CSCO原发性肝癌诊疗指南（2025版）

CSCO原发性肝癌诊疗指南（2025版）一、原发性肝癌的流行病学与病因学预防（一）流行病学根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）2024年全球癌症统计报告，2022年全球原发性肝癌（以下简称肝癌）新发约86.5万例，死亡约75.8万例，发病率位列恶性肿瘤第6位，死亡率位列第3位；中国新发肝癌约41.3万例，死亡约38.8万例，分别占全球新发与死亡病例的47.7%和51.2%，疾病负担仍居全球首位。我国肝癌发病中位年龄已从2000年的57岁逐步提升至2025年的62岁，男性发病率约为女性的2.7倍，农村地区发病率仍高于城市1.5倍。（二）病因学预防我国肝癌的主要危险因素依次为乙型肝炎病毒（HBV）感染、丙型肝炎病毒（HCV）感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）/代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）、黄曲霉毒素暴露、肝硬化等。其中，HBV感染占我国肝癌病因的63.5%，HCV感染占10.8%，MAFLD相关肝癌占比已从2010年的3.8%升至2024年的14.6%，成为增长最快的病因类型。病因学预防推荐意见：1.对全体新生儿接种乙型肝炎疫苗，对HBV表面抗原（HBsAg）阳性母亲的新生儿采用乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白阻断，阻断成功率达95%以上（ⅠA类推荐）；对未接种或未完成全程乙肝疫苗接种的高危人群补种乙肝疫苗（ⅠA类推荐）。2.对HBV相关慢性肝炎患者，符合抗病毒指征者采用强效低耐药核苷类似物（恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦）治疗，持续抑制HBV复制可使肝癌发生风险降低50%~65%（ⅠA类推荐）；对于经干扰素治疗获得HBsAg阴转的患者，肝癌发生风险可进一步降低30%以上（ⅡA类推荐）。3.对HCV感染者，采用直接抗病毒药物（DAA）治疗获得持续病毒学应答（SVR）后，可使肝癌发生风险降低约70%，SVR后仍需定期筛查肝癌（ⅠA类推荐）。4.建议人群避免长期过量饮酒，合并慢性肝病者严格戒酒，对MAFLD患者通过生活方式干预控制体重、血糖、血脂，可降低肝癌发生风险（ⅠA类推荐）。5.减少黄曲霉毒素暴露，避免食用发霉的谷物、坚果类食物（ⅠB类推荐）。二、筛查与早期诊断（一）高危人群分层我国肝癌高危人群定义为：年龄≥35岁，存在以下任一危险因素者：1.慢性HBV/HCV感染；2.肝硬化（任何病因）；3.有肝癌家族史；4.长期酗酒、MAFLD、自身免疫性肝病、遗传性代谢性肝病。其中，HBV/HCV相关肝硬化患者为极高危人群，年肝癌发生率≥3%；慢性肝炎无肝硬化患者为高危人群，年肝癌发生率约0.5%~1%。（二）筛查推荐筛查方案推荐：1.极高危人群：每3个月进行1次肝脏超声检查联合血清甲胎蛋白（AFP）检测，每6个月进行1次肝脏多期增强CT或多参数磁共振成像（MRI）检查（ⅠA类推荐）。2.高危人群：每6个月进行1次肝脏超声联合AFP检测，超声异常或AFP升高（AFP>20ng/ml）者进一步行多期增强CT/MRI检查（ⅠA类推荐）。3.液体活检（循环肿瘤DNA甲基化检测）可作为影像学检查的补充手段，用于高危人群不典型结节的鉴别诊断，灵敏度约82%~89%，特异度约85%~93%（ⅡA类推荐）。（三）诊断标准与分期肝癌的诊断分为病理诊断和临床诊断：1.病理诊断：肝占位穿刺活检或手术切除标本经组织病理学检查确认肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（iICC）或混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA），是诊断的金标准。