中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南2025一、指南更新背景与制定原则本指南基于2023-2024年全球乳腺癌领域重磅临床研究数据，结合中国人群流行病学特征、诊疗资源可及性与卫生经济学效益，由中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会全体成员按照循证医学等级、专家共识度双重标准制定，对2024版指南内容进行了17项核心更新，覆盖筛查、诊断、分型治疗、随访全流程，所有推荐意见均标注证据级别与推荐等级，其中Ⅰ级推荐为普遍适用、证据级别高且卫生经济效益比优的诊疗措施，Ⅱ级推荐为特殊情况下适用、证据级别较高或经济效益比良好的诊疗措施，Ⅲ级推荐为潜在获益、可及性有限或尚需更多验证的诊疗措施。二、筛查与诊断2.1高危人群筛查Ⅰ级推荐：40岁以上携带BRCA1/2致病突变、有一级亲属乳腺癌/卵巢癌家族史、既往有乳腺导管/小叶不典型增生或小叶原位癌病史的高危人群，每年1次乳腺钼靶联合乳腺超声筛查，BRCA突变携带者每2年补充1次乳腺增强MRI筛查；35-39岁高危人群每1-2年1次乳腺超声筛查，超声异常者补充钼靶检查。Ⅱ级推荐：既往接受过胸部放疗的高危人群，筛查起始年龄提前至放疗结束后10年且不低于30岁，每年1次超声+钼靶+MRI联合筛查。Ⅲ级推荐：存在CDH1、PTEN等其他乳腺癌易感基因突变的人群，参照BRCA突变人群筛查策略。2024年发表的中国多中心12万高危人群筛查数据显示，超声联合钼靶的诊断灵敏度较单独超声提升22%，假阳性率降低14%，可使早期乳腺癌检出率提升至89%，因此本版指南首次将联合筛查列为高危人群Ⅰ级推荐。2.2病理诊断规范Ⅰ级推荐：所有乳腺原发灶及转移灶标本需常规进行HE染色形态学评估，免疫组化检测ER、PR、HER2、Ki-67四项核心指标，其中ER/PR阳性定义为≥1%的肿瘤细胞核染色，Ki-67以15%为界区分高低增殖状态。HER2检测需严格遵循2023版《中国乳腺癌HER2检测指南》：免疫组化3+判定为HER2阳性，免疫组化0或1+判定为HER2阴性，免疫组化2+需行原位杂交（FISH/DSISH）检测，双探针检测中HER2/CEP17比值≥2.0且平均HER2拷贝数≥6.0/细胞判定为阳性，比值<2.0但平均拷贝数≥6.0/细胞也判定为阳性；2024年新增HER2低表达定义为免疫组化1+或免疫组化2+且原位杂交阴性，该部分人群需单独标注。Ⅱ级推荐：三阴性乳腺癌（TNBC）患者常规检测PD-L1表达（采用SP142抗体，以免疫细胞阳性比例IC≥1%为阳性），HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌患者常规检测PIK3CA突变、HRD评分（同源重组缺陷评分≥33分为阳性），拟行PARP抑制剂治疗的患者常规检测BRCA1/2胚系突变。Ⅲ级推荐：复发难治性患者行多基因检测（500基因以上panel），明确可靶向的罕见突变（如NTRK融合、AKT1突变、HER2突变等）。2.3分期检查规范Ⅰ级推荐：初诊患者常规行双侧乳腺+腋窝超声、胸部CT、腹部超声/CT、骨扫描、血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、CA153、CA125）检查，腋窝淋巴结超声可疑者行前哨淋巴结活检。Ⅱ级推荐：Ⅲ期以上患者或存在2个以上可疑转移症状的患者行全身PET-CT检查，怀疑脑转移者行头颅增强MRI检查。Ⅲ级推荐：常规检查无法明确转移灶性质者行液体活检（循环肿瘤细胞/循环肿瘤DNA）辅助诊断，但液体活检结果不可单独作为分期依据。三、新辅助治疗新辅助治疗适用人群为：①肿块>5cm；②腋窝淋巴结阳性；③HER2阳性；④三阴性；⑤有保乳意愿但肿瘤体积与乳房体积比例不适宜保乳的患者。3.1HER2阳性乳腺癌新辅助治疗Ⅰ级推荐：1.TCbHP方案（多西他赛75mg/m²d1，卡铂AUC=6d1，曲妥珠单抗首剂8mg/kg、后续6mg/kgd1，帕妥珠单抗首剂840mg、后续420mgd1），21天为1周期，共6周期，循证依据为2024年更新的NeoALTTO研究10年随访数据，该方案病理完全缓解（pCR）率达62%，10年无病生存（DFS）率达82%，中国人群桥接研究pCR率为60%，与全球数据一致。