2026年泌尿外科主治医师考试《专业实践能力》试题及答案

2026年泌尿外科主治医师考试《专业实践能力》试题及答案一、案例分析题（一）患者男性，72岁，主因“进行性排尿困难5年，加重伴不能排尿12小时”急诊就诊。5年来排尿等待、尿线变细、射程短，夜尿3-4次，未规律治疗。12小时前饮酒后出现下腹胀痛，无法自行排尿。既往有2型糖尿病史10年，空腹血糖7.8-9.2mmol/L；高血压病史8年，血压控制在140-150/85-90mmHg。查体：下腹部膨隆，触诊有压痛，叩诊浊音界达脐下2指；双肾区无叩痛，尿道口无红肿。直肠指检：前列腺增大，中央沟消失，质地韧，无硬结，未触及明显结节。血PSA3.2ng/ml（参考值0-4ng/ml），尿常规：白细胞5-8/HP，红细胞2-3/HP，尿比重1.025。泌尿系超声：前列腺大小约5.8cm×5.2cm×4.5cm，膀胱残余尿量约650ml，双肾未见积水。1.该患者目前最可能的诊断及诊断依据是什么？答案：诊断为前列腺增生症（BPH）合并急性尿潴留。诊断依据：①老年男性，进行性排尿困难病史5年，符合BPH典型病程；②饮酒后诱发急性尿潴留（不能排尿12小时，下腹胀痛，膀胱残余尿650ml）；③直肠指检示前列腺增大、中央沟消失；④超声提示前列腺体积增大，残余尿量显著增加；⑤血PSA无明显升高，无提示前列腺癌的依据；⑥无尿道狭窄、神经源性膀胱等其他病因的证据（如无外伤史、神经系统症状）。2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？答案：①前列腺癌：虽血PSA正常，但需注意直肠指检未触及结节不能完全排除，必要时需结合前列腺MRI或穿刺活检；②尿道狭窄：多有尿道损伤或感染史，尿道造影可明确；③神经源性膀胱：常有神经系统疾病史（如糖尿病周围神经病变、脊髓损伤），尿流动力学检查可见膀胱逼尿肌收缩力减弱；④膀胱颈挛缩：多有慢性炎症史，膀胱镜检查可见膀胱颈抬高、后唇增生；⑤膀胱结石或肿瘤：超声或CT可发现占位或结石，本例超声未提示。3.该患者的急诊处理原则及后续治疗方案是什么？答案：急诊处理：①立即导尿解除尿潴留（首选无菌导尿，若失败可考虑耻骨上膀胱穿刺造瘘）；②导尿后观察尿液性状（如是否有血尿），首次放尿量不超过500ml，避免膀胱出血；③控制感染：尿常规提示白细胞升高，需经验性使用抗生素（如左氧氟沙星0.5gqd），待尿培养结果调整；④监测血糖、血压：避免因尿潴留应激导致血糖、血压波动（调整降糖药或胰岛素，维持空腹血糖＜8mmol/L，血压＜160/90mmHg）。后续治疗：①待膀胱功能恢复（导尿后3-5天评估自主排尿情况），若残余尿量仍＞150ml或反复尿潴留，需手术治疗；②手术方式首选经尿道前列腺电切术（TURP）或激光手术（如绿激光汽化术），患者有糖尿病史，需注意围手术期血糖管理（术前空腹血糖控制在7-8mmol/L，术中监测血糖）；③若患者拒绝手术或不耐受，可予药物治疗：α1受体阻滞剂（如坦索罗辛0.2mgqn）联合5α还原酶抑制剂（非那雄胺5mgqd），长期随访残余尿量及PSA变化。（二）患者女性，50岁，主因“间断全程肉眼血尿3个月，加重伴左侧腰痛1周”就诊。血尿呈洗肉水样，无血凝块，无尿频、尿急、尿痛；近1周出现左侧腰部持续性钝痛，无发热。既往体健，否认吸烟史。查体：左肾区叩击痛（+），其余无异常。尿常规：红细胞满视野/HP，蛋白（+）。血常规：Hb115g/L（正常120-150g/L），余正常。血肌酐78μmol/L（正常44-133μmol/L）。