中国系统性红斑狼疮诊疗指南（2025版）

中国系统性红斑狼疮诊疗指南（2025版）一、指南制定背景与方法本指南由中华医学会风湿病学分会联合中国医师协会风湿免疫科医师分会、国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心共同制定，基于2020版《中国系统性红斑狼疮诊疗指南》更新，纳入2020年1月至2024年12月发表的高质量循证医学证据，其中包括中国人群队列研究127项、国际多中心随机对照试验（RCT）49项，采用推荐意见分级的评估、制定及评价（GRADE）方法将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）四级，推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐（2）两类，旨在为中国系统性红斑狼疮（SLE）的规范化诊疗提供可操作的临床依据。SLE是一种以自身抗体产生、多系统受累为特征的慢性自身免疫病，我国最新流行病学数据显示患病率为70/10万~100/10万，女性患病率达113/10万，其中15~45岁育龄女性占比82.7%，5年生存率提升至95.8%，10年生存率达89.1%，但仍有23.5%的患者存在确诊延迟≥1年的情况，肾脏、神经精神系统受累是患者预后不良的首要原因。二、诊断标准本指南推荐优先采用2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）/美国风湿病学会（ACR）SLE分类标准，同时补充适用于早期、不典型SLE的中国人群预警指标，诊断需结合临床症状、自身抗体及组织病理综合判断，排除感染、肿瘤、其他结缔组织病等类似表现。2.12019EULAR/ACR分类标准入围标准为抗核抗体（ANA）滴度≥1:80（HEp-2细胞间接免疫荧光法），满足入围标准后按以下条目累积评分，总分≥10分即可分类为SLE：1.临床领域全身状态：发热（体温≥38.3℃，排除感染）2分；皮肤黏膜：颧部红斑2分、盘状红斑4分、黏膜溃疡2分、非瘢痕性脱发2分、亚急性皮肤型红斑狼疮4分；关节肌肉：对称性多关节炎（≥2个关节肿胀或压痛伴晨僵）2分、肌炎3分；肾脏：尿蛋白≥0.5g/24h或尿白蛋白/肌酐比值≥50mg/mmol4分，增殖性狼疮肾炎（Ⅲ/Ⅳ型）6分；神经精神系统：癫痫发作3分、精神病3分、狼疮性头痛2分、多发性神经炎2分；血液系统：溶血性贫血3分、白细胞减少（<4×10⁹/L）2分、血小板减少（<100×10⁹/L）4分、淋巴细胞减少（<1×10⁹/L）2分；浆膜炎：胸膜炎2分、心包炎2分、肺动脉高压5分；2.免疫学领域抗dsDNA抗体阳性（ELISA法2倍正常值上限或放射免疫法阳性）6分；抗Sm抗体阳性6分；抗磷脂抗体阳性（狼疮抗凝物阳性/抗心磷脂抗体中高滴度阳性/抗β2糖蛋白Ⅰ抗体阳性）4分；低补体（C3/C4/CH50降低）3分；直接Coombs试验阳性（无溶血性贫血时）2分。2.2中国人群早期SLE预警指标存在以下表现且ANA阳性的患者需高度警惕SLE可能，每3个月随访1次：育龄女性出现原因不明的反复皮疹、光过敏、口腔溃疡；原因不明的多关节痛/关节炎，持续≥4周，类风湿因子阴性；原因不明的白细胞/血小板减少、溶血性贫血，持续≥2周；原因不明的蛋白尿或镜下血尿，排除泌尿系感染、结石；反复原因不明的发热，抗生素治疗无效。三、病情评估确诊SLE后需立即进行全面病情评估，明确疾病活动度、脏器损伤程度及合并症，为治疗方案制定提供依据，评估频率为诱导缓解期每2~4周1次，维持缓解期每3~6个月1次。