2.达到pCR的患者术后继续完成曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶治疗至总疗程1年；未达到pCR的患者术后换用T-DM1（恩美曲妥珠单抗3.6mg/kgd1，21天1周期）辅助治疗1年，循证依据为KATHERINE研究中国亚组数据，该策略可使未达pCR患者3年无浸润性疾病生存（iDFS）率提升13%。Ⅱ级推荐：1.肿瘤负荷较低（T1-2N0）且有心脏基础疾病的患者，可选择THP方案（多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）6周期，pCR率可达55%，心脏不良事件发生率较TCbHP降低40%。2.未达pCR且T-DM1不可及的患者，术后继续双靶治疗，同时联合1年奈拉替尼强化辅助治疗，可使3年iDFS率提升8%。Ⅲ级推荐：新辅助治疗2周期后评估肿瘤进展的患者，换用T-DXd（德曲妥珠单抗5.4mg/kgd1，21天1周期）行新辅助治疗，2024年Neo-DX研究显示该方案pCR率可达71%，但目前仅获批晚期适应证，故列为Ⅲ级推荐。3.2三阴性乳腺癌新辅助治疗Ⅰ级推荐：1.剂量密集型AC-T方案（多柔比星60mg/m²+环磷酰胺600mg/m²d1，14天1周期，共4周期；序贯紫杉醇80mg/m²d1，每周1次，共12次），pCR率达45%，5年DFS率达76%，为中国三阴性乳腺癌人群的标准方案。2.PD-L1IC≥1%的患者，在AC-T基础上联合帕博利珠单抗（200mgd1，21天1周期）新辅助治疗，术后继续帕博利珠单抗辅助治疗至总疗程1年，循证依据为KEYNOTE-522研究中国亚组3年随访数据，该策略可使PD-L1阳性患者pCR率提升至59%，3年iDFS率提升11%。3.达到pCR的患者术后无需额外辅助治疗；未达到pCR的患者术后口服卡培他滨（1000mg/m²bid，d1-d14，21天1周期）强化治疗6周期，可使3年DFS率提升9%，循证依据为CREATE-X研究中国人群数据。Ⅱ级推荐：1.存在BRCA1/2胚系突变的患者，AC-T基础上联合奥拉帕利（300mgbid，新辅助阶段全程口服），pCR率可达58%，术后继续奥拉帕利辅助治疗1年，3年iDFS率提升12%。2.新辅助治疗后残留病灶≥1cm或淋巴结阳性的患者，在卡培他滨基础上联合戈沙妥珠单抗（10mg/kgd1、d8，21天1周期）辅助治疗1年，2024年SASCIA研究显示该策略可使3年iDFS率提升10%。Ⅲ级推荐：新辅助治疗2周期进展的患者，换用白蛋白结合型紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗方案，或入组临床研究。3.3HR阳性/HER2阴性乳腺癌新辅助治疗Ⅰ级推荐：1.肿瘤体积较大、无保乳意愿的患者，剂量密集型AC-T方案，pCR率约12%，5年DFS率达85%。2.有保乳意愿的绝经后患者，术前予芳香化酶抑制剂（AI，如阿那曲唑1mgqd、来曲唑2.5mgqd）新辅助内分泌治疗4-6个月，有效率达78%，保乳成功率达65%，疗效与化疗相当且不良事件发生率更低；绝经前患者予卵巢功能抑制（OFS，戈舍瑞林3.6mg每28天1次）联合AI治疗，有效率达72%。Ⅱ级推荐：1.Ki-67≥30%、淋巴结阳性的高风险患者，新辅助化疗联合阿贝西利（150mgbid，d1-d21，21天1周期），pCR率可提升至21%，术后继续阿贝西利辅助治疗2年，循证依据为monarchE研究新辅助队列3年随访数据，可使3年iDFS率提升7%。2.PIK3CA突变的患者，新辅助内分泌治疗联合阿培利司（300mgqd），有效率提升至81%。Ⅲ级推荐：新辅助内分泌治疗3个月评估进展的患者，转新辅助化疗，或入组CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的临床研究。四、辅助治疗4.1HER2阳性乳腺癌辅助治疗Ⅰ级推荐：1.腋窝淋巴结阳性的患者，AC-THP方案（多柔比星+环磷酰胺4周期，序贯多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗4周期），后续双靶治疗至总疗程1年，7年iDFS率达88%。