产褥期感染诊疗指南（2026版）

产褥期感染诊疗指南（2026版）1定义与流行病学产褥期感染指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染，发病率约为1%~7.3%，是产褥期最常见的严重并发症，也是目前导致孕产妇死亡的四大原因之一。2021-2024年全国孕产妇监测数据显示，我国产褥期感染相关死亡率为0.32/10万，占孕产妇总死亡构成比的3.1%，较2010-2020年下降42%，但高龄妊娠、妊娠期糖尿病、剖宫产率升高导致的耐药菌感染占比从19.8%升至36.2%，临床诊疗仍面临挑战。产褥病率与产褥期感染概念不同：产褥病率指分娩24小时以后的10日内，每日口表测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温≥38℃，产褥病率中超过60%为产褥期感染，其余可由生殖道以外感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染、血栓性静脉炎等原因引起。2高危因素2.1宿主相关因素产前因素：贫血（血红蛋白＜100g/L）、营养不良、妊娠期糖尿病（血糖控制不佳）、妊娠期高血压疾病、产前生殖道感染（细菌性阴道病、B族链球菌定植、沙眼衣原体感染）、羊膜腔穿刺、绒毛膜羊膜炎史、免疫力低下（长期使用糖皮质激素、HIV感染）、高龄（≥35岁）、肥胖（BMI≥28kg/m²），上述因素使感染风险升高1.5~4.2倍。产时因素：剖宫产（阴道分娩感染率1.3%，剖宫产感染率5.6%，急症剖宫产感染风险高于择剖宫产2.1倍）、产程延长（总产程＞24小时）、胎膜早破（破膜时间＞18小时，感染风险升高3.7倍）、多次阴道检查（≥5次）、阴道助产（产钳/胎吸助产，感染风险升高2.4倍）、产后出血（出血量≥1000ml）、胎盘残留、生殖道裂伤。产后因素：产后出血输注异体红细胞、子宫收缩乏力、产后卫生习惯不良、母乳喂养不足导致乳汁淤积。2.2病原体相关因素正常女性阴道内寄生大量微生物，包括需氧菌、厌氧菌、真菌、支原体，产褥期感染多为混合感染，需氧菌中以B族链球菌、大肠埃希菌、葡萄球菌最为常见；厌氧菌以消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌多见；近年耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌感染占比升至18.7%，社区获得性MRSA占MRSA感染的62%，需重点关注。3临床表现3.1外阴、阴道、宫颈感染会阴部侧切或裂伤感染最为常见，局部表现为伤口红肿、硬结、压痛，伴有脓性分泌物，部分患者出现伤口裂开，体温多不超过38.5℃；阴道感染多继发于产伤、胎膜残留，表现为阴道黏膜充血、溃疡、脓性分泌物增多，严重者可出现阴道粘连、瘢痕挛缩；宫颈裂伤感染可向上蔓延引起盆腔结缔组织炎。3.2子宫内膜炎、子宫肌炎是产褥期感染最常见类型，占产褥期感染的60%~70%。轻者表现为产后3~4日低热，体温多在37.8~38.5℃，恶露增多伴异味，子宫轻度压痛、宫底压痛，子宫复旧延迟；重者起病急，寒战高热，体温可达39℃以上，心率增快，下腹疼痛，子宫压痛明显，恶露可呈脓性，若为宫腔积脓可表现为体温持续升高、子宫增大触痛明显，恶露量反而减少。