3.1疾病活动度评估推荐采用SLE疾病活动度评分2000（SLEDAI-2K）作为核心评估工具，同时结合医生整体评估（PGA，0~3分）：轻度活动：SLEDAI-2K≤6分，PGA<1分，无重要脏器受累；中度活动：SLEDAI-2K7~12分，PGA1~2分，存在重要脏器受累但功能未受严重影响；重度活动：SLEDAI-2K≥13分，PGA>2分，存在肾脏、神经精神系统、血液系统等重要脏器的严重受累，或出现狼疮危象（急进性狼疮肾炎、癫痫大发作、急性溶血性贫血、严重血小板减少性紫癜、急性狼疮性肺炎/肺泡出血、严重心脏受累、严重肠系膜血管炎等）。3.2脏器损伤评估采用SLICC/ACR损伤指数（SDI）评估不可逆脏器损伤，评分≥1分提示存在长期损伤，需针对性干预：常见损伤类型：慢性肾功能不全、终末期肾病、神经认知功能障碍、股骨头坏死、缺血性心脏病、间质性肺疾病、眼部病变、继发性骨质疏松。针对高损伤风险患者（病程≥5年、长期糖皮质激素暴露、持续低补体/抗磷脂抗体阳性），每年至少进行1次SDI评估，重点筛查心血管、肾脏、骨骼系统损伤。3.3特殊风险评估1.狼疮肾炎（LN）风险：所有SLE患者确诊时均需检测尿常规、尿蛋白/肌酐比值、肾功能，尿蛋白≥0.5g/24h或尿沉渣异常者需行肾穿刺活检，病理分型采用2023年ISN/RPSLN分型标准，明确是否存在合并足细胞病、血栓性微血管病、新月体形成等不良预后因素。2.神经精神狼疮（NPSLE）风险：存在头痛、认知障碍、癫痫、精神症状的患者需完善头颅MRI、脑脊液检查、脑电图，排除感染、代谢性脑病、药物不良反应后确诊，抗核糖体P蛋白抗体、抗NMDA受体抗体阳性提示NPSLE风险升高。3.抗磷脂综合征（APS）风险：所有患者确诊时筛查抗磷脂抗体谱，抗磷脂抗体持续阳性者需评估血栓及病态妊娠风险，有血栓史或高滴度抗磷脂抗体者需长期抗凝预防。4.妊娠相关风险：育龄期女性患者备孕前必须进行病情评估，病情稳定≥6个月、泼尼松剂量≤10mg/d、未使用致畸药物（吗替麦考酚酯、环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特等）的情况下方可备孕，抗磷脂抗体阳性者备孕期间需启动抗凝治疗。四、治疗原则与目标SLE的治疗原则为早期、个体化、达标治疗，在控制疾病活动的同时最大程度减少药物不良反应，降低长期脏器损伤风险，改善患者生活质量。4.1治疗目标短期目标（3~6个月）：控制疾病活动，达到临床缓解或低疾病活动度，SLEDAI-2K≤4分，PGA≤1分，无重要脏器活动病变。长期目标（1年以上）：维持长期缓解，减少疾病复发，糖皮质激素剂量尽可能减至≤5mg/d（泼尼松等效剂量），避免不可逆脏器损伤，10年生存率≥90%，降低致残率及死亡率。4.2一般治疗所有患者均需贯穿一般治疗，作为药物治疗的基础：1.健康宣教：使患者了解SLE疾病特点，避免过度焦虑，规律随访，避免自行减停药物；2.生活方式调整：避免日光暴晒，外出使用SPF≥50的广谱防晒霜；戒烟，避免饮酒；均衡饮食，肾功能不全者限制蛋白及盐摄入；适度运动，避免劳累；3.疫苗接种：病情稳定期推荐接种灭活流感疫苗、肺炎球菌疫苗、HPV疫苗、乙肝疫苗，避免接种活疫苗；4.合并症管理：定期监测血压、血糖、血脂，合并高血压者将血压控制在130/80mmHg以下，合并糖尿病者糖化血红蛋白控制在7%以下，血脂异常者将低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6mmol/L以下（合并心血管疾病者控制在1.8mmol/L以下）；5.