对于可切除病灶，术前不常规要求穿刺活检；对于拟接受非手术治疗的不可切除病灶，建议行穿刺活检明确病理分型（ⅠB类推荐）。2.临床诊断：适用于有肝硬化背景的高危人群，影像学（多期增强CT、多期增强MRI、普美显增强MRI）典型表现为“动脉期强化，门静脉期/延迟期洗脱”，1项影像学检查即可诊断≥1cm的结节；2项不同影像学检查均为典型表现可诊断<1cm的结节（ⅠA类推荐）。AFP>400ng/ml且影像学有典型肝癌表现，排除活动性肝病、生殖系统胚胎源性肿瘤后，亦可临床诊断（ⅠB类推荐）。本指南采用中国肝癌分期（CNLC2025版），具体分层如下：CNLCⅠa期：单个肿瘤最大直径≤3cm，无血管侵犯、无肝外转移，肝功能Child-PughA/B；CNLCⅠb期：单个肿瘤最大直径>3~5cm，或2个肿瘤最大直径之和≤5cm，无血管侵犯、无肝外转移，肝功能Child-PughA/B；CNLCⅡa期：单个肿瘤最大直径>5cm，或2~3个肿瘤，最大直径之和>5cm，无血管侵犯、无肝外转移，肝功能Child-PughA/B；CNLCⅡb期：肿瘤数目≥4个，无论肿瘤大小，无血管侵犯、无肝外转移，肝功能Child-PughA/B；CNLCⅢa期：有血管侵犯（包括门静脉主干/分支侵犯、肝静脉侵犯、胆管侵犯），无肝外转移，肝功能Child-PughA/B；CNLCⅢb期：有肝外转移（包括淋巴结转移、远处器官转移），无论肿瘤情况，肝功能Child-PughA/B；CNLCⅣ期：肝功能Child-PughC级，无论肿瘤情况。三、治疗原则与方案推荐肝癌治疗需遵循多学科综合诊疗（MDT）原则，根据患者分期、肝功能状态、基础疾病、体能状况，制定个体化治疗方案。（一）CNLCⅠa~Ⅱb期（可切除肝癌）1.手术切除手术切除是可切除肝癌的首选治疗方式，适合肝功能Child-PughA/B级、预留肝体积足够（无肝硬化者预留肝体积≥30%标准肝体积，肝硬化者预留肝体积≥40%标准肝体积）的患者。推荐：解剖性肝切除相较于非解剖性切除，可降低术后复发风险约15%~20%，优先推荐用于肝功能储备良好的患者（ⅠB类推荐）；对于合并门静脉高压（脾功能亢进、血小板<100×10^9/L）的可切除肝癌，经评估肝功能储备良好者仍可尝试手术切除，需结合术中情况处理门静脉高压（ⅡA类推荐）；围手术期预防性经动脉化疗栓塞（TACE）不推荐用于常规可切除肝癌，仅可用于存在高危复发因素（肿瘤直径>5cm、微血管侵犯阳性）的患者（ⅡB类推荐）；术后辅助治疗：对于存在高危复发因素（微血管侵犯MVI、大血管侵犯、多个肿瘤、肿瘤切缘≤1cm、AFP未降至正常）的患者，推荐：①术后TACE：可降低术后复发率约18%，延长无复发生存期（ⅠB类推荐）；②靶向免疫辅助治疗：对于HBV相关肝癌术后高危复发患者，恩替卡韦等核苷类似物抗病毒治疗需终身维持，在此基础上，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A方案）辅助治疗可降低术后复发风险28%（Ⅲ期临床研究中位无复发生存期25.8个月vs15.4个月，HR=0.72），信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物（达伯舒+达攸同方案）辅助治疗可降低复发风险34%，均为ⅠA类推荐；③干扰素辅助治疗仅推荐用于HBV相关肝癌且无肝硬化的患者，可降低复发风险（ⅡB类推荐）。2.肝移植肝移植适合CNLCⅠ~Ⅱ期、合并严重肝硬化（肝功能Child-PughC级）无法耐受肝切除的患者。