中国失眠诊疗指南2025全文

中国失眠诊疗指南2025全文一、指南制定背景与概述失眠障碍是最常见的睡眠障碍类型，我国成人失眠障碍时点患病率达15%~20%，慢性失眠患病率为5%~10%，65岁以上老年人群患病率较中青年升高20%~30%，儿童青少年失眠患病率也已达8%~15%。失眠不仅会导致日间注意力下降、情绪烦躁、疲劳倦怠，还会显著增加高血压、2型糖尿病、心脑血管事件、认知障碍及焦虑抑郁障碍的发病风险，给个人、家庭和社会带来沉重的疾病负担。本指南在《中国失眠障碍诊断和治疗指南（2017版）》基础上，纳入2017-2024年国内外高质量循证医学证据，结合我国临床实践特点制定，适用于精神科、神经内科、全科、中医科等相关科室临床医师及睡眠医学专业人员，用于指导14岁以上人群失眠障碍的规范化诊断与治疗，14岁以下儿童失眠诊疗可参考本指南儿童专项章节。指南推荐强度分为3级：1级（强推荐，证据充分，临床获益明确）；2级（弱推荐，证据较充分，临床获益较为明确）；3级（常规不推荐，证据不足或风险大于获益，仅特殊情况可个体化使用）。证据质量分为A（高，多项随机对照试验或Meta分析支持）、B（中，单项高质量随机对照试验或大样本队列研究支持）、C（低，观察性研究或专家共识支持）三个等级。二、失眠障碍的定义与分类2.1定义失眠障碍是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时长或睡眠质量感到不满，并伴随日间功能损害的主观体验，症状每周至少出现3次，持续至少3个月。若症状持续时间不足3个月，诊断为短期失眠障碍。2.2临床分类根据病因及临床特征分为三类：1.慢性失眠障碍：症状持续≥3个月，每周≥3晚，无法用其他睡眠障碍、精神疾病、躯体疾病或物质使用解释；2.短期失眠障碍：症状持续<3个月，无频率要求，通常与明确的应激事件、生活节律改变、疾病或药物使用相关，约30%~40%的短期失眠会进展为慢性失眠；3.其他失眠障碍：症状不符合上述两类诊断标准，且排除其他睡眠疾病的特殊类型。三、诊断与评估规范3.1诊断标准本指南采用ICD-11与DSM-5整合诊断标准，需同时满足以下条件：1.睡眠主诉至少包含1项：入睡困难（儿童/青少年入睡潜伏期>20min，成人>30min，老年人>45min）、睡眠维持困难（整夜觉醒次数≥2次，每次觉醒时长>10min，或总觉醒时长>30min）、早醒（比预期起床时间早≥30min，且总睡眠时长<6.5h）、睡眠质量差（醒后仍感疲劳，无法通过延长睡眠时间改善）；2.睡眠问题导致至少1项日间功能损害：疲劳或全身不适、注意力或记忆力下降、学习/工作/社交能力受损、情绪不稳或易激惹、日间思睡、工作/驾驶时存在失误/事故风险、对睡眠过度关注或焦虑；3.症状出现频率≥每周3晚，慢性失眠持续时间≥3个月，短期失眠持续时间<3个月；4.无法用睡眠环境不佳、睡眠时长不足（如熬夜）解释，也不能完全归因于其他睡眠障碍、精神障碍、躯体疾病或药物/物质使用。3.2规范评估流程3.2.1临床病史采集需全面覆盖以下内容：睡眠史：详细询问睡眠作息规律（平日/周末就寝时间、起床时间、卧床总时长）、失眠症状演变过程、诱发及缓解因素、既往睡眠问题诊疗史；日间功能情况：评估日间思睡程度、疲劳程度、认知功能影响、情绪状态及社会功能受损情况；共病情况：排查是否存在焦虑障碍、抑郁障碍、双相情感障碍等精神疾病，高血压、慢阻肺、慢性疼痛、胃食管反流、甲状腺功能异常等躯体疾病；物质与药物使用史：明确是否使用咖啡因、尼古丁、酒精、中枢兴奋剂，是否服用糖皮质激素、抗抑郁药（如SSRI类部分品种、安非他酮）、平喘药、降压药（如β受体阻滞剂）等可能诱发失眠的药物。