骨健康管理：长期使用糖皮质激素的患者常规补充钙剂（1000~1200mg/d）及维生素D（800~1000IU/d），骨密度T值≤-2.5的患者加用双膦酸盐类药物。五、分层治疗方案5.1轻度活动SLE的治疗1.基础治疗：羟氯喹作为一线基础用药，无禁忌证的所有患者均需长期使用，剂量为4~6.5mg/kg/d（按理想体重计算），用药前及用药后每年筛查眼底，合并视网膜病变、心律失常等禁忌证者可选用艾拉莫德（25mgbid）作为替代。2.对症治疗：合并关节炎、皮疹、浆膜炎的患者，可短期使用非甾体抗炎药（NSAIDs），疗程不超过2周，避免长期使用导致消化道、肾脏不良反应；皮肤黏膜病变较重者可局部外用糖皮质激素软膏或他克莫司软膏。3.免疫抑制治疗：经上述治疗效果不佳者，可加用小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d），或联合甲氨蝶呤（10~15mg/周）、硫唑嘌呤（1~2mg/kg/d）。>推荐意见：轻度活动SLE患者首选羟氯喹联合对症治疗，控制不佳者加用小剂量激素或弱效免疫抑制剂，避免过度使用高强度免疫抑制剂（1A）。5.2中度活动SLE的治疗1.诱导缓解治疗：起始给予糖皮质激素泼尼松0.3~0.5mg/kg/d，同时联合免疫抑制剂，根据受累脏器选择：关节肌肉、皮肤黏膜受累为主：联合甲氨蝶呤（15~20mg/周）或来氟米特（10~20mg/d）；血液系统受累为主：联合环孢素（3~5mg/kg/d，分2次服用）或他克莫司（2~3mg/d，分2次服用），维持血药谷浓度分别为100~150ng/ml、5~8ng/ml；合并浆膜炎、轻度肺部受累：联合吗替麦考酚酯（1.5~2g/d，分2次服用）。若上述方案治疗4周后仍未达标，可加用生物制剂：贝利尤单抗（10mg/kg，第0、2、4周静脉输注，之后每4周1次）或泰它西普（160mg，皮下注射，每周1次）。2.激素减量方案：诱导缓解4~8周后，每1~2周减泼尼松2.5~5mg，减至10mg/d后减慢减量速度，每4~8周减2.5mg，尽可能在6~9个月内减至≤5mg/d维持。>推荐意见：中度活动SLE患者采用中等剂量激素联合免疫抑制剂诱导缓解，优先选择生物制剂以减少激素暴露量（1B）。5.3重度活动SLE的治疗1.诱导缓解治疗糖皮质激素冲击治疗：合并狼疮危象的患者，给予甲泼尼龙500~1000mg/d静脉滴注，连续3~5天，之后序贯泼尼松0.5~1mg/kg/d口服；无狼疮危象的重度活动患者，起始泼尼松0.8~1mg/kg/d口服。免疫抑制剂选择：增殖性LN（Ⅲ/Ⅳ/Ⅲ+Ⅴ/Ⅳ+Ⅴ型）：首选吗替麦考酚酯（2~3g/d）或静脉环磷酰胺（0.5~1g/m²体表面积，每月1次，共6次），不耐受者可选用他克莫司联合吗替麦考酚酯的多靶点方案；NPSLE：首选静脉环磷酰胺（0.75~1g/m²，每2周1次，共3次后改为每月1次），合并弥漫性中枢神经系统病变者可联合鞘内注射甲氨蝶呤10mg+地塞米松10mg，每周1次，共2~3次；严重血小板减少（<20×10⁹/L）或溶血性贫血：首选环孢素或他克莫司，疗效不佳者加用长春新碱（1~2mg/周，共3~4次）或利妥昔单抗（375mg/m²，每周1次，共4次）。生物制剂的应用：诱导缓解阶段可联合贝利尤单抗、泰它西普或阿尼鲁单抗（I型干扰素受体拮抗剂，300mg皮下注射，每4周1次），显著提高缓解率，减少激素用量。2.