推荐：符合米兰标准（单个肿瘤≤5cm，或2~3个肿瘤≤3cm，无大血管侵犯）的肝癌肝移植，5年总生存率可达75%~80%，无瘤生存率约60%~70%（ⅠA类推荐）；符合中国肝癌肝移植杭州标准（肿瘤累计直径≤8cm，或肿瘤累计直径>8cm，术前AFP≤100ng/ml且组织学分级为高/中分化）的患者，5年总生存率可达70%，可适度扩大肝移植指征（ⅠA类推荐）；对于超出米兰标准但符合杭州标准的肝癌，可考虑降期治疗后再行肝移植（ⅡA类推荐）。3.消融治疗消融治疗适合CNLCⅠa期部分患者，以及不能耐受手术切除的Ⅰb~Ⅱa期患者，完全消融率可达90%以上，5年生存率与手术切除相当。推荐：肿瘤直径≤3cm：微波消融与射频消融疗效相当，局部复发率低于射频消融（8.5%vs11.2%），优先推荐（ⅠA类推荐）；冷冻消融适合邻近胆囊、胃肠道等危险部位的肿瘤，可减少热损伤风险（ⅡA类推荐）；肿瘤直径3~5cm：推荐经皮消融联合TACE治疗，优于单纯消融（ⅠB类推荐）；对于可切除的小肝癌，仅在患者拒绝手术、存在手术高风险或肝功能储备不足无法耐受切除时选择消融，不常规推荐消融替代手术（ⅠB类推荐）。（二）CNLCⅢa期（可切除与不可切细分治疗）CNLCⅢa期为合并血管侵犯无肝外转移，根据血管侵犯范围、肿瘤负荷、肝功能状态分为可切除与不可切除两类：1.可切除Ⅲa期：局限于肝段/叶门静脉分支侵犯，肿瘤局限于半肝，预留肝体积足够，肝功能Child-PughA级。推荐首选手术切除，术后辅助靶向免疫治疗（T+A方案或信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物）可延长总生存期（ⅠB类推荐）；对于不适合手术的患者，推荐先采用系统治疗联合TACE/肝动脉灌注化疗（HAIC）降期，降期后再行手术切除或消融（ⅡA类推荐）。2.不可切除Ⅲa期：门静脉主干侵犯、肿瘤累及全肝、肝功能储备不足无法切除。推荐：系统治疗联合局部治疗：FOLFOX-HAIC联合免疫靶向治疗，客观缓解率（ORR）可达45%~55%，中位总生存期（mOS）可达17~19个月，优于单纯系统治疗（ⅠA类推荐）；TACE联合靶向免疫治疗，ORR约35%~40%，mOS约15~17个月，适合肿瘤负荷较大、无法耐受HAIC的患者（ⅠB类推荐）；对于门静脉主干侵犯合并胆管梗阻的患者，可联合支架置入减黄，改善肝功能后再行抗肿瘤治疗（ⅠB类推荐）；单纯系统治疗仅适合肝功能Child-PughB级、体能状况较差无法耐受联合治疗的患者（ⅠA类推荐）。（三）CNLCⅢb期（合并肝外转移肝癌）CNLCⅢb期患者以系统治疗为基础，联合局部治疗可改善生存质量、延长生存期。1.一线治疗推荐根据IMbrave150、ORIENT-32、HIMALAYA等Ⅲ期临床研究结果，一线推荐：阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A方案）：ORR约30%，mOS19.2个月，优于索拉非尼（HR=0.66），适合肝功能Child-PughA/B级，无食管胃底静脉曲张破裂出血风险的患者（ⅠA类推荐）；信迪利单抗联合贝伐珠单抗生物类似药（IBI305）：ORR约25%，mOS21.2个月，优于索拉非尼（HR=0.57），为国产原研方案，医保适应症覆盖，适合中国人群（ⅠA类推荐）；度伐利尤单抗联合替西木单抗（STRIDE方案）：ORR约20%，mOS16.4个月，优于索拉非尼（HR=0.78），适合存在贝伐珠单抗禁忌（高血压控制不佳、活动性出血）的患者（ⅠA类推荐）；卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼：ORR约25%，mOS21.0个月，优于索拉非尼（HR=0.72），医保覆盖，适合拒绝使用贝伐珠单抗的患者（ⅠA类推荐）；仑伐替尼单药：ORR约18.8%，mOS13.6个月，适合不适合接受免疫联合治疗的患者，肝功能Child-PughA级（ⅠA类推荐）；索拉非尼单药为传统一线方案，适合经济条件受限或不适合联合治疗的患者（ⅠA类推荐）；对于合并HBV感染的患者，无论采用何种系统治疗方案，均需全程规范抗病毒治疗，持续抑制HBV复制，可降低HBV再激活风险，提高治疗应答率（ⅠA类推荐）。