中华医学会肺癌临床诊疗指南2025

中华医学会肺癌临床诊疗指南2025一、筛查与高危人群界定1.1高危人群定义本指南推荐肺癌高危人群为年龄40~74岁，且合并以下任意1项危险因素者：①吸烟史≥20包年（包括曾经吸烟但戒烟时间<15年者）；②长期被动吸烟（≥20年，每天暴露≥15分钟）；③有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟、煤烟尘暴露累计≥1年）；④有恶性肿瘤病史（尤其是肺癌家族史，一级亲属确诊肺癌时年龄<60岁）；⑤有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、弥漫性肺纤维化、肺结核瘢痕病史。针对高发地区人群，可将筛查起始年龄下调至35岁；对于携带EGFR敏感突变、ALK融合等遗传性肺癌易感基因的人群，建议将筛查起始年龄提前至30岁，筛查间隔缩短至每年1次。1.2筛查方案推荐首选低剂量螺旋CT（LDCT）作为筛查手段，不推荐胸部X线片作为常规筛查方法。LDCT筛查的辐射剂量≤1mSv，仅为常规胸部CT的1/5~1/10，筛查敏感度达94%，特异度达87%，较X线片降低20%的肺癌死亡率。高危人群筛查频率：无肺结节者每2年1次LDCT；检出肺结节者根据结节性质制定随访方案：实性结节：直径<6mm者每年1次LDCT随访，持续2年无变化可延长至2年1次；直径6~8mm者每6个月随访LDCT，结节增大≥2mm或实性成分占比增高需行PET-CT或活检；直径>8mm者直接行增强CT、PET-CT评估，必要时穿刺活检或手术切除。部分实性结节：直径<6mm者每6个月随访，直径≥6mm且实性成分占比≥50%者每3个月随访，实性成分增大≥2mm或占比升高需行有创检查。纯磨玻璃结节：直径<8mm者每年1次随访，直径≥8mm者每6个月随访，结节增大≥2mm或出现实性成分需干预。二、诊断与分期评估2.1临床表现与影像学评估肺癌典型临床表现包括刺激性干咳、痰中带血、胸痛、声音嘶哑、体重下降等，约15%的早期肺癌无明显症状，仅在筛查中发现。影像学评估首选胸部增强CT，可明确肿瘤位置、大小、侵犯范围、淋巴结转移情况，对T分期的准确率达83%~92%。怀疑存在远处转移者需行全身检查：①颅脑增强MRI：对脑转移灶的检出敏感度达97%，优于增强CT，尤其是小细胞肺癌（SCLC）、腺癌患者需常规筛查；②全身骨显像：怀疑骨转移者首选，阳性者需行局部MRI或CT验证；③PET-CT：对直径>8mm的肺癌病灶、纵隔淋巴结转移、远处转移的评估准确率可达90%以上，可减少不必要的手术，但不推荐常规用于纯磨玻璃结节的评估。2.2病理学诊断病理学诊断是肺癌确诊的金标准，标本获取方式包括痰脱落细胞学、经支气管镜活检、经皮肺穿刺活检、胸腔积液细胞学、手术标本活检等。对于中央型肺癌，支气管镜活检的诊断阳性率达85%；对于外周型直径>2cm的病灶，经皮肺穿刺活检的阳性率达90%以上，并发症主要为气胸（发生率10%~30%）、出血（发生率5%~15%，需处理的严重出血<1%）。病理分型需明确组织学类型与分子分型：1.组织学分类：非小细胞肺癌（NSCLC）占比约85%，包括腺癌（最常见，占NSCLC的55%~60%）、鳞癌（占30%~35%）、大细胞癌等；小细胞肺癌（SCLC）占比约15%，分为局限期和广泛期。2.分子分型：所有非鳞NSCLC患者需常规检测EGFR（19外显子缺失、21外显子L858R、20外显子插入等）、ALK融合、ROS1融合、RET融合、MET14外显子跳跃突变、BRAFV600E、KRASG12C、HER2突变等8项核心驱动基因，检测方法优先推荐二代测序（NGS），检测敏感度可达99%，可同时识别罕见突变与共突变；鳞癌患者若为不吸烟、小活检标本、混合组织学类型，也推荐行上述分子检测。SCLC患者推荐检测PD-L1表达、TMB（肿瘤突变负荷），以及PARP、DLL3等靶点。2.3分期标准采用国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统：T分期：根据肿瘤大小、侵犯范围分为T1（≤3cm）、T2（3~7cm，或侵犯脏层胸膜、累及主支气管距隆突≥2cm）、T3（>7cm，或侵犯胸壁、膈神经、心包等）、T4（侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、隆突、食管、椎体等，或同一肺叶内多发结节）。