中医骨伤科临床诊疗指南-膝痹病(膝骨关节炎)

中医骨伤科临床诊疗指南-膝痹病(膝骨关节炎)1范围本指南规定了膝痹病（膝骨关节炎）的诊断、辨证、治疗、康复与预防调护等内容，适用于18岁以上原发性膝骨关节炎患者的中医临床诊疗，可作为中医骨伤科、针灸科、康复科等相关科室临床医师的诊疗参考依据。继发性膝骨关节炎可参照本指南执行。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2.1膝痹病指因肝肾亏虚、筋骨失养，或劳损瘀阻、风寒湿邪侵袭，导致膝关节局部气血运行不畅，以膝关节疼痛、肿胀、僵硬、屈伸不利、活动受限为主要临床表现的病证，对应西医膝骨关节炎（kneeosteoarthritis,KOA），是一种以膝关节软骨退行性变、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生为主要病理特征的慢性关节疾病。2.2原发性膝痹病无明确致病诱因，与年龄、遗传、肥胖、长期关节负荷等因素相关的膝痹病，多见于中老年人，女性发病率高于男性，40岁人群患病率约为10%~17%，60岁以上人群患病率达50%，75岁以上人群患病率超过80%，其中女性致残率约为11%，男性约为7%。2.3继发性膝痹病由明确病因如膝关节创伤、感染、先天畸形、代谢性疾病、神经病变等诱发的膝痹病，可发病于各年龄段。3诊断3.1中医诊断要点3.1.1病史有慢性膝关节劳损史，或膝关节外伤史，或久居寒湿之地史，发病缓慢，病程迁延，反复发作，渐进性加重。3.1.2临床表现主症：膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解，或静息痛、夜间痛，可伴有关节肿胀、僵硬，晨起或久坐后起身时关节僵硬明显，活动后减轻，严重者出现膝关节屈伸不利、蹲起困难、跛行，甚至关节畸形。次症：腰膝酸软、畏寒肢冷、神疲乏力，或关节灼热、口干舌燥，或关节刺痛、痛有定处。舌脉：根据不同证型可见舌淡苔白、脉沉细，或舌红苔黄腻、脉滑数，或舌暗有瘀斑、脉涩等表现。3.2西医诊断要点采用2018年中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊疗指南》制定的KOA诊断标准：1.近1个月内反复膝关节疼痛；2.X线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节边缘骨赘形成；3.关节液（至少2次）清亮、黏稠，白细胞计数<2000个/ml；4.年龄≥40岁；5.晨僵时间≤30min；6.活动时有骨摩擦音（感）。满足1+2条，或1+3+5+6条，或1+4+5+6条，即可诊断为膝骨关节炎。3.3影像学与实验室检查3.3.1影像学检查X线检查：为首选常规检查，推荐拍摄负重位膝关节正侧位片、髌骨轴位片，典型表现为受累关节间隙不对称性狭窄（内侧间隙狭窄多见，占KOA患者的70%以上）、软骨下骨密度增高、囊性变，关节边缘骨赘形成，晚期可出现关节内翻、外翻畸形，游离体形成。MRI检查：适用于评估早期软骨损伤、半月板损伤、韧带病变、滑膜炎症及骨髓水肿，可显示X线无法发现的Ⅰ~Ⅱ度软骨退变，对早期诊断价值较高，其中T2mapping序列可定量评估软骨基质成分变化，敏感度达85%以上。CT检查：多用于评估关节骨结构畸形、骨赘大小、游离体位置，对合并膝关节创伤、畸形的患者诊断价值更高。3.3.2实验室检查血常规、血沉、C反应蛋白一般正常，合并滑膜炎时可见血沉、C反应蛋白轻度升高；关节液检查可见关节液清亮，偶见浑浊，黏稠度正常或降低，黏蛋白凝固试验阳性，白细胞计数多在2×10^6/L以下，无细菌生长。自身抗体、类风湿因子、尿酸等检查用于鉴别类风湿关节炎、痛风性关节炎等其他关节疾病。