输液及时系列操作流程与评分标准

补充水分电解质，预防和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。2.增加循环血量，改善微循环，维持血压及微循环灌注。3.供给营养物质，促进组织恢复，增加体重，维持正氮平衡。4.输入药物，治疗疾病【用物准备】基础治疗盘用物一套、弯盘、液体和药物、注射器和针头、止血带、治疗巾、无菌棉签、胶布、医嘱卡、输液卡、砂轮、开瓶器、输液器一套、另备输液器、笔、手表。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求42核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，查对（2)了解患者身体状况，肢体活动能力，合作程度；用药史（3)穿刺部位的皮肤、血管状况（4)解释目的、方法、配合方法、药物作用（5)嘱患者排便222224准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：检查并备齐用物，放置合理（3）药物：①双人查对医嘱与输液卡②检查药物（药名、浓度、剂量、方法、有效期检查瓶口有无松动，瓶身有无裂痕；检查药液是否混浊、沉淀或有无絮状物根据医嘱加药，在药瓶上注明（4）患者:卧位舒适、配合操作（5）环境：环境清洁安静，光线适宜22222225操作（1）携用物至床旁，问候患者，解释，协助患者取舒适卧位（2）床边双人核对（3）消毒瓶口及瓶颈，插输液管（4）挂输液瓶于输液架上，排气，关紧调节器（5）备胶布，铺垫巾（6）扎止血带穿刺点上10～15cm，嘱患者握拳，选静脉（7）消毒皮肤（范围直径8×10cm待干（8）检查输液管有无气泡，二次排气，再次核对（9）静脉穿刺见回血针头沿血管再进少许，松止血带、嘱患者松拳（10）打开调节器，固定针头，无菌输液贴妥善固定（11）调节滴速适宜（根据病情、年龄、药液性质一般成人40～60滴/分，儿童20～40滴/分（12）取下止血带、垫巾222222226622（13）再次核对，签输液卡（14）协助患者取舒适卧位，整理床单位和用物426指导正确指导患者/家属47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置28洗手流动水洗手29记录观察患者有无输液反应并记录2拔针（1）洗手，核对，解释（2）关紧调节器，轻揭去胶布，无菌干棉签轻压穿刺点上方，拔针，局部按压至不出血（3）协助患者取舒适卧位，整理床单位（4）洗手，记录4422评价（1）操作规范、熟练，手法正确，遵守查对制度，无菌观念强（2）正确指导患者，沟通流畅，体现人文关怀（3）能及时发现不良反应，采取适当措施442【指导内容】1.告知患者用药的名称、主要作用和副作用。2.告知输液过程的注意事项。【注意事项】1.严格执行无菌操作及查对制度，注意药物的配伍禁忌。2.对长期输液患者或输注刺激性强的药物时，要注意保护和合理使用血管，避免静脉炎的发生。3.根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速。4.昏迷、小儿等不合作患者，应选用易固定部位的静脉，必要时夹板固定肢体。5.输液过程中加强巡视，观察有无输液反应，并及时处理；发现输液故障及时排除。6.防止空气进入血管形成血气栓，及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针。7.需连续输液的患者，应每天更换输液器。8.老年、长期卧床、手术患者避免选择下肢浅静脉进行穿刺。【相关知识】1.药液不滴的原因（1）针头滑出血管外。（2）针头斜面紧贴血管壁。（3）针头阻塞。（4）压力过低。（5）静脉痉挛。2.常见输液反应：发热反应、循环负荷过重、静脉炎、空气栓塞。3.急性肺水肿的原因及临床表现（1）原因：输液速度过快，患者原有心肺功能不良。（2）临床表现：突然出现呼吸困难，胸闷、咳嗽、咳粉红泡沫样痰；严重时，痰液可从口、鼻腔涌出，听诊肺部布满啰音，心率快且节律不齐。4.发生药液外渗的处理方法：一旦发生渗漏，应立即更换输液部位，并积极采取相应的治疗措施，亦可采用渗液吸收贴贴于皮肤表面，消除组织水肿和药物对细胞组织的毒性作用。