N分期：根据淋巴结转移范围分为N0（无区域淋巴结转移）、N1（同侧支气管周围/肺门淋巴结转移）、N2（同侧纵隔/隆突下淋巴结转移）、N3（对侧纵隔/肺门、同侧或对侧斜角肌/锁骨上淋巴结转移）。M分期：根据远处转移分为M0（无远处转移）、M1a（胸膜转移、对侧肺叶多发结节、恶性胸腔/心包积液）、M1b（单发远处转移）、M1c（多发远处转移）。SCLC同时采用VA分期：局限期指病变局限于一侧胸腔，可被纳入一个安全的放射治疗野；广泛期指病变超出一侧胸腔，包括恶性胸腔/心包积液、远处转移。三、原发性肺癌的治疗3.1Ⅰ期NSCLC的治疗Ⅰ期NSCLC包括ⅠA期（T1N0M0）、ⅠB期（T2aN0M0），首选根治性手术治疗，术式推荐解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫，优先选择胸腔镜或机器人辅助微创手术，手术并发症发生率<5%，5年生存率ⅠA期可达92%，ⅠB期可达83%。对于心肺功能差、无法耐受手术、拒绝手术的患者，首选立体定向放射治疗（SBRT），生物等效剂量≥100Gy，局部控制率可达90%以上，5年生存率与手术相当；对于直径<2cm的纯磨玻璃结节，也可考虑亚肺叶切除（肺段切除或楔形切除），切缘需≥2cm或≥肿瘤直径，5年无复发生存率可达95%以上。Ⅰ期NSCLC术后辅助治疗推荐：ⅠA期患者术后无需辅助治疗，定期随访即可；ⅠB期患者若存在高危因素（低分化、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、楔形切除、切缘不足），推荐术后辅助奥希替尼治疗3年（针对EGFR敏感突变阳性患者），或4个周期含铂双药化疗，不推荐常规辅助放疗、免疫治疗。3.2Ⅱ期NSCLC的治疗Ⅱ期NSCLC包括ⅡA期（T2bN0M0）、ⅡB期（T1~2N1M0、T3N0M0），首选根治性手术治疗，术式为解剖性肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫，术后5年生存率约60%~70%。术后辅助治疗：所有Ⅱ期患者均推荐术后辅助治疗，EGFR敏感突变阳性患者优先选择奥希替尼辅助治疗3年，无驱动基因突变患者推荐4个周期含铂双药化疗（顺铂/卡铂联合培美曲塞/吉西他滨/多西他赛）；PD-L1表达≥1%的患者可在化疗后给予阿替利珠单抗辅助免疫治疗1年，可降低34%的复发风险。3.3Ⅲ期NSCLC的治疗Ⅲ期NSCLC分为可切除、潜在可切除、不可切除三类，需多学科（MDT）团队评估治疗方案。1.可切除Ⅲ期（T1~2N2M0，单站纵隔淋巴结转移、淋巴结短径<2cm，无包膜外侵犯）：首选手术治疗，术后辅助治疗方案同Ⅱ期，若术后切缘阳性需行术后辅助放疗（剂量50~60Gy），EGFR突变阳性患者术后辅助奥希替尼治疗可降低61%的脑转移风险。2.潜在可切除Ⅲ期（T3~4N1M0、多站N2淋巴结转移）：优先行新辅助治疗，方案为含铂双药化疗联合免疫治疗（PD-L1≥1%者），2~3个周期后评估，若肿瘤退缩≥30%、淋巴结降期可行手术治疗，术后根据病理缓解情况调整辅助治疗方案；新辅助免疫联合化疗的病理完全缓解率（pCR）可达30%~40%，显著高于单纯化疗的5%~10%。3.不可切除Ⅲ期（N2淋巴结转移融合固定、T4侵犯重要脏器、N3淋巴结转移）：无禁忌证者推荐根治性同步放化疗，方案为顺铂联合依托泊苷/培美曲塞，放疗剂量60~66Gy/30~33次，同步放化疗结束后无疾病进展者，给予度伐利尤单抗巩固免疫治疗1年，5年生存率可达42.9%，显著高于单纯同步放化疗的29.1%；无法耐受同步放化疗者可行序贯放化疗，后续不推荐常规巩固免疫治疗。3.4Ⅳ期NSCLC的治疗Ⅳ期NSCLC以全身系统治疗为主，联合局部治疗控制症状、延长生存，根据分子分型制定个体化方案。3.4.1驱动基因阳性NSCLC1.EGFR敏感突变（19外显子缺失、21外显子L858R）：一线优先推荐奥希替尼，中位无进展生存期（PFS）达18.9个月，中位总生存期（OS）达38.6个月，脑转移患者中位PFS可达15.2个月，优于一代/二代EGFR-TKI；若一线使用一代/二代TKI进展后出现T790M突变，二线仍可使用奥希替尼。20外显子插入突变患者一线推荐莫博赛替尼或埃万妥单抗，中位PFS可达10~12个月。2.ALK融合：一线优先推荐洛拉替尼，中位PFS未达到，3年PFS率达63%，颅内缓解率达83%，优于阿来替尼、塞瑞替尼等二代ALK-TKI；一代TKI克唑替尼进展后可换用二代/三代ALK-TKI。