3.2.2量表评估常规使用以下标准化量表完成量化评估：失眠严重程度指数（ISI）：总分0~28分，7分以下为无失眠，8~14分为轻度失眠，15~21分为中度失眠，22~28分为重度失眠，1级推荐，证据质量A；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：用于评估近1个月整体睡眠质量，总分>7分提示存在睡眠质量问题，1级推荐，证据质量A；Epworth思睡量表（ESS）：用于排查日间过度思睡，总分>10分提示思睡程度异常，需排除阻塞性睡眠呼吸暂停、发作性睡病等其他睡眠障碍，1级推荐，证据质量B；9项患者健康问卷（PHQ-9）、7项广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）：用于排查共病焦虑抑郁，1级推荐，证据质量A。3.2.3客观检查客观检查不作为常规诊断必需项目，存在以下情况时需完善：多导睡眠监测（PSG）：怀疑合并阻塞性睡眠呼吸暂停、周期性肢体运动障碍、发作性睡病，或失眠规范治疗效果差、需要排除其他睡眠障碍时，1级推荐，证据质量A；慢性失眠患者PSG通常表现为睡眠潜伏期延长、睡眠效率<85%、N3期深睡眠占比<10%、REM期睡眠占比异常等，但PSG结果正常不能排除失眠诊断；体动记录仪（Actigraphy）：用于连续7~14天监测睡眠-觉醒节律，适用于无法配合PSG检查、怀疑存在昼夜节律失调性睡眠障碍的患者，2级推荐，证据质量B；睡眠日记：要求患者连续记录2周每日就寝时间、起床时间、入睡潜伏期、觉醒次数、总睡眠时长、日间活动及咖啡因/酒精使用情况，是评估睡眠规律的金标准之一，1级推荐，证据质量A。3.3鉴别诊断1.昼夜节律失调性睡眠障碍：如睡眠时相延迟/提前综合征，患者失眠症状与睡眠作息时间不符合常规节律相关，调整作息时间后睡眠可恢复正常，无对睡眠的过度焦虑，可通过睡眠日记及体动记录仪鉴别；2.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：患者常表现为夜间打鼾、呼吸暂停、日间过度思睡，部分可伴随入睡困难或早醒，PSG监测可见每小时呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次，可明确鉴别；3.不宁腿综合征（RLS）：患者表现为静息状态下下肢难以忍受的不适感，需活动下肢缓解，常导致入睡困难，多有家族史，铁蛋白检测常<50μg/L，可明确鉴别；4.继发性失眠：由躯体疾病、精神疾病或药物直接导致的失眠，失眠症状与原发病病程高度相关，原发病缓解或停用相关药物后失眠可随之改善，不单独诊断失眠障碍。四、治疗原则与目标4.1总体治疗原则1.首先排查并纠正导致失眠的诱因，包括调整不良生活习惯、改善睡眠环境、治疗共病躯体/精神疾病、停用或调整可能诱发失眠的药物；2.慢性失眠障碍首选认知行为治疗（CBT-I），短期失眠可先进行睡眠健康教育，必要时短期使用药物辅助治疗，避免长期使用镇静催眠药物；3.治疗方案需个体化，结合患者年龄、共病情况、药物耐受情况、个人偏好选择治疗手段，优先选择非药物治疗；4.治疗目标：①睡眠症状改善：入睡潜伏期<30min，夜间觉醒次数≤1次，总睡眠时长6.5~8h，睡眠效率>85%；②日间功能恢复：日间疲劳、注意力下降等症状消失，社会功能恢复正常；③降低慢性失眠复发风险，减少药物依赖风险。五、非药物治疗方案5.1失眠认知行为治疗（CBT-I）CBT-I是目前唯一被WHO、美国睡眠医学会及本指南一致推荐为慢性失眠一线治疗的方案，1级推荐，证据质量A，长期疗效优于药物治疗，治疗缓解率可达70%~80%，且复发率显著低于药物治疗。标准CBT-I疗程为每周1次，每次45~60min，共6~8次，包含以下核心组分：1.认知重构：纠正患者对睡眠的不合理信念，如“必须睡够8小时否则第二天就无法正常工作”“失眠会导致严重的躯体疾病”“我永远都睡不好了”等，通过认知矫正降低患者对睡眠的过度焦虑，减少睡前rumination（反刍思维）；2.睡眠限制疗法：核心是减少患者在床上的非睡眠时间，提高睡眠效率。首先根据2周睡眠日记计算患者平均每日总睡眠时长，设定初始卧床总时长等于该平均时长，但不得少于4.5h；要求患者每天固定时间起床，无论前一晚睡了多久，白天不补觉；当连续1周睡眠效率>90%时，可增加15~30min卧床时间，若睡眠效率<80%则减少15min卧床时间，逐步调整至合适的睡眠时长，该方法不适用于存在日间高思睡风险、有发作性睡病或严重心脑血管疾病的患者；3.