保险合同格式条款的解释规则与无效情形

保险合同格式条款的解释规则与无效情形近年来，随着我国保险市场的不断发展，商业保险已经成为普通家庭风险保障体系的重要组成部分。由于保险经营遵循大数法则，标准化、规模化的承保模式决定了绝大多数保险合同都采用预先拟定的格式条款，这类条款在降低交易成本、提升承保效率的同时，也因交易双方专业能力不对等、议价权失衡等问题，容易出现保险人利用优势地位制定不公平条款、滥用条款解释权侵害消费者权益的情况。据司法统计数据显示，超过八成的保险合同纠纷都与格式条款的理解争议、效力认定有关，因此明确保险合同格式条款的解释规则与无效情形，是定分止争、平衡保险交易效率与公平的核心制度，对保护投保人合法权益、推动保险行业健康发展具有重要现实意义。一、保险合同格式条款的基本属性与规制必要性（一）保险合同格式条款的概念与适用逻辑保险合同格式条款是指保险人为了重复使用而预先拟定，在订立合同时未与投保人协商的条款，既包括保险单正面印制的核心责任条款，也包括附随于合同后的保险条款、释义条款、特别约定等标准化内容（王利明，2022）。格式条款在保险领域的广泛适用，是保险经营特性的必然要求：一方面，普通人身险、财产险产品的保障责任具有通用性，针对海量投保人逐一协商条款会大幅提升交易成本，最终反而会推高保险产品价格，损害消费者利益；另一方面，格式条款的标准化特性也便于监管部门统一审查，能够从源头控制产品的合规性，降低投保人的信息筛选成本。但需要注意的是，保险格式条款的适用前提是公平合理，不能以提升效率为借口损害投保人的合法权益。（二）保险格式条款特殊规制的现实依据相较于普通民事合同的格式条款，保险格式条款的规制力度要明显更高，这是由保险交易的特殊属性决定的。首先是信息不对称性，保险条款包含大量保险、医学、法律专业术语，绝大多数投保人不具备相应的专业能力，很难完全理解条款的真实含义；其次是合同的附和性，投保人面对格式条款只能选择“接受或不接受”，几乎没有修改条款的议价空间；最后是合同的射幸性，保险事故的发生具有不确定性，保险人很容易通过条款设计缩减自身责任、限缩保障范围，让投保人支付保费后难以获得应有的保障。有学者明确指出，保险交易中双方的信息差、专业能力差远大于一般商事交易，因此格式条款的规制需要突破普通民事合同的平等协商原则，采用倾斜保护投保人的立场（樊启荣，2021）。基于保险格式条款的上述特性，我国现有法律体系从争议解决的解释规则、源头防控的无效认定两个维度搭建了完整的规制框架，下文分别展开论述。二、保险合同格式条款的法定解释规则（一）通常理解优先规则对格式条款的理解发生争议时，首先应当按照通常理解予以解释，这是所有格式条款解释的首要原则，此处的“通常理解”不是指保险人内部的专业释义，也不是指个别投保人的极端理解，而是指处于同一交易情境下、具有普通社会认知能力的投保人的普遍理解（最高人民法院民事审判第二庭，2020）。比如车损险条款中常见的“暴雨导致车辆损失予以赔付”约定，部分保险公司会按照气象部门的专业标准，要求24小时降雨量达到50毫米以上才属于“暴雨”，但普通投保人对“暴雨”的认知就是降水量较大、足以导致车辆被淹的降雨，如果保险人在订立合同时没有明确告知投保人该专业定义，就应当按照普通公众的通常理解来认定，只要降雨确实是车辆被淹的直接原因，保险公司就应当承担赔付责任。需要注意的是，通常解释是其他解释规则的适用前提，只有当通常解释确实出现两种以上合理分歧时，才能够适用后续的特殊解释规则。（二）不利解释适用规则不利解释规则也叫疑义利益解释规则，是指当格式条款按照通常解释出现两种以上合理解释时，应当作出不利于格式条款提供方也就是保险人的解释，这是倾斜保护投保人原则的核心体现。