3.ROS1融合：一线推荐恩曲替尼，中位PFS达19个月，颅内缓解率达79%，优于克唑替尼的15.9个月PFS。4.RET融合：一线推荐普拉替尼/塞普替尼，中位PFS达18~20个月，颅内缓解率达70%以上。5.MET14外显子跳跃突变：一线推荐赛沃替尼/特泊替尼，中位PFS达12~15个月。6.BRAFV600E突变：一线推荐达拉非尼联合曲美替尼，中位PFS达14.6个月，OS达24.6个月。7.KRASG12C突变：一线推荐索托拉西布联合帕博利珠单抗，中位PFS达15.7个月，优于单纯化疗的5.8个月。8.HER2突变：一线推荐德曲妥珠单抗，中位PFS达18.2个月，优于传统化疗的5.6个月。驱动基因阳性患者靶向治疗进展后，需再次行基因检测明确耐药机制，根据耐药靶点选择后续治疗，同时对于寡进展（转移灶≤3个）患者可联合局部放疗、消融等治疗，延长靶向药物使用时间。3.4.2驱动基因阴性NSCLC1.非鳞NSCLC：PD-L1≥50%者一线优先推荐帕博利珠单抗单药免疫治疗，5年OS率达31.9%；PD-L11%~49%者推荐免疫治疗联合含铂双药化疗；PD-L1<1%者推荐免疫治疗联合含铂双药化疗+抗血管生成治疗（贝伐珠单抗），中位OS可达25个月。2.鳞癌：PD-L1≥50%者一线推荐帕博利珠单抗/纳武利尤单抗单药治疗；PD-L1<50%者推荐免疫治疗联合含铂双药化疗（顺铂联合吉西他滨），中位OS可达19个月，优于单纯化疗的11个月。3.后线治疗：一线治疗进展后，未使用过免疫治疗者可选择免疫单药治疗，或多西他赛联合雷莫芦单抗，或参加临床试验；二线治疗后进展者可推荐安罗替尼等多靶点抗血管药物，中位OS可达9.6个月。3.4.3Ⅳ期NSCLC的局部治疗寡转移患者（转移灶≤5个，且局限于单个或少数器官）在全身治疗有效的前提下，可针对转移灶行SBRT、手术、消融等局部治疗，中位OS可延长至40个月以上，显著高于单纯全身治疗的20个月；脑转移患者若为单发且无症状，可在全身治疗的基础上行SBRT，多发脑转移患者可根据驱动基因情况优先选择颅内渗透率高的靶向药物，必要时联合全脑放疗（剂量30Gy/10次），脑膜转移患者可选择鞘内注射化疗、奥希替尼加量治疗等方案。3.5SCLC的治疗3.5.1局限期SCLC身体状况良好者首选同步放化疗，化疗方案为顺铂联合依托泊苷，放疗于化疗第1~2周期开始，剂量为60~66Gy/30~33次，同步放化疗后无疾病进展者给予预防性脑照射（PCI），剂量25Gy/10次，可降低30%的脑转移风险，5年OS率可达30%~35%；无法耐受同步放化疗者可行序贯放化疗，PCI可根据患者意愿选择。3.5.2广泛期SCLC一线治疗优先推荐阿替利珠单抗/度伐利尤单抗联合顺铂/卡铂+依托泊苷，中位OS可达12~13个月，优于单纯化疗的10个月；一线治疗后6个月内复发者，推荐拓扑替康、伊立替康、鲁比卡丁等二线化疗，或德卢托昔单抗等DLL3靶向药物治疗；一线治疗6个月后复发者可再次使用一线方案。脑转移患者若无症状可先行全身治疗，后续行PCI或全脑放疗；有症状者先予全脑放疗，再行全身治疗。3.6局部并发症的处理1.恶性胸腔积液：中等量以上积液需行胸腔穿刺引流，引流后胸腔内注射铂类化疗药物、贝伐珠单抗或免疫调节剂，控制率可达60%~70%；顽固性胸腔积液可行胸膜固定术。2.上腔静脉阻塞综合征：首选放疗联合糖皮质激素、利尿剂治疗，症状缓解率可达80%以上；有驱动基因突变的腺癌患者可先行靶向治疗，1~2周内症状即可缓解。3.咯血：少量咯血可予止血药物治疗，中大量咯血需行支气管动脉栓塞术，止血成功率达90%以上，必要时紧急手术治疗。四、围手术期管理与随访4.1术前评估所有拟行手术的患者需完善心肺功能评估：FEV1占预计值%≥60%、弥散功能≥60%者可耐受肺叶切除；FEV1占预计值%<30%者需行心肺运动试验，最大摄氧量≥15ml/(kg·min)方可考虑手术。合并高血压、糖尿病的患者术前需将血压控制在160/100mmHg以下，空腹血糖控制在7.8mmol/L以下；戒烟至少2周，可降低30%的术后肺部并发症风险。4.2术后康复管理术后24小时内鼓励患者下床活动，进行呼吸功能训练（深呼吸、有效咳嗽、吹气球），预防性使用低分子肝素抗凝至术后7~10天，降低深静脉血栓发生率；术后疼痛采用多模式镇痛，首选非甾体类抗炎药联合肋间神经阻滞，减少阿片类药物使用，降低胃肠道不良反应。4.3随访方案1.根治性治疗后患者：前2年每6个月随访1次，项目包括病史采集、体格检查、肿瘤标志物（CEA、NSE、CYFRA21-