3.4疾病分期3.4.1早期膝关节疼痛间断发作，活动后加重，休息后缓解，晨僵时间<15min，无明显关节畸形，X线示Kellgren-Lawrence（K-L）分级Ⅰ级（可疑骨赘，关节间隙正常）或Ⅱ级（明确骨赘，关节间隙可疑变窄）。3.4.2中期膝关节疼痛频繁发作，上下楼梯、蹲起时疼痛明显，可伴有关节肿胀，活动轻度受限，晨僵时间15~30min，X线示K-L分级Ⅲ级（中等量骨赘，关节间隙明确变窄，软骨下骨轻度硬化）。3.4.3晚期膝关节持续疼痛，静息痛或夜间痛明显，活动严重受限，可出现关节畸形（内翻、外翻、屈曲挛缩畸形多见），跛行，X线示K-L分级Ⅳ级（大量骨赘，关节间隙明显狭窄，软骨下骨硬化明显，伴关节畸形）。3.5鉴别诊断3.5.1类风湿关节炎多对称累及双手小关节，晨僵时间>1h，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体阳性，X线示关节侵蚀性破坏、骨质疏松，可与膝痹病鉴别。3.5.2痛风性关节炎突发关节红肿热痛，疼痛剧烈，多有高尿酸血症病史，好发于第一跖趾关节，膝关节受累时关节液可找到尿酸盐结晶，可鉴别。3.5.3膝关节滑膜炎以关节肿胀、积液为主要表现，疼痛相对较轻，多有外伤或感染史，无明显软骨退变及骨赘形成，影像学无明显关节间隙狭窄及骨赘可鉴别。3.5.4膝关节半月板损伤多有明确外伤史，青年多见，关节间隙压痛明显，麦氏征、研磨试验阳性，MRI可见半月板撕裂信号，无明显骨赘及关节间隙狭窄可鉴别。3.5.5强直性脊柱炎累及膝关节多有下腰痛、晨僵病史，HLA-B27阳性，骶髂关节X线可见侵蚀、硬化表现，可鉴别。4辨证4.1肝肾亏虚证主症：膝关节隐痛，遇劳加重，休息后减轻，腰膝酸软，关节屈伸不利，可伴有关节畸形。次症：头晕耳鸣，神疲乏力，健忘失眠，男性可伴遗精，女性可伴月经不调。舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉细或细弱。本证多见于膝痹病中晚期，占所有证型的45%左右，是膝痹病最常见的证型。4.2气滞血瘀证主症：膝关节刺痛，痛有定处，固定不移，按压痛明显，活动后疼痛加重，夜间痛甚。次症：关节肿胀，皮色暗紫，活动受限，可有外伤史或劳损史。舌脉：舌质暗紫，或有瘀斑瘀点，脉涩或弦。本证多见于膝痹病急性发作期，或有明确外伤史的患者，占比约25%。4.3风寒湿痹证主症：膝关节冷痛重着，遇寒加重，得温痛减，关节肿胀，屈伸不利，阴雨天症状加重。次症：畏寒肢冷，口淡不渴，下肢沉重。舌脉：舌淡，苔白腻，脉弦紧或沉缓。本证多因外感风寒湿邪诱发，占比约20%，秋冬季节发病率较高。4.4湿热痹阻证主症：膝关节红肿热痛，触之灼热，得凉则舒，活动受限，屈伸不利。次症：发热，口干口苦，小便短赤，大便秘结。舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数。本证多见于膝痹病合并急性滑膜炎，或素体湿热内蕴的患者，占比约10%。5治疗5.1治疗原则以“急则治其标，缓则治其本”为基本原则，早期以非药物治疗结合中医辨证治疗为主，控制症状，延缓疾病进展；中期采用中西医结合综合治疗，改善关节功能，降低致残风险；晚期经保守治疗无效者可考虑手术治疗，术后配合中医药治疗促进功能恢复。整体治疗需兼顾辨证与辨病，局部治疗与全身调理相结合，注重患者个体化差异。5.2辨证论治5.2.1肝肾亏虚证治法：补益肝肾，强筋健骨。推荐方药：独活寄生汤加减（《备急千金要方》）。独活15g，桑寄生15g，杜仲12g，牛膝15g，细辛3g，秦艽12g，茯苓15g，肉桂6g，防风12g，川芎10g，党参15g，当归12g，白芍15g，生地黄12g，甘草6g。加减：关节冷痛明显者加制附子6g、干姜9g；腰膝酸软甚者加续断12g、狗脊12g；关节僵硬明显者加伸筋草15g、透骨草15g。