（1）小范围外渗：①外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，可以用热敷，或用95%的酒精持续湿敷，50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；②输入的药液如为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用95%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。（2）大范围外渗：一般在药液外渗的48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药物的吸收。用50%的硫酸镁或95%的酒精持续热敷，局部封闭。亦可用相对应的药物相拮抗，如多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松；钙剂外渗可用50%硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷，也可用马铃薯、生姜外敷等。化疗药物渗漏时，只要可疑渗漏，立即停止输注。回抽静脉针管内的余液，注入5～10ml生理盐水，稀释局部药物浓度，同时冰敷（收缩血管、减少吸收、缓解疼痛、抑制局部炎性反应）。①局部普鲁卡因＋生理盐水皮下注射，可减慢化疗药物吸收和镇痛；②局部冰袋冷敷以局限受损区域；③局部明显肿胀者可用硫酸镁湿敷以消除肿胀；④如已发生溃疡或水疱应进行外科处理；⑤待炎症急性期过后可理疗以促进恢复。1.补充血容量，增加有效循环血量，改善血液循环。2.补充红细胞，纠正贫血。3.补充各种凝血因子、血小板，改善凝血功能。4.输入新鲜血液，补充血浆蛋白，改善营养状态。5.补充抗体、补体等血液成分，增加机体抵抗力。6.排除有害物质，改善组织器官的缺氧状态。【用物准备】基础治疗盘用物一套、弯盘、血液制品、配血单、生理盐水、注射器和针头、止血带、治疗巾、无菌棉签、胶布、医嘱卡、输液卡、砂轮、开瓶器、一次性输血器一套、另备输液架、笔、手表、一次性手套。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，查对（2）询问了解患者身体状况，有无输血史及不良反应，肢体活动能力，合作程度（3）穿刺部位的皮肤、血管状况222（4）告知目的、方法、配合方法（5）嘱患者排便224准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：检查并备齐用物，放置合理（3）血制品及药物：核对血液（血液与配血单、病历双人三查八对遵医嘱备抗组胺或类固醇药物（4）患者:卧位舒适、配合操作（5）环境：环境清洁安静，光线适宜224225操作（1）携用物至床旁，向患者做好解释(2)按密闭输液操作建立静脉通道，输入生理盐水（3）如有医嘱，按医嘱给抗过敏药（4）两名护士再次三查八对确认无误（5）戴手套、打开血袋封口帽，常规消毒，将输血器通液针头拔出插入血袋通接口，缓慢将血袋挂于输液架上（6）调节速度<20滴/分，严密观察10～15分钟，无不良反应后根据病情和血液成分调节滴速（7）取下止血带、垫巾（8）再次查对，签输液卡（9）告知患者注意事项（10）输血过程中加强巡回，密切观察患者有无输血反应（11）输血结束时，再输入少量生理盐水，使输液器中的血液全部输入体内后拔针（12）协助患者取舒适卧位，整理床单位和用物4446682444426指导正确指导患者/家属47处置（1）用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置（2）输血袋用后低温保存24小时228洗手流动水洗手29记录观察患者输血过程中反应并记录输血时间、种类、量、血型2评价（1）操作规范、熟练，正确，遵守查对制度，无菌观念强（2）正确指导患者，沟通流畅，注重人文关怀，患者满意（3）能及时发现输血反应，采取适当措施442【指导患者】1.向患者解释输血的目的及所输入血液制品的种类。2.告知患者常见输血反应的临床表现，不可随意调节滴速，注意保护输液部位，如有异常或出现不适时及时告知医护人员。【注意事项】1.在取血及输血过程中，要严格执行无菌操作及查对制度。在输血时，一定要有两名护士根据需查对的项目再次进行查对，避免差错事故的发生。2.血液取回后勿震荡、加温，避免血液成分破坏引起不良反应。3.输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入0.9%氯化钠溶液，防止发生不良反应。4.开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将流速调节至要求速度。