刺激控制疗法：建立床与睡眠的条件反射，要求患者只有在有睡意时才上床，床上不进行看电视、玩手机、工作、进食等与睡眠无关的活动；若上床20min仍无法入睡，需立刻起床离开卧室，做一些温和的活动，有睡意时再回到床上；无论前一晚睡眠如何，每天固定时间起床，白天避免午睡或午睡时长不超过20min；4.睡眠卫生教育：作为CBT-I的基础组分，需单独向所有失眠患者宣教：①规律作息，平日与周末就寝、起床时间差不超过1h；②睡前4~6h避免摄入咖啡因、尼古丁、酒精，避免进食过饱或食用不易消化的食物；③睡前1h避免进行剧烈运动，避免接触手机、电脑等蓝光设备，卧室保持光线昏暗、温度适宜（18~22℃）、安静；④避免在睡前思考复杂问题或安排次日工作，白天规律运动但避免睡前3h运动；5.放松训练：包括渐进式肌肉放松、腹式呼吸训练、正念冥想、生物反馈治疗等，帮助患者降低睡前交感神经兴奋性，缓解焦虑情绪，可作为CBT-I的辅助组分，2级推荐，证据质量B。对于无法接受线下CBT-I的患者，数字化CBT-I（dCBT-I，包括APP、线上课程、人工智能引导的CBT-I程序）与线下CBT-I疗效相当，有效率可达65%~75%，1级推荐，证据质量A，尤其适用于年轻患者、医疗资源不足地区的患者。5.2其他非药物治疗1.光照治疗：对于合并昼夜节律失调的失眠患者，如睡眠时相延迟综合征患者，可在早晨醒后接受30~60min的强光（10000lux）照射，睡眠时相提前综合征患者可在傍晚接受强光照射，调整睡眠节律，2级推荐，证据质量B；2.经颅磁刺激（rTMS）：采用低频重复经颅磁刺激右侧背外侧前额叶，每周5次，疗程4~6周，可显著改善慢性失眠患者的睡眠质量，尤其适用于合并焦虑抑郁的失眠患者，2级推荐，证据质量B；3.acupuncture（针灸）：国内多中心随机对照研究显示，针灸可缩短入睡潜伏期、减少觉醒次数，有效率达60%左右，无明显不良反应，2级推荐，证据质量B，可作为辅助治疗手段；4.运动干预：中等强度的有氧运动（如快走、慢跑、游泳）每周3~4次，每次30min，坚持12周可显著改善失眠症状，适合所有失眠患者，1级推荐，证据质量A。六、药物治疗方案药物治疗仅作为失眠的辅助治疗手段，不推荐作为慢性失眠的首选治疗，使用原则为：小剂量起始、按需间断使用、短期用药（一般不超过4周）、避免突然停药，优先选择成瘾性低、不良反应小的药物。6.1常用药物分类及推荐等级1.非苯二氮䓬类镇静催眠药（Z类药）：包括唑吡坦、右佐匹克隆、佐匹克隆、扎来普隆，此类药物半衰期短，次日残余效应低，对睡眠结构影响小，成瘾性较苯二氮䓬类低，是短期药物治疗的首选，1级推荐，证据质量A；唑吡坦常规剂量为成人10mg/晚，老年患者5mg/晚，入睡困难患者可在就寝前5~10min服用；右佐匹克隆常规剂量3mg/晚，老年患者1.5mg/晚，对入睡困难及睡眠维持困难均有效；该类药物常见不良反应为口苦、头晕、乏力，长期使用（>3个月）仍存在依赖风险，需避免连续每日使用。2.褪黑素受体激动剂：包括雷美替胺、阿戈美拉汀，雷美替胺为高选择性MT1/MT2受体激动剂，无成瘾性，可用于入睡困难的患者，尤其适用于老年患者、合并抑郁焦虑的患者，1级推荐，证据质量A，常规剂量8mg/晚，就寝前30min服用，不良反应轻微，偶见头晕、恶心；阿戈美拉汀同时具有5-HT2C受体拮抗作用，可同时改善抑郁情绪及睡眠，适用于合并抑郁障碍的失眠患者，1级推荐，证据质量A，常规剂量25~50mg/晚，需定期监测肝功能，严重肝功能异常患者禁用。3.苯二氮䓬类药物：包括艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮、氯硝西泮等，此类药物可缩短入睡潜伏期，但会改变睡眠结构（减少深睡眠及REM睡眠），次日残余效应明显（头晕、乏力、注意力下降），长期使用成瘾性高、容易产生耐受，且会增加老年患者跌倒、认知下降风险，本指南2级推荐，仅短期（<2周）用于合并焦虑情绪的短期失眠患者，禁止用于慢性失眠的长期治疗，老年患者、OSAHS患者、慢阻肺患者、重症肌无力患者禁用，证据质量B。