常用中成药：仙灵骨葆胶囊，口服，一次3粒，一日2次，4~6周为1疗程，循证医学证据显示其可改善KOA患者疼痛症状，提升关节功能，总有效率达82.5%；金天格胶囊，口服，一次3粒，一日3次，3个月为1疗程，可促进软骨修复，降低基质金属蛋白酶表达。5.2.2气滞血瘀证治法：活血化瘀，通络止痛。推荐方药：身痛逐瘀汤加减（《医林改错》）。秦艽12g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，甘草6g，羌活12g，没药9g，当归12g，五灵脂10g（包煎），香附12g，牛膝15g，地龙12g。加减：疼痛剧烈者加制乳香6g、延胡索15g；关节肿胀明显者加茯苓15g、泽泻15g；有外伤史者加苏木12g、骨碎补15g。常用中成药：活血止痛胶囊，口服，一次4粒，一日3次，2周为1疗程；盘龙七片，口服，一次3~4片，一日3次，孕妇禁用。5.2.3风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿通痹。推荐方药：蠲痹汤加减（《医学心悟》）。羌活12g，独活12g，桂枝9g，秦艽12g，当归12g，川芎10g，海风藤15g，桑枝15g，乳香6g，木香9g，甘草6g。加减：寒邪偏盛者加制川乌3g（先煎）、制草乌3g（先煎）；湿邪偏盛者加苍术12g、薏苡仁30g；风邪偏盛者加防风12g、威灵仙15g。常用中成药：风湿骨痛胶囊，口服，一次2~4粒，一日2次，孕妇禁用；痹祺胶囊，口服，一次4粒，一日2~3次，高血压患者慎用。5.2.4湿热痹阻证治法：清热利湿，通络止痛。推荐方药：四妙丸加减（《成方便读》）。苍术12g，黄柏12g，牛膝15g，薏苡仁30g，忍冬藤20g，络石藤15g，赤芍15g，防己12g，泽泻15g，甘草6g。加减：关节红肿热痛甚者加生石膏30g（先煎）、知母12g；发热者加柴胡12g、黄芩12g；大便秘结者加大黄6g（后下）。常用中成药：四妙丸，口服，一次6g，一日2次；湿热痹颗粒，开水冲服，一次1袋，一日3次。以上方药剂量为成人常规剂量，儿童、老年人及肝肾功能异常者需根据个体情况调整，孕妇禁用活血、攻下、有毒类药物。5.3中医外治5.3.1中药外敷将辨证论治处方药物研磨为细末，用蜂蜜、凡士林或姜汁调制成糊状，均匀敷于膝关节周围，厚度约2~3mm，外用敷料固定，每次外敷2~4h，每日1次，7~10天为1疗程。皮肤过敏者、皮肤破损处禁用。也可选用中成药贴膏，如消痛贴膏、氟比洛芬凝胶贴膏等，根据说明书使用。Meta分析显示中药外敷治疗KOA的总有效率达90.2%，可有效缓解疼痛，改善关节功能，安全性高。5.3.2中药熏洗将药物加水2000~3000ml，煎煮20~30min后，先以蒸汽熏蒸膝关节，待药液温度降至40℃左右时，淋洗或浸泡膝关节，每次20~30min，每日1~2次，10天为1疗程。推荐基础方：伸筋草30g，透骨草30g，威灵仙30g，海桐皮20g，艾叶20g，红花15g，花椒10g。辨证加减：风寒湿痹证加桂枝20g、川乌15g；湿热痹阻证加黄柏20g、大黄15g；气滞血瘀证加乳香15g、没药15g。熏洗时注意温度，避免烫伤，皮肤破溃者禁用。5.3.3针灸治疗主穴：内膝眼、外膝眼、犊鼻、足三里、阳陵泉、梁丘、血海、阿是穴。配穴：肝肾亏虚证加肝俞、肾俞、悬钟；气滞血瘀证加膈俞、血海；风寒湿痹证加关元、风市；湿热痹阻证加大椎、曲池。操作：常规消毒后，毫针直刺1~1.5寸，得气后行平补平泻手法，留针20~30min，可配合艾灸、电针（连续波，频率2Hz，强度以患者耐受为度），每日1次，10次为1疗程。艾灸可选取膝周穴位，每次每穴灸10~15min，每日1次，适用于风寒湿痹证、肝肾亏虚证。循证研究显示针灸治疗KOA的疼痛缓解率达78%，优于单纯口服镇痛药物，且不良反应发生率低。