2.腋窝淋巴结阴性、肿瘤>2cm或Ki-67≥30%的中危患者，TCbHP方案6周期，7年iDFS率达92%；腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤2cm的低危患者，TH方案（多西他赛+曲妥珠单抗）4周期，后续曲妥珠单抗单靶治疗至1年，7年iDFS率达96%，心脏不良事件发生率较双靶方案降低25%。3.T1aN0的HER2阳性患者无需化疗，仅予曲妥珠单抗单靶治疗1年，5年iDFS率达98%。Ⅱ级推荐：1.完成1年双靶治疗后的淋巴结阳性高危患者，予奈拉替尼（240mgqd）强化辅助治疗1年，5年iDFS率提升5%。2.存在心脏基础疾病、无法耐受蒽环类药物的患者，予TCbHP方案6周期，疗效与AC-THP相当，心脏不良事件发生率降低30%。Ⅲ级推荐：淋巴结阳性且新辅助治疗后未达pCR的患者，T-DM1治疗1年后继续予T-DXd治疗1年，2024年DESTINY-Breast05研究显示该策略可使3年iDFS率提升8%，目前尚待中国适应证获批。4.2三阴性乳腺癌辅助治疗Ⅰ级推荐：1.T1-2N0的低危患者，TC方案（多西他赛75mg/m²+环磷酰胺600mg/m²d1，21天1周期）4周期，5年DFS率达90%。2.淋巴结阳性或T>2cm的高危患者，剂量密集型AC-T方案，PD-L1IC≥1%者联合帕博利珠单抗1年，5年DFS率达78%。3.存在BRCA1/2胚系突变的高危患者，化疗结束后予奥拉帕利（300mgbid）辅助治疗1年，5年DFS率提升10%，循证依据为OlympiA研究中国亚组5年随访数据。Ⅱ级推荐：淋巴结阳性的高危患者，化疗结束后予卡培他滨节拍治疗（650mg/m²bid，持续口服1年），5年DFS率提升6%。Ⅲ级推荐：PD-L1阴性的高危患者，AC-T联合舒格利单抗辅助治疗1年，2024年国产PD-L1抑制剂GEMSTONE-303研究显示可使3年iDFS率提升8%，尚待适应证获批。4.3HR阳性/HER2阴性乳腺癌辅助治疗Ⅰ级推荐：1.淋巴结阴性、T<2cm、Ki-67<15%的低危患者，仅予内分泌治疗：绝经前患者予他莫昔芬（20mgqd）5年，5年DFS率达95%；绝经后患者予AI5年，5年DFS率达97%。2.淋巴结阴性、T≥2cm或Ki-67≥15%的中危患者，TC方案4周期序贯内分泌治疗，5年DFS率达92%；21基因复发评分（RS）<26分的患者可豁免化疗，仅予内分泌治疗，5年DFS率与化疗组无差异。3.淋巴结阳性≥4枚，或淋巴结阳性1-3枚伴Ki-67≥30%/T>2cm的高危患者，AC-T方案化疗后序贯内分泌治疗联合阿贝西利（150mgbid）2年，5年iDFS率达86%，循证依据为monarchE研究中国亚组5年随访数据。4.内分泌治疗时长：低危患者总疗程5年；中危患者绝经前完成5年他莫昔芬后，未绝经者可延长他莫昔芬至10年，已绝经者换用AI延长3-5年；绝经后完成5年AI后，可继续AI延长3-5年或换用他莫昔芬延长治疗；高危患者总内分泌治疗时长建议≥10年。Ⅱ级推荐：1.淋巴结阳性1-3枚、RS评分26-30分的中危患者，可联合阿贝西利辅助治疗2年，3年iDFS率提升4%。2.存在HRD阳性的高危患者，内分泌治疗联合奥拉帕利1年，5年iDFS率提升7%。Ⅲ级推荐：PIK3CA突变的高危患者，内分泌治疗联合阿培利司辅助治疗，目前尚待Ⅲ期临床研究验证。五、晚期解救治疗晚期乳腺癌治疗以延长生存、提高生活质量为核心目标，优先选择低毒、口服的治疗方案，鼓励患者参与临床研究。5.1HER2阳性晚期乳腺癌Ⅰ级推荐：1.曲妥珠单抗未耐药（新辅助/辅助治疗使用曲妥珠单抗停药>12个月复发，或未使用过曲妥珠单抗）的患者，一线予曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛方案，中位总生存（OS）达57.1个月，循证依据为CLEOPATRA研究10年随访数据。2.曲妥珠单抗耐药（新辅助/辅助治疗使用曲妥珠单抗期间或停药12个月内复发，或一线治疗进展）的患者，二线予T-DXd（5.4mg/kgd1，21天1周期），中位无进展生存（PFS）达28.8个月，中位OS达39.2个月，优于传统二线方案T-DM1，循证依据为DESTINY-Breast03研究中国亚组数据。