但该规则的适用有严格的前提限制，不能随意扩大适用范围，有研究指出，不利解释规则的适用需要同时满足两个条件：一是按照通常解释规则判断，确实存在两种以上符合常识、具有合理性的解释，二是不存在双方另行协商的非格式条款，否则会破坏保险合同的对价平衡原则，导致投保人不当获利（叶启洲，2019）。比如重疾险条款中常见的“恶性肿瘤需经病理学检查确诊”约定，部分被保险人因身体状况特殊无法进行穿刺病理检查，通过临床症状、影像学检查、肿瘤标志物检查已经符合临床确诊癌症的标准，此时对于“病理学检查确诊”的理解，一种是必须出具病理报告，另一种是符合临床确诊标准即可，两种解释都具备合理性，此时应当适用不利解释规则，支持被保险人的理赔请求。实践中要避免两种错误倾向：一种是只要双方对条款有争议就直接适用不利解释，损害保险人的合法权益；另一种是过度严格限制不利解释的适用，放任保险人利用模糊条款侵害消费者权益。（三）非格式条款优先规则如果保险合同中既有预先拟定的格式条款，又有投保人和保险人单独协商订立的非格式条款，比如手写批注、另行签订的补充协议、专门约定的特别约定内容，那么非格式条款的效力优先于格式条款，这是尊重双方意思自治的必然要求。我国保险相关司法解释明确规定，保险合同中记载的内容不一致的，手写条款优于打印条款，特别约定优于格式条款，订立时间在后的条款优于订立时间在前的条款（最高人民法院，2021）。比如投保人投保企业财产险时，和保险公司协商将临时存放于租用仓库的货物纳入保障范围，该约定手写在保险单的特别约定栏，但格式条款中明确约定“临时存放的货物不属于保险责任范围”，此时发生保险事故的，应当以双方协商订立的非格式条款为准，保险公司应当承担赔付责任。（四）整体与目的解释规则解释保险格式条款时，不能孤立地看待某一个条款的字面含义，要结合整个保险合同的上下文内容，以及投保人订立合同的核心目的来解释。比如投保人投保包含意外医疗责任的意外险，格式条款中将“意外”定义为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”，如果保险人以被保险人摔倒和自身骨质疏松有一定关联为由拒赔，就需要结合意外险的保障目的来解释：只要摔倒的直接诱因是外来的意外事件，就应当属于保障范围，不能苛求意外事故没有任何自身身体因素的参与，否则就违背了投保人购买意外险的核心目的。三、保险合同格式条款的法定无效情形解释规则是事后争议发生时的裁判依据，而要从源头减少不公平格式条款的适用，就需要明确保险格式条款的无效情形，将侵害投保人权益的条款直接排除在合同效力之外。（一）违反效力性强制性规定的无效所有民事合同条款都不得违反法律、行政法规的效力性强制性规定，保险格式条款也不例外，只要内容违反上述规定，就属于当然无效的条款，不论双方是否签字确认，都不产生法律效力。民法典明确规定，违反法律、行政法规效力性强制性规定的民事法律行为无效，该规定是所有合同效力认定的通用规则，保险格式条款也应当适用（杨立新，2022）。比如有的保险条款约定“投保人、被保险人故意造成保险事故的，保险人不承担赔付责任，也不退还任何保费”，但保险法明确规定，该种情况下仅不退还已交足两年以上保费的保单现金价值，未交足两年保费的应当扣除手续费后退还剩余保费，该条款违反了保险法的强制性规定，属于无效条款。需要注意的是，违反监管部门规范性文件的管理性规定不会直接导致条款无效，只会产生相应的行政责任。（二）免除自身法定责任、排除对方核心权利的无效这是保险法专门针对格式条款作出的特殊规定，只要格式条款不合理地免除保险人依法应当承担的责任，加重投保人、被保险人的责任，或者排除投保人、被保险人、受益人依法享有的核心权利，就属于无效条款。有学者指出，格式条款提供方不得利用自身的优势地位，将不公平的权利义务安排强加给对方，否则即使双方签字确认，该条款也不具有法律效力（刘俊海，2021）。