5.3.4推拿治疗适用于膝痹病早中期，无明显关节畸形、严重滑膜炎的患者。操作步骤：①患者仰卧位，医者以㨰法、揉法作用于大腿股四头肌及膝周软组织，时间约5~10min，放松局部肌肉；②点按内膝眼、外膝眼、犊鼻、足三里、阳陵泉、阿是穴等穴位，每穴点按30s，以酸胀感为度；③以髌骨为中心，行按揉法、拿捏法，力度适中，活动髌骨，改善髌股关节活动度；④被动屈伸膝关节，幅度由小到大，以患者耐受为度，避免暴力操作；⑤最后以拍法、擦法作用于膝周，以局部透热为度。每次治疗20~30min，隔日1次，10次为1疗程。合并严重骨质疏松、关节结核、肿瘤的患者禁用推拿治疗。5.3.5针刀治疗适用于膝痹病伴有明显软组织粘连、痛点固定、经保守治疗无效的患者。定位膝关节周围痛点，如髌韧带止点、内外侧副韧带止点、鹅足滑囊等位置，常规消毒，局部麻醉后，采用针刀按四步进针法操作，松解粘连组织，切割瘢痕，术后按压止血，敷料覆盖，3天内保持针口干燥，避免沾水，每次治疗间隔7~10天，2~3次为1疗程。操作时需避免损伤神经、血管及关节软骨，凝血功能障碍者禁用。5.3.6穴位注射选用当归注射液、丹参注射液、维生素B12注射液等，选取膝周2~3个穴位，常规消毒后，每穴注射药液1~2ml，隔日1次，5~7次为1疗程。也可在关节腔内注射玻璃酸钠注射液，每次2.5ml，每周1次，5次为1疗程，可润滑关节，保护软骨，缓解疼痛，总有效率达85%以上。注射时严格无菌操作，避免关节腔感染。5.4其他疗法5.4.1物理治疗可选用超短波、微波、超声波、红外线、磁疗、冲击波等治疗，改善局部血液循环，促进炎症吸收，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。其中体外冲击波治疗早中期KOA的有效率达83%，可促进软骨修复，缓解骨髓水肿，每次治疗间隔3~5天，4~6次为1疗程。5.4.2功能锻炼为贯穿全程的基础治疗，可增强股四头肌力量，改善关节稳定性，延缓疾病进展。股四头肌等长收缩训练：患者仰卧位，下肢伸直，股四头肌主动收缩，保持5~10s后放松，每组15~20次，每日3~4组。直腿抬高训练：患者仰卧位，下肢伸直抬高，与床面成30°~45°，保持5~10s后放下，每组10~15次，每日3组。静蹲训练：患者背靠墙站立，双脚分开与肩同宽，膝关节屈曲角度不超过90°，保持30~60s，每组5~10次，每日2~3组，适用于无明显髌股关节疼痛的患者。关节活动度训练：患者坐位，主动屈伸膝关节，逐渐增加活动幅度，每组10~15次，每日2组。功能锻炼需循序渐进，避免过度劳累，以锻炼后无明显关节疼痛加重为宜。5.4.3西医药物治疗疼痛明显者可短期口服非甾体抗炎药，如塞来昔布200mg，每日1~2次，或依托考昔120mg，每日1次，注意胃肠道及心血管不良反应，避免长期服用。对于中重度疼痛患者，可在关节腔内注射糖皮质激素，如复方倍他米松1ml，每年注射不超过2次，避免多次注射加重软骨损伤。5.4.4手术治疗经规范保守治疗6个月以上无效，疼痛严重，关节功能明显受限，影响日常生活的晚期患者，可根据病情选择手术治疗：关节镜清理术：适用于合并半月板损伤、游离体、滑膜增生的中期患者，可清理关节腔，修整损伤半月板，取出游离体，短期疗效确切。胫骨高位截骨术：适用于年轻、活动量较大，以内侧间隙病变为主的膝内翻畸形患者，可矫正力线，延缓关节置换时间。单髁关节置换术：适用于单间室病变，无明显关节畸形的患者，创伤小，恢复快，术后关节功能好。全膝关节置换术：适用于晚期多间室病变，伴明显关节畸形的患者，是目前治疗晚期KOA的有效方法，术后10年假体生存率达95%以上。术后可配合中医药活血化瘀、补益肝肾治疗，结合康复训练，促进功能恢复，减少术后并发症。6康复评定采用国际公认的评定量表定期评估治疗效果，调整治疗方案：1.视觉模拟评分法（VAS）：用于评估疼痛程度，0分为无痛，