3.3盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎炎症沿宫旁组织扩散至盆腔结缔组织，表现为高热、下腹痛，查体宫旁一侧或双侧结缔组织增厚、压痛，可触及炎性包块，包块可达盆壁；炎症扩散至盆腔腹膜时，出现腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），盆腔可形成脓肿，若脓肿破溃可引发弥漫性腹膜炎。3.4血栓性静脉炎分为盆腔血栓性静脉炎和下肢血栓性静脉炎，盆腔血栓性静脉炎多继发于子宫内膜炎，表现为产后1~2周反复寒战高热，体温波动可达3~4℃，下腹持续性疼痛，可放射至腹股沟、肋脊角，查体子宫旁区深压痛，部分可触及增粗的静脉丛；下肢血栓性静脉炎多表现为患肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高，腓肠肌压痛明显，下肢浅静脉扩张，若为髂股静脉血栓可出现“股白肿”，即下肢皮肤发白、体温升高，远期可遗留下肢静脉功能不全。研究显示，产褥期血栓性静脉炎患者发生肺栓塞的风险约为4.8%，是健康孕产妇的18倍。3.5脓毒血症、感染性休克病原体侵入血液循环大量繁殖产生毒素，引发脓毒血症，表现为持续寒战、高热（＞39℃或低体温＜36℃）、呼吸急促（＞20次/分）、心率增快（＞100次/分）、意识改变，严重者出现多器官功能障碍、感染性休克，表现为血压下降（收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg）、少尿（＜24小时尿量＜400ml）、皮肤湿冷、乳酸升高＞2mmol/L，病死率可达20%~30%，是产褥期感染最严重的并发症。4诊断4.1临床诊断结合病史、症状、体征即可初步诊断：对于产后存在发热（体温≥38℃持续超过24小时或间隔6小时两次体温≥38℃）、异常恶露、子宫压痛、下腹疼痛的患者，首先考虑产褥期感染。4.2实验室检查常规检查：血常规提示白细胞计数＞10×10⁹/L，中性粒细胞比例＞80%，C反应蛋白（CRP）＞10mg/L，降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml，提示存在细菌感染；PCT＞2ng/ml提示脓毒血症风险升高，特异性可达89%。对于存在产后出血的患者需监测血红蛋白、凝血功能。病原体检查：宫腔分泌物、脓肿穿刺物、血液行细菌培养及药敏试验，推荐同时行需氧菌、厌氧菌培养，对于怀疑耐药菌感染的患者需加做真菌培养，血培养阳性率约为15%~30%，对于寒战、高热患者应在使用抗菌药物前采集2~3份血标本，提高阳性检出率。核酸扩增技术（PCR）检测生殖道病原体特异性高于传统培养，对于支原体、衣原体、B族链球菌感染的诊断敏感性可达95%以上，推荐作为高危人群的补充检测。4.3影像学检查超声检查：是首选影像学检查，可评估子宫复旧情况，判断是否存在胎盘胎膜残留、宫腔积脓、盆腔脓肿、下肢静脉血栓，诊断盆腔脓肿的敏感性约为85%，对于位置较深的脓肿可经阴道超声检查提高检出率。CT/MRI检查：对于超声检查无法明确的盆腔深部脓肿、腹膜后感染、血栓性静脉炎，推荐行盆腔CT或MRI检查，诊断盆腔脓肿的敏感性可达95%以上，MRI对于下肢及盆腔血栓性静脉炎诊断的准确性优于CT，且无电离辐射，适合产褥期患者。胸部X线/CT：对于怀疑合并肺感染、肺栓塞的患者，需行胸部影像学检查，做好腹部辐射防护即可安全开展。