冠状病毒疫情对医务人员心理健康的影响与干预(综述)

/冠状病毒疫情对医务人员心理健康的影响与干预(综述)【摘要】三次冠状病毒疫情下医务人员心理问题发生率分别为SARS29%～75%，MERS64.1%，COVID-19.63%。疫情暴发流行期以急性应激反应为主；疫情结束1年，17.3%的医务人员存在心理问题；疫情结束3年，4%医务人员存在创伤后应激症状，并出现抑郁、焦虑和物质滥用等不良结局。直接接触患者、被隔离、自身感染、本职专业与传染病相关性小被安排一线工作者、女性、不成熟的心理防御方式、既往躯体疾病史、既往存在精神障碍病史的医务人员心理问题发生风险更高。线上和线下心理干预有助于促进医务人员心理健康恢复。【关键词】医务人员；心理健康；冠状病毒；疫情；SARS；中东呼吸综合征；新型冠状病毒肺炎 2020年1月7日，中国科学家发现一种新型冠状病毒(简称新冠)，2月11日，国际病毒分类委员会将其命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2，SARS-CoV-2)，世界卫生组织将SARS-CoV-2引起的疾病命名为2019冠状病毒病(coronavirusdisease2019，COVID-19)。截至2020年10月25日，SARS-CoV-2波及200余国家地区，确诊42303118人，死亡1145695人(死亡率2.7%)[1]。LANCET[2]发表评论呼吁关注医务人员的心理健康。21世纪，全球已经发生两起冠状病毒感染引发的严重疫情，分别是严重急性呼吸综合征冠状病毒(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus，SARS-CoV)和中东呼吸综合征冠状病毒(MiddleEastRespiratorySyndromecoronavirus，MERSCoV)。SARS-CoV-2与SARS-CoV和MERS-CoV比较，SARS-CoV-2传染性最强，波及范围最广，但死亡率低于SARS-CoV(死亡率9.6%)和MERS-CoV(死亡率34.4%)[3]。本文拟回顾SARS和MERS疫情研究，结合COVID-19疫情最新研究，更好地了解和评估医务人员心理需求，并对如何提供心理支持进行探讨。 1文献检索策略与途径 文献筛选以关键词“severeacuterespiratorysyndromeORMERSORCOVID-19”和“psychologicalORstressORmentalhealth”和“occupationalgroupsORworkersORmedicalstaff”为基本条件，检索Webofscience、MEDLINE、EBSCO、APAPsycInfo、PsychologyandBehavioralSciencesCollection(截至2020年7月15日)，并对文献类型和发表语言做了限定，获得文献653篇。以主题词“SARSor中东呼吸综合征or新型冠状病毒肺炎”和“医务人员or医生or护士”和“心理or精神卫生”检索中国知网、万方数据库、SINOMED(截至2020年7月15日)，限制医药卫生和科学领域，发表期刊为核心期刊，获得文献411篇。纳入条件：核心期刊，Sci期刊、有效应值、医务人员为研究对象、心理干预。最终筛选出英文文献29篇，中文文献10篇。并据此进行综述。 2冠状病毒疫情下医务人员心理状况 SARS疫情出现之前，未查及传染病疫情下医务人员心理的相关研究。2003年SARS疫情暴发后，研究人员开始关注医务人员心理健康状况。结合SARS-CoV-2不同于SARS-CoV和MERS-CoV的特征[4]，COVID-19疫情下医务人员可能面临比SARS和MERS更高的心理应激：①COVID-19传染性强，全球范围蔓延，持续时间长，相应的社会环境也更不稳定，这样使得医患双方都长期处于应激状态；②由于患者平均年龄高，常伴有老年性疾病，患者心理问题发生率高[5]，医护人员进入重症监护病房的平均时间长，这些都对医生的诊疗水平、护理人员的护理水平及其心理功能提出更高要求；③医疗资源不足带来的恐慌感更强。 除了以上COVID-19疫情下医务人员心理问题的特殊特征外，以下对三次疫情下医务人员共性的心理问题进行总结：①医务人员心理问题发生率和严重程度高于一般人群；②传染病暴发流行期以各类急性应激反应为主，还有相当数量的医务人员的心理反应向慢性化发展；③重灾区和疫源地医务人员心理问题发生率和严重程度高于其他地区；④直接接触患者、被隔离、自身感染、本职专业与传染病相关性小被安排一线工作者、女性、不成熟的心理防御方式、既往躯体疾病史、既往存在精神障碍病史的医务人员心理问题发生风险更高。 