MRI检查，CA19-9升高需排除胆道梗阻、胆管炎等良性因素。3.典型临床表现肝内胆管癌早期多无明显症状，进展期可出现腹痛、腹部包块、乏力、体重下降；肝门部/远端胆管癌早期即可出现梗阻性黄疸，伴皮肤瘙痒、尿色加深、陶土样便；胆囊癌合并胆囊结石者可表现为反复右上腹疼痛，进展期可出现右上腹包块、黄疸、腹水。（二）影像学诊断1.首选检查（1）腹部增强CT：Ⅰ级推荐，可明确肿瘤位置、大小、浸润范围、血管侵犯、淋巴结转移及远处转移情况，诊断敏感度达85%~90%，特异度达80%~85%，是术前分期的核心依据。动脉期可评估肝动脉、门静脉受累情况，门静脉期可评估肝实质转移及胆道扩张范围，延迟期可评估肿瘤纤维化程度。（2）腹部增强MRI+磁共振胰胆管造影（MRCP）：Ⅰ级推荐，对肝内胆管癌的病灶边界、微血管侵犯、胆管壁浸润的评估优于CT，MRCP可清晰显示胆道树结构，明确梗阻部位与范围，对肝门部胆管癌的分型诊断准确率达90%以上，无辐射，适用于对碘造影剂过敏的患者。2.补充检查（1）超声内镜（EUS）：2A级推荐，对胆囊癌浸润深度、区域淋巴结转移、远端胆管癌胰腺侵犯的评估准确率优于常规CT/MRI，可同时行细针穿刺活检（FNA）获取病理标本，敏感度达85%~90%。（2）正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：2B级推荐，可评估全身转移情况，对常规影像学怀疑远处转移、或拟行根治性手术的局部进展期患者可选择使用，诊断远处转移的特异度达90%以上，但对炎性病变易出现假阳性。（3）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：2A级推荐，适用于梗阻性黄疸需术前减黄、或无法手术患者的姑息性胆道引流，同时可收集胆汁行细胞学检查、或对胆管病变行活检，诊断敏感度约60%~70%。（三）病理诊断1.标本获取（1）手术切除标本：Ⅰ级推荐，是病理诊断的金标准，需完整送检肿瘤及相邻组织，明确切缘状态。（2）穿刺活检：2A级推荐，对不可切除、拟行术前新辅助治疗或姑息治疗的患者，优先考虑EUS-FNA、CT/超声引导下经皮肝穿刺活检，活检组织需满足分子检测需求（至少含100个肿瘤细胞）。（3）细胞学检查：2B级推荐，胆汁、腹水脱落细胞学检查阳性可辅助诊断，但阴性不能排除肿瘤。2.病理分型（1）腺癌：占BTC的90%以上，包括胆管型腺癌、肠型腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等亚型。（2）其他少见类型：鳞癌、腺鳞癌、神经内分泌癌、肉瘤样癌、透明细胞癌等，预后较腺癌更差。3.免疫组化必检项目Ⅰ级推荐：CK7、CK19（胆道上皮标志物，辅助诊断），Ki-67（评估增殖活性），pMMR/dMMR、PD-L1（TPS/CPS）（指导免疫治疗），HER2、NTRK（指导靶向治疗）。4.分子检测推荐（1）所有不可切除/转移性BTC患者：Ⅰ级推荐行NGS多基因检测，至少覆盖KRAS、NRAS、BRAFV600E、FGFR2融合/重排、IDH1/2突变、BRCA1/2突变、dMMR/MSI-H、NTRK融合、HER2扩增/突变、MET扩增等靶点，检测组织优先选择肿瘤组织，组织不足时可选择循环肿瘤DNA（ctDNA）检测。（2）拟行根治性手术的患者：2A级推荐术后行NGS检测，辅助复发风险评估与后续辅助治疗方案选择。（四）分期标准本指南统一采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统，其中：胆囊癌T分期重点评估浆膜侵犯、肝脏浸润、邻近器官侵犯情况，N分期以区域淋巴结转移数目（1~3枚为N1，≥4枚为N2）为依据；肝内胆管癌T分期重点评估肿瘤大小、血管侵犯、多发病灶、邻近器官侵犯情况；肝外胆管癌T分期重点评估胆管壁浸润深度、血管/胰腺/十二指肠侵犯情况，N分期以区域淋巴结转移为N1，腹主动脉/下腔静脉/肠系膜上动脉旁淋巴结转移为M1。三、外科治疗外科根治性切除是BTC唯一可能治愈的手段，手术原则为完整切除肿瘤、切缘阴性、规范清扫区域淋巴结，最大程度保留功能性肝实质。（一）胆囊癌1.T1a期（肿瘤局限于黏膜层）：Ⅰ级推荐单纯胆囊切除术，切缘阴性无需后续治疗，5年生存率可达95%以上。