对年老体弱、严重贫血、心衰患者应谨慎，滴速宜慢。5.加强巡视，严密观察，注意有无输血反应并及时处理。6.输血袋用后需低温保存24小时。以备患者在输血后发生输血反应时检查、分析原因。【相关知识】1.常见输血反应：①发热反应。②过敏反应。③溶血反应。④大量输血有关的反应。2.发热反应的临床表现：①一般在输血中或输血后1～2h发生。②畏寒、寒战、发热、体温可达40摄氏度。③可伴有皮肤发红、头痛、恶心、呕吐。④症状持续1～2h后缓解。3.输血前准备（1）备血：根据医嘱抽取血标本，与已填写的输血申请单一起送往血库，做血型鉴定和交叉配血试验。采血时不能同时采取两个人的血标本，以免发生混淆。（2）取血：护士凭输血申请单到血库取血，并与血库人员共同做好三查、八对，查对无误后，护士在交叉配血单上签名后方可提血。（3）取血后：勿剧烈震荡血液以免红细胞大量破坏而引起溶血。不能将血液加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起不良反应。如为库存血，应在室温下放置15～20min后再输入。（4）核对：输血前必须与另一护士再次进行核对，确定无误后方可输入。（5）知情同意：输血前应征求患者的同意，签署知情同意书。【目的】为患者建立静脉通路，便于抢救，适用于长期输液患者。【用物准备】治疗盘内盛：皮肤消毒剂、棉签、垫巾、止血带、留置针、留置针贴、输液器、药液、胶布、正压输液接头或肝素帽、输液接头连接管、医嘱执行单、（必要时备生理盐水、5ml注射器、清【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（2）护士洗手，核对，解释（2）评估患者病情、治疗、用药情况，局部皮肤组织及血管情况（3）评估环境清洁、安静程度2224准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：核对、检查并备齐用物，放置合理（3）药物：遵医嘱备好药物（4）患者:卧位舒适、配合操作（5）环境：环境清洁安静，光线适宜222225操作穿刺前（1）核对、解释（2）协助患者取舒适体位（3）床边双人核对，挂输液瓶于输液架上，排气一次成功（4）铺垫巾，扎止血带，选静脉，松止血带（5）一次消毒皮肤（范围8×10cm方法正确，待干（6）备胶布，依次打开留置针贴、留置针、输液接头或肝素帽外包装，贴膜注明穿刺时间、穿刺者，连接留置针，输液接头或肝素帽。扎止血带（距穿刺点10～15cm二次消毒皮肤（7）再次核对（8）Y型留置针：留置针与液体连接，松动针芯，二次排气；直型留置针：松动针芯（9）核对、解释（10）协助患者取舒适体位（11）床边双人核对，挂输液瓶于输液架上，排气一次成功（12）铺垫巾，扎止血带，选静脉，松止血带（13）一次消毒皮肤（范围8×10cm方法正确，待干（14）备胶布，依次打开留置针贴、留置针、输液接头或肝素帽外包装，贴膜注明穿刺时间、穿刺者，连接留置针，输液接头或肝素帽。扎止血带（距穿刺点10～15cm二次消毒皮肤（15）再次核对（16）Y型留置针（3分留置针与液体连接，松动针芯，二次排气（17）直型留置针(3分)：松动针芯22322422223424233穿刺（1）穿刺Y型留置针（6分左手绷紧皮肤，右手持针，以15~30度进针，见回血后降低角度再进少许，撤针芯0.2～0.3cm，沿血管方向将外套管与针芯一同送入血管；（2）直型留置针（6分左手绷紧皮肤，右手拇指、中指持回血腔部位，示指勾推送板，以25～35度进针，见回血后降低角度再进0.2cm。沿血管方向，示指推推送板将外套管全部送入血管（3）松止血带、嘱患者松拳662固定(1)Y型留置针（3分抽出针芯，放入利器盒。打开输液调节器。以穿刺点为中心用留置针贴无张力固定，胶布固定输液接头/肝素帽，U型固定液体连接管；(2)直型留置针（3分以穿刺点为中心用留置针贴无张力固定，左手中指按压外套管尖端血管处，示指固定针座（V字形手法右手抽出针芯，放入利器盒，连接输液接头/肝素帽并固定33输液（1）消毒输液接头/肝素帽，液体二次排气后，与输液接头/肝素帽连接，打开输液调节器，U形固定输液管2（2）调节输液速度（3）操作后核对，签输液卡（4）协助患者取舒适体位，整理床单位和用物222封管（1）输液完毕，拔出输液器针头（2）常规消毒静脉帽的胶塞（3）用注射器向静脉帽内注入封管液2226指导正确指导患者/家属27处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置28洗手流动水洗手29记录观察留置针局部皮肤情况，输液用药后反应并记录2评价（1）患者感觉良好，无不适，知晓告知注意事项（2）操作过程规范、准确，符合无菌操作及标准预防原则（3）指导沟通到位，体现人文关怀222【指导内容】1.