实践中常见的这类无效条款包括：约定“保险人对本合同条款享有最终解释权”，排除了投保人请求法院或仲裁机构解释条款的法定救济权利；约定“被保险人必须在保险人指定的医疗机构就诊，否则不予赔付”，没有合理理由就排除了被保险人选择正规医疗机构就诊的权利；约定“保险事故发生后24小时内未报案的，保险人免除赔付责任”，不合理地限缩了被保险人的报案时效，免除了保险人的核赔义务，这些都属于法定无效的条款。（三）未尽提示与说明义务的免责条款无效对于保险合同中的免责条款，也就是免除或者减轻保险人赔付责任的条款，法律要求保险人在订立合同时必须同时履行提示义务和明确说明义务，否则该条款不产生法律效力。相关司法解释明确，提示义务要求保险人以加粗、标红、下划线等足以引起投保人注意的方式标注免责条款，明确说明义务要求保险人对免责条款的概念、内容、法律后果作出常人能够理解的解释说明，两个义务缺一不可（最高人民法院民事审判第二庭，2020）。实践中很多互联网保险产品的投保页面，仅在不起眼的位置设置“已阅读并同意条款”的勾选框，免责条款藏在需要多次跳转的链接里，也没有对免责条款进行弹窗提示或专门说明，这种情况下即使投保人勾选了同意，也应当认定保险人未尽到提示和说明义务，相关免责条款无效。需要注意的是，提示和说明义务是保险人的法定义务，不能通过约定免除，部分保险公司要求投保人签署“已阅读所有条款，保险人已尽说明义务”的格式声明，如果实际上没有履行提示和说明义务，该声明也不能作为保险人已经履行义务的有效证据。（四）违背公序良俗与对价平衡原则的无效如果保险格式条款的内容违背公序良俗，或者严重违反保险的对价平衡原则，即使没有违反明确的法律条文，也可以认定为无效。对价平衡是保险合同的核心原则，投保人支付的保费应当和获得的保障相对应，保险人利用格式条款大幅缩减保障范围，导致投保人几乎不可能获得赔付的，属于权利义务严重失衡，应当认定无效（樊启荣，2022）。实践中常见的这类无效条款包括：约定“被保险人因见义勇为导致的伤亡不属于保险责任”，明显违背公序良俗，鼓励公众逃避社会责任；保费几百元的医疗险约定免赔额高达十万元，保障范围仅限发病率极低的罕见病，普通投保人几乎不可能获得赔付，严重违反对价平衡原则，这些都可以依法认定为无效条款。四、保险格式条款规制的实践难点与完善路径（一）当前司法实践中的常见争议点目前上述解释规则和无效情形已经形成了较为完整的制度框架，但在司法实践中仍然存在不少适用难点：一是不利解释规则的适用边界模糊，部分案件中只要双方对条款有争议就直接适用不利解释，也有部分案件对“两种以上合理解释”的认定标准过于严苛，裁判尺度不统一；二是互联网保险场景下提示说明义务的认定标准不统一，弹窗提示、自动语音播报等形式是否属于有效提示，不同地区的裁判口径存在差异；三是免责条款和保障范围条款的边界难以区分，部分保险人将实质上的免责条款包装成保障范围的定义条款，逃避提示说明义务，比如将“原位癌不属于恶性肿瘤保障范围”写在重疾定义中而非免责条款中，是否需要履行提示说明义务的认定存在争议。（二）优化规制体系的具体路径针对上述实践难点，需要从多维度优化保险格式条款的规制体系：首先是监管部门要加强事前审查，完善保险产品条款备案制度，从源头将不公平的格式条款挡在市场之外，定期开展格式条款专项清理，通报违规的保险公司和典型不公平条款；其次是司法机关要统一裁判标准，发布典型指导案例，明确各类规则的适用条件，比如明确不利解释的适用前提、互联网保险提示义务的认定标准，减少同案不同判的情况；再次是保险人要强化主动合规意识，制定条款时尽量使用通俗易懂的语言，避免使用模糊的专业术语，主动履行提示说明义务，不通过文字游戏侵害消费者权益；最后是加强消费者教育，通过官方渠道普及保险知识，引导投保人在投保时重点关注保障范围、免责条款、理赔要求等核心内容，遇到不公平条款及时向监管部门投诉。结