2.二线治疗推荐一线治疗进展后，根据患者肝功能、体能状态选择：瑞戈非尼：一线索拉非尼进展后，瑞戈非尼可延长mOS至10.6个月，优于安慰剂（ⅠA类推荐）；阿帕替尼：一线治疗进展后，阿帕替尼延长mOS至8.7个月，优于安慰剂（ⅠA类推荐）；替雷利珠单抗：一线靶向治疗进展后，替雷利珠单抗延长mOS至13.6个月，优于索拉非尼（ⅠA类推荐）；瑞利珠单抗：既往接受过至少一种系统治疗进展后，卡瑞利珠单抗mOS14.2个月，优于安慰剂（ⅠB类推荐）；奥贝胆酸替尼：针对FGFR2融合/重排阳性的肝内胆管癌，客观缓解率42%，mOS17.5个月，为ⅠA类推荐，用于二线及后线治疗。3.局部治疗的作用对于肝外转移病灶寡转移（转移灶数目≤3个，局限于1个器官）、原发灶可控制的患者，推荐原发灶+转移灶局部治疗（手术切除、消融、放疗）联合系统治疗，可延长生存期，mOS可达20个月以上（ⅡA类推荐）；对于骨转移、脑转移等转移灶相关症状，姑息放疗可有效缓解疼痛、降低神经系统并发症风险（ⅠA类推荐）。（四）CNLCⅣ期（肝功能Child-PughC级）肝功能Child-PughC级患者，多合并肝硬化失代偿，体能状况差，抗肿瘤治疗耐受性差，推荐：1.对于Child-PughC级（评分7~8分）、体能状况ECOG0~1分，肿瘤负荷较小的患者，可选择单药低剂量靶向治疗（仑伐替尼8mg/日，索拉非尼400mg/日）或单药免疫治疗，密切监测肝功能与不良反应（ⅡB类推荐）；2.对于Child-PughC级（评分9~15分），合并大量腹水、肝性脑病等并发症的患者，以支持对症治疗为主，包括保肝、利尿、纠正低蛋白血症、镇痛、营养支持等，改善生存质量（ⅠA类推荐）。（五）肝癌破裂出血的治疗肝癌破裂出血是肝癌常见急症，死亡率约30%~40%，推荐分层治疗：1.血流动力学不稳定患者：首选急诊肝动脉栓塞（TAE）止血，止血成功率约80%~90%，创伤小，适合大部分患者（ⅠA类推荐）；TAE止血失败、符合手术指征者可急诊手术切除止血（ⅠB类推荐）；2.血流动力学稳定、肿瘤可切除患者：可选择性一期手术切除，术后可获得长期生存（ⅡA类推荐）；3.止血后2~4周，经评估肿瘤分期，按照常规肝癌分期指南进行后续抗肿瘤治疗（ⅠB类推荐）。四、特殊类型肝癌的诊疗推荐（一）肝内胆管癌（iICC）iICC占原发性肝癌的10%~15%，发病率逐年升高，诊疗推荐：1.可切除iICC：首选根治性手术切除，术后辅助卡培他滨化疗可延长无病生存期（ⅠA类推荐）；对于存在淋巴结转移、切缘阳性等高风险患者，术后辅助系统治疗（化疗联合免疫）可降低复发风险（ⅡA类推荐）；2.不可切除局部晚期iICC：推荐一线GC方案（吉西他滨+顺铂）联合度伐利尤单抗治疗，ORR约30%，mOS14.9个月，优于单纯化疗（HR=0.76，ⅠA类推荐）；可联合HAIC或放疗提高局部控制率（ⅡB类推荐）；3.转移性iICC：FGFR2融合阳性患者推荐一线使用奥贝胆酸替尼（ⅠA类推荐）；IDH1突变患者推荐艾伏尼布二线治疗（ⅠA类推荐）；BRCA突变患者推荐PARP抑制剂治疗（ⅡA类推荐）。（二）混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）cHCC-CCA占原发性肝癌的1%~5%，恶性程度高，预后差，诊疗推荐：1.可切除患者首选根治性手术切除，术后参照肝癌辅助治疗方案，选择靶向免疫联合辅助治疗（ⅡB类推荐）；2.不可切除患者，根据病理成分占比，优先采用HCC的一线靶向免疫方案治疗，疾病进展后参照iICC方案调整治疗（ⅡB类推荐）。（三）复发性肝癌术后5年复发率约60%~70%，复发后分层治疗：1.局