2.1医务人员心理问题发生率和严重程度高于一般人群 SARS：我国一项纳入94例医务人员和58例非医务人员，使用症状自评量表(SymptomChecklist90，SCL-90)的调查[6]显示，医务人员焦虑因子得分显著高于非医务人员[(1.48±0.63)vs.(1.29±0.36)，P＜0.01，t值文中未标明]，其他各因子之间无明显差异。 MERS：未查及。 COVID-19：我国一项纳入927例医务人员和1255例非医务人员的调查[7]显示：医务人员失眠(38.4%vs.30.5%，P＜0.01，t值文中未标明)、焦虑(13.0%vs.8.5%，P＜0.01，t值文中未标明)、抑郁(12.2%vs.9.5%；P＜0.04，t值文中未标明)、躯体化(1.6%vs.0.4%；P＜0.01，t值文中未标明)和强迫症状(5.3%vs.2.2%；P＜0.01，t值文中未标明)显著高于非医务人员(P＜0.01，t值文中未标明)。 2.2疫情不同流行阶段医务人员心理状况不同 传染病暴发流行期以各类急性应激反应为主，其中睡眠问题出现最早最突出[8]，躯体化、焦虑、抑郁、强迫是主要的急性心理应激反应；随着疫情缓解，各类心理应激反应的发生率随之降低，部分心理反应在疫情缓解期反而凸显，如抑郁、麻木、回避等[9-10]，还有相当数量的医务人员的心理反应向慢性化发展，持续至疫情结束后3年，包括创伤后应激障碍(posttraumaticstressdisorder，PTSD)、抑郁障碍、焦虑障碍和物质滥用等[11]。 2.2.1暴发流行期 SARS：使用一般健康问卷(theGeneralHealthQuestionnaire12，GHQ-12)调查显示，多伦多、中国香港、中国台湾地区医务人员心理问题发生率为29%，56.7%，75.3%[9，12-13]。 MERS：使用事件影响量表修订版(TheImpactofEventsScales-Revised，IES-R)对韩国359名医务人员的调查[14]显示：64.1%存在应激相关症状，51.5%达到创伤后应激障碍诊断。 COVID-19：①使用病人健康问卷抑郁量表(9-itemPatientHealthQuestionnaire，PHQ-9)对湖北省武汉市994名医务人员调查[15]显示：63%存在心理问题，其中评分中度及以上达28.6%。②对我国927例医务人员调查[7]显示，各类心理反应或症状的发生率：失眠(InsomniaSeverityIndex，ISI)38.4%，焦虑(PHQ)13.0%，抑郁(PHQ)12.2%，躯体化(SCL-90)1.6%，强迫(SCL-90)5.3%。③使用汉密顿焦虑量表(HamiltonAnxietyScale，HAMA)、汉密顿抑郁量表(HamiltonDepressionScale，HAMD)对福建2042名医务人员调查[16]显示，焦虑症状发生率25.5%，抑郁症状12.1%。④使用流行病学研究抑郁量表(EpidemiologicStudiesDepressionScale，CES-D)、DSM-5的PTSD检查表(PTSDChecklistforDSM-5，PCL-5)对中国大陆31个省14825名医务人员调查[17]显示，抑郁症状和PTSD发生率分别为25.2%和9.1%。 2.2.2恢复期及随访期 SARS：①Chong等[9]进行的间隔3周的随访调查发现，与SARS爆发流行期比较，在疫情恢复期，医务人员的焦虑症状发生率显著降低(81.2%vs.72.5%，χ[2]=12.45，P＜0.01)，但抑郁(67.9%vs.82.6%，χ[2]=34.1，P＜0.01)和回避(14.0%vs.22.7%，t=187.65，P＜0.001)症状显著升高。Su等[8]进行的间隔4周的随访调查显示，SARS病区医务人员抑郁、焦虑水平随时间而下降。②SARS后1年研究显示：135名SARS病区医务人员中17.3%医务人员存在心理问题[11]。③SARS后3年研究显示：4%医务人员创伤后应激症状持续存在[18]；SARS后3年，医务人员的其他不良结局包括：不想去工作，减少和患者沟通和工作时间，人际问题增加，考虑辞职[19]，物质滥用[20]等。 MERS：韩国进行的间隔1月的随访调查[14]显示，在家实施隔离组的IES-R睡眠和麻木分值往往更高(P=0.03，t值文中未标明)。 2.3疫情下不同地区医务人员心理状况 SARS与COVID-19相关的调查研究均显示：重灾区和疫源地医务人员心理问题发生率和严重程度高于其他地区。 SARS：按发病人数计算，北京市确诊病例2521人，死亡191人，是疫情最严重的灾区，接下来依次为：中国香港、广东省、中国台湾、加拿大、新加坡[21]。中国香港和中国台湾的心理问题发生率高于多伦多，与香港和台湾地区疫情比加拿大严重有关。 MERS：未查及。 COVID-19：使用PHQ-9在中国不同地区进行的调查显示：湖北省武汉市心理问题发生率(63%)[15]高于北京市(18.9%)[22]。