3.T-DXd进展的患者，三线予图卡替尼+卡培他滨+曲妥珠单抗方案，中位OS达21.6个月，或予德达博妥单抗（8mg/kgd1，21天1周期），2024年国产HER2ADCDB-1303研究显示三线治疗中位PFS达11.8个月。Ⅱ级推荐：1.存在脑转移的患者，一线优先选择T-DXd，颅内客观缓解率（ORR）达70%，优于曲帕双靶联合化疗的35%。2.T-DM1可及性不足的地区，二线予吡咯替尼+卡培他滨方案，中位PFS达18.1个月，为中国自主研发方案的优选。Ⅲ级推荐：三线以上进展的患者，可选择HER2/HER3双抗（Zanidatamab）联合化疗，或HER2CAR-T细胞治疗，目前均处于临床研究阶段。5.2HER2低表达晚期乳腺癌本版指南首次将HER2低表达人群列为独立分型，推荐独立治疗策略：Ⅰ级推荐：1.HR阳性/HER2低表达患者，内分泌治疗耐药后优先予T-DXd治疗，中位PFS达16.8个月，中位OS达39.1个月，优于化疗+内分泌治疗方案，循证依据为DESTINY-Breast04研究中国亚组数据。2.三阴性/HER2低表达患者，一线化疗联合PD-1抑制剂进展后，予T-DXd治疗，中位PFS达11.6个月，优于传统化疗的5.6个月。Ⅱ级推荐：T-DXd进展的患者，予戈沙妥珠单抗或RC48（维迪西妥单抗）治疗，中位PFS分别达5.6个月和6.9个月。Ⅲ级推荐：HR阳性患者予内分泌联合抗HER2靶向治疗（曲妥珠单抗+吡咯替尼），中位PFS达8.5个月，仅适用于ADC不可及的地区。5.3三阴性晚期乳腺癌Ⅰ级推荐：1.PD-L1IC≥1%的患者，一线予白蛋白结合型紫杉醇+帕博利珠单抗，中位PFS达9.7个月，中位OS达23.0个月，循证依据为KEYNOTE-355研究中国亚组数据。2.存在BRCA1/2胚系突变的患者，一线予奥拉帕利单药治疗，中位PFS达7.0个月，优于化疗的4.2个月，不良事件发生率更低。3.一线治疗进展的患者，二线予戈沙妥珠单抗（10mg/kgd1、d8，21天1周期），中位PFS达5.6个月，中位OS达12.1个月，优于传统化疗，循证依据为ASCENT研究中国亚组数据。Ⅱ级推荐：1.PD-L1阴性的患者，一线予白蛋白结合型紫杉醇+卡铂方案，中位PFS达6.5个月，优于单药化疗。2.二线治疗进展的患者，予帕博利珠单抗+仑伐替尼方案，ORR达21%，中位PFS达4.2个月。Ⅲ级推荐：三线以上进展的患者，可选择TROP2ADC、Claudin18.2单抗联合化疗，或入组免疫治疗、新型ADC相关临床研究。5.4HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌Ⅰ级推荐：1.未经内分泌治疗或AI治疗停药>12个月复发的患者，一线予AI+CDK4/6抑制剂（阿贝西利/哌柏西利/达尔西利），中位PFS达28.2个月，中位OS达57.7个月，循证依据为monarchPLUS等中国人群研究数据，其中达尔西利为国产CDK4/6抑制剂，中性粒细胞减少发生率低于进口药物，更适合中国人群。2.一线CDK4/6抑制剂进展的患者，二线予氟维司群+西达本胺（30mgbiw），中位PFS达9.2个月，或予AI+阿培利司（PIK3CA突变患者），中位PFS达11.0个月，或予氟维司群+瑞波西利，中位PFS达7.3个月。3.内分泌治疗全部耐药的患者，予卡培他滨单药化疗，或联合戈沙妥珠单抗，中位PFS达6.9个月。Ⅱ级推荐：1.绝经前患者一线治疗需联合OFS，疗效与绝经后患者一致。2.存在BRCA1/2突变或HRD阳性的患者，内分泌治疗耐药后予PARP抑制剂单药治疗，中位PFS达8.1个月。Ⅲ级推荐：二线以上进展的患者，可选择SERD降解剂（艾拉司群）、AKT抑制剂（卡匹色替）联合内分泌治疗，目前尚待中国适应证获批。六、特殊类型乳腺癌诊疗6.1原位癌导管原位癌（DCIS）Ⅰ级推荐：保乳手术+全乳放疗，术后予内分泌治疗5年（HR阳性患者），可不做腋窝淋巴结清扫，10年生存率达98%；小叶原位癌（LCIS）患者可选择密切随访，或预防性双侧乳房切除，10年浸润性癌发生率约10%。6.2炎性乳腺癌Ⅰ级推荐：先行新辅助化疗（分型对应方案），达到临床缓解后行全乳切除+