5鉴别诊断产褥期感染需与产褥中暑、急性乳腺炎、上呼吸道感染、急性泌尿系统感染、产后血栓性血小板减少性紫癜鉴别：产褥中暑：多有环境高温、捂热病史，表现为高热、无汗、意识改变，血常规无明显感染征象，改善环境温度后症状迅速缓解；急性乳腺炎：表现为乳房胀痛、局部红肿压痛，乳汁排出不畅，生殖道无异常体征；急性泌尿系统感染：表现为尿频、尿急、尿痛、腰痛，尿常规提示白细胞尿，尿培养阳性，无生殖道异常恶露及子宫压痛；产后血栓性血小板减少性紫癜：表现为发热、血小板减少、溶血、神经系统异常、肾功能损害，无明显生殖道感染灶，凝血功能可提示血小板显著降低，乳酸脱氢酶升高。6治疗治疗原则：控制感染、去除感染灶、对症支持治疗，强调早诊断、早治疗，降低严重并发症发生风险。6.1一般治疗支持治疗：保证充足休息，取半卧位利于炎症局限于盆腔，促进恶露引流；加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，补充足够水分，纠正水电解质紊乱，对于贫血或低蛋白血症患者，可输注红细胞、白蛋白纠正，提升机体抵抗力；对症处理：发热患者给予物理降温，体温超过38.5℃可给予对乙酰氨基酚口服降温，避免使用影响哺乳的水杨酸类药物；会阴部感染患者每日局部消毒，保持外阴清洁；下肢血栓性静脉炎患者抬高患肢，促进静脉回流。6.2抗菌药物治疗抗菌药物治疗是产褥期感染的核心治疗，推荐在获取细菌培养结果前，根据临床表现、感染高危因素、本地区病原体流行病学及耐药特点经验性选择抗菌药物，覆盖常见病原体，之后根据药敏结果调整用药。6.2.1经验性用药方案轻度感染（体温＜38.5℃，一般状况良好，血常规提示白细胞＜15×10⁹/L，PCT＜0.5ng/ml）：多见于会阴伤口感染、轻度子宫内膜炎，推荐口服抗菌药物，方案：①阿莫西林克拉维酸钾0.457g，每日3次口服；②头孢拉定0.5g，每日4次口服，联合甲硝唑0.4g，每日3次口服；对于青霉素过敏患者，可选择克林霉素300mg，每日4次口服，联合左氧氟沙星0.5g，每日1次口服（左氧氟沙星使用期间暂停哺乳，替代方案为阿奇霉素0.5g每日1次口服，可哺乳），疗程一般为7~10天。中重度感染（体温≥38.5℃，腹痛明显，白细胞≥15×10⁹/L，PCT≥0.5ng/ml，无器官功能障碍）：推荐静脉给药，因多为混合感染，需覆盖需氧菌、厌氧菌，方案：①头孢呋辛钠1.5g，每8小时1次，联合甲硝唑0.5g，每8小时1次静脉滴注；②头孢曲松钠2g，每日1次，联合甲硝唑0.5g，每8小时1次静脉滴注；对于青霉素/头孢菌素过敏患者，可选择克林霉素600mg，每8小时1次，联合氨曲南2g，每8小时1次静脉滴注；对于剖宫产术后感染、既往有抗菌药物暴露史的高危患者，考虑耐药菌感染风险，可选用哌拉西林他唑巴坦4.5g，每8小时1次静脉滴注，覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。严重脓毒血症、感染性休克：需要立即启动广谱抗菌药物治疗，要求1小时内给药，方案：①美罗培南1g，每8小时1次，联合万古霉素15mg/kg，每12小时1次静脉滴注；②亚胺培南西司他丁0.5g，每6小时1次，联合利奈唑胺600mg，每12小时1次静脉滴注；若怀疑MRSA感染，优先选择利奈唑胺，其组织穿透性优于万古霉素，对于产ESBL菌感染，碳青霉烯类为首选药物；若合并真菌感染，加用氟康唑400mg每日1次静脉滴注。6.2.2抗菌药物调整与疗程获取细菌药敏结果后，根据结果缩窄抗菌谱，避免广谱抗菌药物长期使用导致的菌群失调；对于合并脓毒血症的患者，疗程需要根据感染控制情况决定：轻度感染疗程7~10天，中度感染10~14天，盆腔脓肿、血栓性静脉炎需要延长至14~21天，停药指征为体温正常超过3天，症状体征消失，白细胞、CRP、PCT恢复正常。