中国爆发流行期，其他国家的发生率从数字上低于中国。在新加坡和印度对906名医务人员进行的使用焦虑抑郁量表(DepressionAnxietyStressScales，DASS-21)和IES-R进行的调查[23]显示：5.3%筛查为重度抑郁，8.7%筛查为中重度焦虑，3.8%中度以上心理应激反应。 2.4不同暴露风险医务人员心理状况不同 2.4.1新冠一线工作医务人员与普通病房工作医务人员 综合SARS[8]、MERS[14]、COVID-19[24]相关研究，一线工作医务人员心理紧张程度、焦虑水平、应激水平显著高于普通病房或不执行传染病相关工作的医务人员，并且随时间延长，PTSD、焦虑和抑郁的发生率增加，但职业倦怠发生率和对感染的担心程度低于普通病房医务人员。 2.4.2自身感染的医务人员 罹患SARS急性期，35%以上医务人员感染者出现中、重度焦虑或抑郁症状[25]，疲劳、恐惧和对自身健康的担忧也很常见[26]，医务人员感染者应激水平与非医务人员感染者无差异(F=1.8，P=0.14)；但1年后，医务人员感染者应激水平评分显著高于非医务人员感染者(F=4.3，P＜0.01)[27]。研究还发现，SARS病情严重程度与恢复期的焦虑抑郁水平相关[28]。 2.4.3被隔离医务人员 医务人员的社会隔离，一方面指医务人员因职业问题主动减少与他人接触，另一方面指他人对医务人员的回避如受到家人和邻居的排斥、受到他人歧视等，这两者都可增加医务人员的心理压力[29]。调查显示，SARS疫情中，28.9%～31.2%被隔离医务人员存在创伤后应激症状和抑郁症状，隔离时间越长，创伤后应激症状发生率越高[30]。此外，社会支持受限会增加创伤后应激反应强度，良好的社会支持即感受到家人和朋友的支持，是维持和恢复医务人员心理健康的重要保护因素[31]。 2.5不同人口学特征医务人员心理状况不同 SARS期间，Su[8]等发现，＜30岁的护士比≥30岁的护士更容易出现短期情感障碍。COVID-19期间，Lai等[24]发现女性医务人员焦虑抑郁风险更高。Zhang等[7]发现居住在农村、女性是最常见的失眠、焦虑、强迫症状和抑郁的危险因素(P＜0.01或0.05，t值文中未标明)。Liang等[32]发现不同年龄区间，担忧的内容不同：引起31～40、41～50、＞50岁3个年龄区间医务人员最大的忧虑来源分别为家人被传染、自身感染和病患死亡。 2.6不同个人特质医务人员心理状况不同 ①采取不成熟的防御机制与中间型防御机制不利于医务人员身心健康，反之，积极的应对方式对心理健康有益[12]。②有精神疾病史者，更容易受消极情绪影响来应对疫情带来的压力，如表现出害怕、否认，进而更容易出现心理问题[8]。③缺乏母亲关爱或母亲过度保护[11]和先前接触过其他创伤事件[29]，都是发生心理问题的易感人群。 3传染疫情下医务人员的心理健康服务需求及心理干预效果 3.1心理健康服务需求 COVID-19：在隔离病房工作、担心被感染、防护用品短缺、疫情始终得不到控制、工作效果不理想、与爱人隔绝而感到孤独是导致心理压力增大的原因[16]。调查显示：①医生的工作量很大，高达每小时10名患者，他们希望在极端情况下能有更多的医生。②责任繁多，有时最多每天要处理200名患者[22]。 3.2心理干预效果 传染疫情下对医务人员进行心理干预的疗效研究较少。现有研究显示，行为训练[33]、心理辅导[34]、团体心理治疗[12]可以改善SARS病区医务人员心理健康。 4心理干预或支持建议 既往在Ebola疫情有效的IASC四层金字塔心理支持模式(4-tieredinterventionpyramidInter-AgencyStandingCommitteeguidelines)强调：①帮助感染人群重建安全感，满足基本生存需求；②加强家庭和社会支持网络建立；③对一般心理问题者提供社会心理支持与服务；④对严重心理问题者提供精神科服务[35]。结合3次冠状病毒疫情下医务人员心理健康状况及干预经验，本次新冠疫情，对医务人员心理干预或支持总结如下： 管理层面[36]：建立①心理响应团队，由管理者组成，负责统筹协调和信息发布；②心理干预技术支持团队，负责制定相关规则，提供技术指导和督导；③心理干预医疗团队，由精神科医师组成，负责对医务人员和患者进行精神医学干预；④心理支持服务热线团队，由心理学志愿者组成，负责对有需求人员提供电话咨询。 实施层面，抗疫不同阶段，工作侧重点不同： 抗疫前：①选拔工作人员时，建议进行相关评估，包括心理应对方式、心理防御机制、既往躯体疾病史、精神障碍病史[7，12，37]。针对较多使用消极应对方式、较多使用不成熟心理防御机制、有慢性躯体疾病、精神障碍病史或遭受过心理创伤事件的医务人员，需慎重选拔，对于选拔出的医务人员，需要更关注其心理健康状况。②进行传染病防控培训和心理学相关培训，包括危机干预相关知识，应激相关障碍的