若为胆囊切除术意外发现的T1a期，病理证实切缘阴性无需二次手术。2.T1b期（肿瘤侵犯肌层）：Ⅰ级推荐胆囊癌根治术，包括完整胆囊切除+肝楔形切除（胆囊床旁≥2cm肝组织）+区域淋巴结清扫（肝十二指肠韧带、肝总动脉旁、门静脉旁淋巴结），切缘阴性者5年生存率约70%~80%。3.T2期（肿瘤侵犯肌层周围结缔组织，未突破浆膜）：Ⅰ级推荐胆囊癌根治术，若肿瘤位于胆囊肝侧，需行解剖性肝S4b+S5段切除，淋巴结清扫范围扩大至胰头后、腹腔干旁淋巴结，R0切除率约80%，5年生存率约40%~50%。4.T3期（肿瘤突破浆膜，或直接侵犯肝脏，或侵犯1个邻近肝外器官/结构）：（1）仅局限侵犯肝脏（浸润深度<2cm）、无远处转移者：1级推荐联合肝部分切除/半肝切除的根治性手术，若合并结肠、十二指肠等邻近器官局限侵犯，可联合器官切除，R0切除后5年生存率约20%~30%。（2）合并多发淋巴结转移（N2）、或远处转移者：3级推荐手术，优先考虑新辅助治疗后评估手术可能性。5.T4期（肿瘤侵犯门静脉/肝动脉主干，或侵犯≥2个邻近肝外器官/结构）：2B级推荐新辅助治疗后重新评估手术指征，常规不推荐直接手术。6.意外胆囊癌处理：胆囊切除术后病理确诊为T1b期及以上者，若首次手术未达到根治要求，需在术后4~6周内行二次根治术，术前需完善影像学检查排除远处转移。（二）肝内胆管癌1.Ⅰ期、Ⅱ期（单发肿瘤无血管侵犯，或合并血管微侵犯）：Ⅰ级推荐解剖性肝切除术，切缘≥1cm，常规清扫区域淋巴结（肝十二指肠韧带、肝总动脉旁、腹腔干旁淋巴结），R0切除率约90%，5年生存率约40%~50%。2.ⅢA期（肿瘤侵犯门静脉/肝动脉一级分支）、ⅢB期（区域淋巴结转移）：（1）无远处转移、剩余肝体积≥30%（正常肝脏）/40%（肝硬化肝脏）者：1级推荐根治性肝切除+区域淋巴结清扫，术前可行新辅助化疗降低复发风险，R0切除后5年生存率约20%~30%。（2）合并N2淋巴结转移（腹主动脉旁等远处淋巴结转移）者：3级推荐手术，优先考虑系统治疗。3.ⅣA期（多发肿瘤，或肿瘤侵犯门静脉/肝动脉主干）：2B级推荐新辅助治疗后评估手术可能性，若转化治疗后肿瘤缩小、满足R0切除条件，可考虑手术治疗，转化成功率约15%~20%。4.肝移植指征：2B级推荐，仅适用于单发肿瘤≤2cm、无淋巴结转移、无血管侵犯的非常早期肝内胆管癌，或合并肝硬化无法耐受肝切除者，需严格筛选患者，5年生存率约60%。（三）肝门部胆管癌（Bismuth-Corlette分型）1.Ⅰ型（肿瘤累及肝总管，未累及左右肝管汇合部）：Ⅰ级推荐肝外胆管切除+区域淋巴结清扫+胆管-空肠Roux-en-Y吻合术，切缘≥5mm，R0切除率约90%，5年生存率约40%。2.Ⅱ型（肿瘤累及左右肝管汇合部，未累及左右肝管）：Ⅰ级推荐肝外胆管切除+联合肝S4b+S5段切除+区域淋巴结清扫，降低切缘阳性率，R0切除率约80%，5年生存率约35%。3.Ⅲa型（肿瘤累及右肝管）、Ⅲb型（肿瘤累及左肝管）：Ⅰ级推荐联合半肝切除+尾状叶切除+区域淋巴结清扫，剩余肝体积不足者可先行术前门静脉栓塞（PVE），待剩余肝体积代偿后再行手术，R0切除率约60%~70%，5年生存率约30%。4.Ⅳ型（肿瘤同时累及左右肝管二级分支）：2B级推荐新辅助治疗后评估手术指征，若转化成功可行肝切除术，或在严格筛选下考虑肝移植，5年生存率约15%~20%。5.术前减黄指征：总胆红素>200μmol/L、拟行半肝及以上肝切除、或合并胆管炎者，2A级推荐术前行PTCD或ERCP胆道引流，待总胆红素降至<85μmol/L后再行手术。（四）远端胆管癌1.Ⅰ期、Ⅱ期（肿瘤未侵犯胰腺实质，无淋巴结转移）：Ⅰ级推荐胰十二指肠切除术，标准清扫范围包括胰头后、肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉旁、腹腔干旁淋巴结，R0切除率约85%，5年生存率约35%~45%。2.Ⅲ期（肿瘤侵犯胰腺实质，或区域淋巴结转移）：1级推荐根治性胰十二指肠切除术，术前可行新辅助化疗，R0切除后5年生存率约20%~25%。3.Ⅳ期（肿瘤侵犯肠系膜上动脉/门静脉主干，或远处转移）：2B级推荐新辅助治疗后评估手术可能性，常规不推荐直接手术。