泌尿系增强CT：左肾中极见一4.5cm×4.0cm×3.8cm肿块，边界不清，动脉期明显强化，静脉期强化减退，可见假包膜；左肾静脉内见充盈缺损；腹膜后未见肿大淋巴结。1.该患者最可能的诊断及分期（AJCC第9版）是什么？答案：诊断为左肾细胞癌（RCC）伴左肾静脉癌栓。分期：T3aN0M0（AJCC第9版）。依据：①肾肿块直径4.5cm（T1b为4-7cm，但肿瘤侵犯肾静脉分支属于T3a）；②CT示左肾静脉充盈缺损，提示肾静脉癌栓（未侵犯下腔静脉）；③无淋巴结及远处转移（N0M0）。2.需补充哪些检查以明确诊断及指导治疗？答案：①肾穿刺活检：虽典型RCC可通过影像学诊断，但不典型病例需病理确认（本例CT表现符合RCC，若患者拒绝手术可考虑）；②下腔静脉超声或CTV：明确癌栓是否侵犯下腔静脉（CT提示肾静脉癌栓，需确认范围）；③胸部CT：排除肺转移（血尿伴腰痛需警惕转移）；④肝功能、凝血功能：评估手术风险；⑤心脏超声、肺功能：评估麻醉耐受。3.该患者的首选治疗方案及围手术期注意事项是什么？答案：首选治疗为根治性肾切除术+癌栓取出术。手术方式可选择开放手术或腹腔镜（需根据术者经验及癌栓位置决定，本例肾静脉癌栓多可经腹腔镜处理）。围手术期注意事项：①术前：纠正贫血（Hb115g/L，若持续下降需输血）；评估癌栓范围（必要时行MRI明确）；备血（手术可能出血较多）；②术中：控制肾蒂（先处理肾动脉减少出血），小心剥离癌栓避免脱落（若癌栓延伸至下腔静脉需联合血管外科）；③术后：监测肾功能（单侧肾切除后对侧肾代偿，血肌酐可能短期升高）；抗凝治疗（癌栓患者术后需低分子肝素预防血栓，需权衡出血风险）；④随访：术后3个月复查腹部CT、胸部CT，监测肾功能及肿瘤标志物（如CA-125、CEA等，非特异性）。（三）患者男性，35岁，主因“突发右侧腰腹部绞痛4小时”急诊就诊。疼痛向会阴部放射，伴恶心、呕吐，无发热。既往体健，否认结石病史。查体：右肾区叩击痛（+），腹软，右输尿管走行区深压痛，无反跳痛。尿常规：红细胞满视野/HP，白细胞2-3/HP。血白细胞9.2×10⁹/L，中性粒细胞78%。泌尿系平片（KUB）：右中腹见一0.8cm×0.6cm高密度影，与输尿管走行一致。超声：右肾轻度积水，右侧输尿管上段扩张（内径0.8cm），中下段因肠气干扰显示不清。1.该患者的初步诊断及鉴别诊断是什么？答案：初步诊断为右侧输尿管中下段结石（0.8cm）并右肾轻度积水。鉴别诊断：①急性阑尾炎：多为转移性右下腹痛，麦氏点压痛，尿常规无明显红细胞；②肾绞痛（其他病因）：如肾肿瘤出血形成血块、肾结核钙化灶，需CT鉴别；③腹腔内脏器破裂（如肝脾破裂）：多有外伤史，腹膜刺激征明显，超声可见腹腔积液；④急性胆囊炎：右上腹疼痛，可放射至右肩，墨菲征（+），超声见胆囊炎症；⑤妇科急腹症（女性患者）：如卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕，本例为男性可排除。2.为明确结石位置及评估肾功能，需首选哪项检查？答案：首选非增强螺旋CT（NCCT）。NCCT对X线阴性结石（如尿酸结石）敏感性达98%以上，可准确显示结石大小、位置（本例KUB显示阳性结石，但超声未明确中下段，CT可明确）；同时可评估肾积水程度、输尿管扩张情况；还能排除其他急腹症（如阑尾炎、肠梗阻）。3.该患者的治疗方案如何选择？