维持治疗：诱导缓解后进入维持治疗阶段，总疗程不少于3年，LN患者维持治疗疗程不少于5年。维持期激素剂量控制在≤5mg/d，免疫抑制剂可选用吗替麦考酚酯（0.5~1g/d）、硫唑嘌呤（1~2mg/kg/d）、他克莫司（1~2mg/d），病情持续稳定5年以上者可尝试逐渐减停免疫抑制剂，期间需密切监测病情变化。>推荐意见：重度活动SLE患者采用激素冲击联合高强度免疫抑制剂诱导缓解，联合生物制剂可提高缓解率、降低复发风险（1A）；LN患者维持治疗疗程≥5年可显著减少终末期肾病发生风险（1B）。5.4难治性SLE的治疗经两种以上不同作用机制的免疫抑制剂联合足量激素治疗6个月以上，疾病仍持续活动的患者定义为难治性SLE，可选择以下方案：1.利妥昔单抗清除B细胞治疗：标准方案为375mg/m²每周1次共4次，或1000mg静脉输注，间隔2周重复1次，之后每6个月维持1次，治疗有效率为65%~75%，用药前需筛查乙肝病毒，用药后监测B细胞计数。2.静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：合并严重感染、血小板减少、NPSLE的患者可选用，剂量为400mg/kg/d，连用3~5天，每月1次，连用3~6个月。3.造血干细胞移植：经上述治疗无效、严重脏器受累危及生命的年轻患者，可考虑自体造血干细胞移植，5年无病生存率约为50%。4.其他新型药物：JAK抑制剂（如巴瑞替尼4mg/d）、CD38单克隆抗体、BTK抑制剂等可用于常规治疗无效的患者，需严格评估获益风险比。六、特殊人群治疗6.1妊娠及哺乳期患者1.备孕阶段：病情稳定≥6个月，停用吗替麦考酚酯、环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特（消胆胺洗脱）至少3~6个月，羟氯喹、硫唑嘌呤（≤2mg/kg/d）、环孢素、他克莫司、小剂量泼尼松（≤10mg/d）可在备孕期间继续使用，抗磷脂抗体阳性者加用低分子肝素+小剂量阿司匹林（100mg/d）。2.妊娠期：每2~4周评估1次病情活动度，病情复发时可将泼尼松加至≤30mg/d，避免使用地塞米松、倍他米松（可通过胎盘）；病情严重需使用免疫抑制剂时，优先选择硫唑嘌呤或静脉免疫球蛋白，避免使用烷化剂及吗替麦考酚酯。3.哺乳期：泼尼松剂量≤20mg/d、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司均可哺乳，服药后4小时再哺乳可进一步减少药物暴露，禁止哺乳期间使用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗等药物。6.2儿童SLE患者儿童SLE起病更重、脏器受累更常见，治疗原则与成人一致，但需注意药物对生长发育的影响：1.激素剂量按体重计算，诱导缓解后尽快减量，尽可能在3个月内减至0.25mg/kg/d以下，长期激素使用者需监测生长发育指标，必要时联合生长激素治疗。2.免疫抑制剂优先选择吗替麦考酚酯、他克莫司等对性腺影响较小的药物，环磷酰胺累计剂量控制在≤8g/m²，避免性腺损伤。3.羟氯喹剂量按理想体重计算为5~6.5mg/kg/d，定期筛查听力及眼底。6.3老年SLE患者老年SLE患者合并症多、感染风险高，治疗需兼顾安全性：1.激素剂量较成人减少1/3~1/2，避免大剂量激素冲击，维持剂量尽可能控制在≤5mg/d。2.免疫抑制剂剂量酌情减量，根据肾功能调整吗替麦考酚酯、环磷酰胺等药物剂量，用药期间密切监测感染指标，每3个月筛查