（五）术后随访所有根治性切除术后患者，Ⅰ级推荐术后2年内每3个月复查腹部超声、CA19-9、CEA，每6个月复查增强CT/MRI；2年后每6个月复查1次，5年后每年复查1次，监测复发转移。四、非外科治疗（一）新辅助治疗1.适用人群：潜在可切除的局部进展期BTC（T3~T4期、或N1期无远处转移），2A级推荐行新辅助治疗，治疗后重新评估手术指征。2.推荐方案：（1）dMMR/MSI-H患者：Ⅰ级推荐PD-1单抗单药治疗，治疗周期3~4个月，客观缓解率（ORR）可达50%~60%，R0切除转化率约40%。（2）pMMR患者：Ⅰ级推荐吉西他滨+顺铂（GP方案）+PD-1单抗联合治疗，3~4周期后评估，ORR约40%，R0切除转化率约25%；对于HER2阳性患者，2A级推荐GP+PD-1单抗+抗HER2治疗（曲妥珠单抗），ORR可达55%，转化率约35%。（二）辅助治疗1.适用人群：所有R0切除术后Ⅱ~Ⅳ期BTC患者，Ⅰ级推荐术后4~6周内启动辅助治疗，持续6个月。2.推荐方案：（1）无高危复发因素（切缘阴性、无淋巴结转移、无神经/血管侵犯）：Ⅰ级推荐卡培他滨单药口服，Ⅲ期临床研究显示其可将5年无病生存率（DFS）从24%提升至32%，总生存率（OS）从42%提升至51%。（2）合并高危复发因素（切缘阳性、淋巴结转移、神经/血管侵犯）：2A级推荐GP方案化疗，或GP+PD-1单抗联合治疗，基于我国多中心回顾性数据，联合方案可降低30%的复发风险。（3）dMMR/MSI-H患者：2A级推荐PD-1单抗单药辅助治疗1年，DFS获益显著优于化疗。（4）IDH1突变患者：2A级推荐艾伏尼布辅助治疗1年，可降低42%的复发风险。（三）不可切除/转移性BTC的系统治疗1.一线治疗（1）dMMR/MSI-H患者：Ⅰ级推荐PD-1单抗单药治疗，ORR达55%，中位OS可达28个月，显著优于化疗。（2）pMMR患者：Ⅰ级推荐GP+PD-1单抗联合治疗，基于Ⅲ期KEYNOTE-966研究数据，联合方案中位OS达12.7个月，较单纯GP方案（10.9个月）显著延长，ORR达29%，3级及以上不良反应发生率约35%，耐受性良好。（3）HER2阳性（免疫组化3+或FISH扩增）患者：2A级推荐GP+PD-1单抗+曲妥珠单抗联合治疗，基于我国Ⅲ期研究数据，该方案ORR达62%，中位PFS达10.8个月，中位OS达19.6个月。（4）FGFR2融合/重排患者：2A级推荐GP+佩米替尼联合治疗，ORR达68%，中位PFS达12.5个月，优于单纯化疗。（5）不能耐受铂类患者：2A级推荐吉西他滨+替吉奥（GS方案）+PD-1单抗联合治疗，疗效与GP+PD-1相当，不良反应发生率更低。2.二线治疗（1）一线治疗进展后，未行靶向/免疫治疗者：dMMR/MSI-H患者：Ⅰ级推荐PD-1单抗单药治疗；FGFR2融合/重排患者：Ⅰ级推荐佩米替尼/英菲格拉替尼单药治疗，ORR达35%~40%，中位PFS达6~7个月；IDH1突变患者：Ⅰ级推荐艾伏尼布单药治疗，中位OS达10.3个月，较安慰剂显著延长；BRAFV600E突变患者：2A级推荐达拉非尼+曲美替尼联合治疗，ORR达47%，中位PFS达9个月；NTRK融合患者：Ⅰ级推荐拉罗替尼/恩曲替尼单药治疗，ORR达70%以上。（2）一线含铂+PD-1治疗进展者：2A级推荐FOLFIRI（伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）方案化疗，或TAS-102单药治疗，中位OS约6~7个月；HER2阳性患者可选择德曲妥珠单抗单药治疗，ORR达42%，中位PFS达5.8个月。3.三线及以上治疗：2B级推荐参加临床试验，或选择安罗替尼等抗血管生成药物联合PD-1单抗治疗，疾病控制率约40%，中位OS约5~6个月。（四）局部治疗1.胆道引流：不可切除BTC合并梗阻性黄疸者，Ⅰ级推荐PTCD或ERCP胆道支架植入，解除黄疸，改善肝功能，为系统治疗创造条件；合并胆管炎者需同时予抗感染治疗。2.肝动脉灌注化疗（HAIC）：2A级推荐，适用于不可切除局部进展期肝内胆管癌，无肝外转移者，采用FOLFOX方案HAIC联合系统治疗，ORR可达50%以上，R0切除转化率约20%。3.放疗：2A级推荐，适用于术后切缘阳性/残留、局部区域复发、或骨/脑转移的姑息治疗，立体定向放疗（SBRT）可获得较好的局部控制率，局部缓解率达70%以上。