答案：①保守治疗：结石直径0.8cm，自然排石率约10%-15%（＜6mm排石率约60%），但需综合评估：患者疼痛可耐受，无感染、肾功能不全，可尝试药物排石（α1受体阻滞剂如坦索罗辛0.2mgqn，促进输尿管松弛；碳酸氢钠碱化尿液若为尿酸结石；解痉药如间苯三酚80mgiv）；②密切观察：1周内复查超声或CT，若结石未移动、肾积水加重或疼痛反复发作，需积极干预；③手术治疗：若保守治疗失败（2周内未排出）或出现发热、血肌酐升高（提示感染或梗阻性肾病），首选输尿管镜碎石取石术（URL），可一期碎石（钬激光或气压弹道）；④体外冲击波碎石（ESWL）：适用于＜2cm的输尿管上段结石，但中下段结石因肠气干扰定位困难，且本例结石0.8cm，ESWL可能有效，但需评估结石密度（CT值＞1000HU可能碎石效果差）。二、简答题1.简述前列腺癌的多参数MRI（mpMRI）主要序列及PI-RADS评分的临床意义。答案：mpMRI主要序列包括：①T2加权成像（T2WI）：显示前列腺解剖结构及肿瘤低信号区；②扩散加权成像（DWI）联合表观扩散系数（ADC）：肿瘤组织扩散受限，ADC值降低；③动态增强扫描（DCE-MRI）：肿瘤早期强化、快速廓清。PI-RADS（前列腺影像报告和数据系统）评分1-5分，评分≥3分提示可疑肿瘤，≥4分建议穿刺活检，可提高穿刺阳性率，减少不必要的活检。2.简述压力性尿失禁（SUI）的分度及手术治疗的主要方式。答案：分度：①轻度：仅在剧烈活动（如咳嗽、打喷嚏）时漏尿；②中度：日常活动（如快走、上下楼梯）时漏尿；③重度：站立时即漏尿，需长期使用尿垫。手术方式：①经阴道无张力尿道中段吊带术（TVT、TVT-O、TOT）：通过吊带支撑尿道中段，是一线术式；②耻骨后膀胱颈悬吊术（Burch术）：适用于合并盆腔器官脱垂需同时手术者；③尿道周围注射术：使用生物材料（如胶原）注射至尿道周围，适用于不能耐受大手术的患者。3.简述肾损伤的CT分级（AAST分级）及非手术治疗的适应症。答案：CT分级：Ⅰ级：肾挫伤或包膜下血肿（无肾实质裂伤）；Ⅱ级：肾实质裂伤＜1cm，无集合系统损伤；Ⅲ级：肾实质裂伤＞1cm，未累及集合系统；Ⅳ级：肾实质裂伤累及集合系统（尿外渗）或肾段血管损伤；Ⅴ级：肾碎裂或肾蒂血管断裂。非手术治疗适应症：①Ⅰ-Ⅲ级肾损伤；②血流动力学稳定（无休克）；③无其他需紧急手术的腹腔内脏器损伤；④密切监测生命体征、血红蛋白、血尿变化（若血尿加重、血红蛋白持续下降需中转手术）。三、操作题1.简述经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）的操作要点及术后并发症的预防。答案：操作要点：①体位：截石位，电切镜置入后观察膀胱全貌，明确肿瘤位置、数量、大小；②标记肿瘤基底部：先电凝肿瘤周围黏膜（避免肿瘤细胞种植）；③切除深度：达浅肌层（T1期肿瘤需切至深肌层），避免穿透膀胱壁（腹膜内膀胱穿孔需立即中转开放手术）；④止血：彻底电凝创面血管（闭孔神经反射易导致穿孔，可术前局部注射肉毒素或降低电切功率）；⑤标本处理：肿瘤组织及基底肌层分别送病理（明确浸润深度）。术后并发症预防：①出血：术后持续膀胱冲洗（生理盐水），若冲洗液颜色深，可予冰盐水冲洗或调整冲洗速度；②膀胱穿孔：操作时避免过度电切（尤其是三角区），若怀疑穿孔，停止手术并留置导尿，必要时CT确认；③肿瘤复发：术后24小时内予丝裂霉素C（30mg+生理盐水50ml）膀胱灌注（降低种植转移风险）；④尿道狭窄：术后留置导尿时间不超过7天，拔管后定期尿道扩张（若出现排尿困难）。2.简述肾上腺嗜铬细胞瘤的围手术期管理要点。答案：①术前：α受体阻滞剂（酚苄明10-20mgbid，至少2周）控制血压（目标＜160/90mmHg），心率＞90次/分可加用β受体阻滞剂（