6.2.3哺乳安全性大部分抗菌药物经乳汁分泌量较低，L1/L2级抗菌药物（大部分青霉素类、头孢菌素类、克林霉素、万古霉素）可安全哺乳；甲硝唑单次剂量2g给药需暂停哺乳12~24小时，常规剂量分次给药可正常哺乳；喹诺酮类、四环素类药物哺乳期避免使用，若必须使用需暂停哺乳。6.3感染灶处理及时去除感染灶是控制感染的关键，根据感染部位选择不同处理方式：会阴伤口感染：早期未化脓者可局部湿敷、理疗，若已经化脓，需要及时拆除缝线，撑开伤口引流，每日换药，待感染控制后二期缝合；胎盘胎膜残留：对于宫腔内残留组织，在控制感染的同时，尽早行清宫术，术前备血，操作轻柔，避免子宫穿孔，术后继续给予抗菌药物治疗；若合并宫腔积脓，需要及时行宫腔引流，必要时放置宫腔引流管；盆腔脓肿：脓肿直径＜3cm可先行抗菌药物治疗，密切观察，若脓肿持续不缩小或直径≥3cm，需要及时引流，可选择经阴道引流、经皮穿刺引流或腹腔镜探查引流，对于药物治疗无效、感染持续加重、怀疑脓肿破溃者，需要及时行剖腹探查；子宫切除：对于严重的子宫感染、脓毒血症，经抗菌药物和引流治疗无效，出现感染无法控制、多器官功能障碍时，需要及时行子宫切除术，切除感染源，挽救患者生命，近年研究显示，对于符合指征的患者尽早行子宫切除可使病死率从35%降至12%。6.4血栓性静脉炎的特殊治疗抗凝治疗：确诊血栓性静脉炎后，在控制感染的基础上启动抗凝治疗，首选低分子肝素，依诺肝素1mg/kg每12小时1次皮下注射，或那屈肝素0.1ml/10kg每日1次皮下注射，疗程至少持续至产后6周，对于合并肺栓塞的患者疗程延长至3~6个月；低分子肝素不经过乳汁分泌，可安全哺乳；溶栓治疗：仅用于发生大面积肺栓塞、股青肿等严重肢体缺血的患者，需严格评估出血风险后实施；手术取栓：对于严重的髂股静脉血栓，可根据情况选择手术取栓或介入溶栓治疗。6.5脓毒血症与感染性休克治疗液体复苏：确诊感染性休克后1小时内启动液体复苏，首选晶体液，最初3小时输注30ml/kg晶体液，复苏目标为平均动脉压≥65mmHg，血乳酸≤2mmol/L，中心静脉压8~12cmH₂O；血管活性药物：经液体复苏后平均动脉压仍不达标者，首选去甲肾上腺素，起始剂量0.05~0.1μg/(kg·min)静脉泵入，根据血压调整剂量；器官功能支持：存在呼吸功能障碍者给予氧疗，必要时机械通气；急性肾功能不全者给予肾脏替代治疗；维持水电解质酸碱平衡，血糖控制在7.8~10mmol/L；糖皮质激素：对于经液体复苏和血管活性药物治疗仍无法维持血流动力学稳定的患者，可给予小剂量氢化可的松，每日200~300mg，分3~4次静脉滴注，疗程一般不超过7天。7预防7.1产前预防加强围产期保健，纠正贫血、营养不良，积极治疗妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病，控制血糖血压在合理范围；产前筛查生殖道感染，孕晚期常规筛查B族链球菌，对于B族链球菌定植的产妇，临产后或胎膜早破后给予预防性抗菌药物，方案：青霉素G500万单位静脉滴注，之后每6小时给予250万单位，至分娩；青霉素过敏者若为低危可选择头孢唑林，高危可选择克林霉素或万古霉素；对于细菌性阴道病、沙眼衣原体感染患者，产前规范治疗，降低产时感染风险；对于存在早产、胎膜早破高危因素的患者，避免不必要的阴道检查，减少感染风险。7.2产时预防严格遵守无菌操作原则，减少不必要的阴道检查，对于胎膜早破超过12小时未临产者，给予预防性抗菌药物；产程中避免产程延长，及时处理宫缩乏力，减少产后出血；剖宫产手术预防用药：推荐在切皮前30~60分钟给予预防性抗菌药物，首选头孢唑林1~2g静