告知患者操作目的及操作方法，做好解释工作，使患者放松。2.告知患者穿刺处勿沾水，敷料潮湿应及时更换，注意保护使用留置针的肢体，不输液时，也尽量避免下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞导管。3.向患者交待注意事项及可能发生的并发症【注意事项】1.更换透明贴膜后，也要记录更换日期。2.静脉套管针保留时间可参照使用说明。3.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿、热、痛，询问患者有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。4.采取有效封管方法，保持输液通道通畅。5.液体与正压接头须用输液接头连接管连接，以防止发生输液管脱落。6.使用静脉留置针时要严格掌握留置时间。【相关知识点】1.静脉留置针应避免留置在关节活动处。2.根据治疗用药，选择适宜血管置留置针。1.为患者提供中、长期的静脉输液治疗。2.静脉输注高渗性、有刺激性的药物，如化疗、胃肠外营养（PN）等。【用物准备】基础治疗盘、透明敷贴、止血带、正压输液接头或肝素帽、10～100u/ml肝素封管液、生理盐水、20ml注射器、无菌手套、PICC无菌包。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，核对，解释（2）评估患者身体状况、出凝血情况，局部皮肤组织及血管情况（3）评估环境光线、清洁、安静程度（4）医师与患者签署知情同意书42224准备（1）护士：洗手，戴口罩、帽子（2）用物：核对、检查并备齐用物，放置合理（3）患者:卧位舒适、配合操作（4）环境：清洁安静，光线适宜22225操作穿刺前（1）核对、解释（2）协助患者摆放体位，铺垫巾，选取穿刺静脉测量定位：预穿刺侧手臂与身体成90º角，测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第3肋间。测臂围（数侧肘窝上10cm,儿童5cm）并记录（3）建立无菌区：打开PICC套件、注射器、无菌贴膜、胶贴、戴无菌手套，在患者手臂下铺无菌治疗巾（4）消毒穿刺点：消毒方法先用75%酒精清洁脱脂三次，再用碘伏消毒三次（范围直径≥20cm）(5)更换无菌手套，铺孔巾及治疗巾（6）预冲导管：用注射器抽取生理盐水，预冲导管、连接器、肝素帽或正压接头，备用222322穿刺（1）扎止血带(可由助手协助)。穿刺见回血后，降低角度进0.5cm（2）送导入鞘，确保导入鞘进入静脉内，松止血带，撤出穿刺针芯，左手固定插管鞘，右手将导管插入插管鞘，缓慢、匀速推进导管。当导管头部到达尖部时，嘱患者将头向穿刺侧转90°并低头，插入预测长度后，从静脉内撤出插管鞘，在穿刺点的远端轻压静脉以保持导管的位置。缓慢地将支撑导丝撤出（3）保留体外5cm导管，同时使用无菌剪以90度角剪断导管，并检查导管断端是否平整（4）将减压套筒上的沟槽与连接器翼型部分的倒钩对齐锁定6642封管（1）用注射器抽吸至有回血，再用20ml生理盐水以脉冲方式冲管（2）连接甘肃帽或正压接头吗，最后正压封管3固定（1）消毒穿刺点，将导管出皮肤处逆血管方向盘绕一流畅的S弯，加固定翼，用胶贴固定（2）在穿刺点处垫以纱布，其上用透明贴膜固定。透明贴膜覆盖到连接器的翼型部分的一半，然后用胶布一蝶形交叉固定连接器和肝22素帽（3）协助患者取舒适体位，整理用物，洗手（4）拍胸片确定导管位置226指导正确指导患者/家属27处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置28洗手流动水洗手29记录观察穿刺过程中患者反应情况并记录2评价（1）患者感觉良好，无不适，知晓告知注意事项（2）操作过程规范、准确，符合无菌操作及标准预防原则（3）指导沟通到位，体现人文关怀222【指导内容】1.告知患者操作目的及操作方法，向患者做好解释工作，使患者放松，确保穿刺时静脉处于最佳状态。2.告知患者保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时请护士更换。3.告知患者避免使用带有PICC侧的手臂过度活动，避免置管部位污染。【注意事项】1.穿刺时注意