4.具有镇静作用的抗抑郁药：包括曲唑酮、米氮平、多塞平，适用于合并焦虑抑郁障碍的失眠患者，无成瘾性，可长期使用，2级推荐，证据质量B；曲唑酮常规剂量25~100mg/晚，常见不良反应为体位性低血压、头晕，老年患者需从小剂量起始；米氮平常规剂量7.5~15mg/晚，常见不良反应为食欲增加、体重增加，适用于合并体重下降、食欲差的失眠患者；多塞平常规剂量3~6mg/晚，为低剂量三环类抗抑郁药，不良反应轻微，可改善睡眠维持困难。5.食欲素受体拮抗剂：苏沃雷生、莱博雷生为新型失眠治疗药物，通过阻断食欲素受体减少觉醒信号，可改善入睡及睡眠维持，对睡眠结构影响小，无成瘾性，停药反跳少，1级推荐，证据质量A，苏沃雷生常规剂量10~20mg/晚，莱博雷生常规剂量5~10mg/晚，常见不良反应为轻度嗜睡、头晕，目前国内已获批上市，可优先用于无法耐受Z类药、存在药物依赖风险的慢性失眠患者。6.中成药：国内多中心研究显示，乌灵胶囊、百乐眠胶囊、甜梦口服液等中成药可改善轻中度失眠患者的睡眠质量，不良反应轻微，2级推荐，证据质量C，可作为辅助治疗手段，但需辨证使用，避免与其他中枢抑制类药物联用。7.褪黑素及保健食品：外源性褪黑素仅适用于时差综合征、睡眠时相延迟综合征患者，常规剂量1~3mg/晚，就寝前1h服用，2级推荐，证据质量B；普通失眠患者不推荐常规使用褪黑素，目前市售褪黑素多为保健食品，含量差异大，长期大剂量使用（>10mg/晚）可能导致内分泌紊乱，3级推荐。6.2特殊人群用药规范1.老年患者：优先选择非药物治疗，药物治疗优先选择雷美替胺、食欲素受体拮抗剂、低剂量曲唑酮，禁用苯二氮䓬类药物，Z类药剂量减半，避免长期使用，防止跌倒、认知损伤风险；2.妊娠/哺乳期女性：首选非药物治疗，禁用所有镇静催眠药物，若失眠严重且非药物治疗无效，可在专科医师评估后短期使用低剂量曲唑酮，哺乳期需停止哺乳；3.合并OSAHS的失眠患者：禁用苯二氮䓬类药物，优先选择雷美替胺、食欲素受体拮抗剂，Z类药需谨慎使用，同时需持续气道正压通气（CPAP）治疗OSAHS；4.儿童青少年失眠患者：首选睡眠卫生教育及CBT-I，不推荐常规使用镇静催眠药物，若失眠严重可在医师指导下短期使用小剂量褪黑素或雷美替胺。6.3药物减停方案连续使用镇静催眠药物超过4周的患者，不可突然停药，需逐步减量防止停药反跳（表现为失眠加重、焦虑、烦躁、震颤等）。减停方案为：首先将每日用药改为间断用药（每周2~3次），之后每周减少原剂量的1/4~1/3，直到完全停用；减停过程中若出现轻度失眠，可联合CBT-I改善症状，避免重新加量。苯二氮䓬类药物减停过程需更缓慢，总减停周期不少于4周，必要时可使用Z类药或褪黑素受体激动剂替代过渡。七、共病失眠的诊疗7.1共病精神障碍的失眠焦虑障碍、抑郁障碍患者失眠患病率高达60%~80%，失眠既是精神障碍的症状，也是精神障碍发病的独立危险因素。治疗原则为：首先针对原发精神障碍进行规范治疗，优先选择同时具有改善睡眠作用的抗抑郁/抗焦虑药物（如阿戈美拉汀、米氮平、曲唑酮、伏硫西汀），同时联合CBT-I改善失眠症状；不推荐单独使用镇静催眠药物治疗共病失眠，避免掩盖原发精神疾病症状，1级推荐，证据质量A。双相情感障碍合并失眠患者，优先使用喹硫平、奥氮平等具有镇静作用的心境稳定剂或第二代抗精神病药物，禁用具有激活作用的抗抑郁药，避免诱发躁狂发作。7.2共病躯体疾病的失眠慢性疼痛、慢阻肺、心脑血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病等患者失眠患病率达40%~60%。治疗原则为：首先积极治疗原发躯体疾病，缓解疼痛、呼吸困难、夜尿多等诱发失眠的症状；非药物治疗首选CBT-I、放松训练，药物治疗优先选择无呼吸抑制作用、不影响躯体疾病治疗的药物，如雷美替胺、食欲素受体拮抗剂、低剂量曲唑酮，避免使用苯二氮䓬类药物，防止加重呼吸抑制、导致血压波动等不良反应；慢性疼痛合并失眠患者可联合使用加巴喷丁、普瑞巴林，同时改善疼痛及失眠症状，2级推荐，证据质量B。