烧伤科疾病临床诊疗规范

烧伤科疾病临床诊疗规范一、烧伤的定义与分类烧伤是由热力（如火焰、热液、热蒸汽、热金属等）、化学物质（如强酸、强碱等）、电流（如电击伤）及放射线等引起的损伤，其中以热力烧伤最为常见。烧伤深度的分类目前普遍采用三度四分法，即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，37天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，12周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。深Ⅱ度烧伤：伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疤皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时34周。但常有瘢痕增生。Ⅲ度烧伤：是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。烧伤面积的计算中国新九分法：将人体体表面积划分为若干9%的等份，便于记忆。头颈部：发部、面部、颈部各占3%，共9%；双上肢：双上臂7%、双前臂6%、双手5%，共18%；躯干：躯干前13%、躯干后13%、会阴1%，共27%；双下肢：双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%，共46%。手掌法：不论性别、年龄，患者并指的掌面约占体表面积的1%，如医者的手掌大小与患者相近，可用医者手掌估算。二、烧伤的临床表现与诊断临床表现局部表现：Ⅰ度烧伤表现为皮肤红斑、疼痛；浅Ⅱ度有明显水疱，疼痛剧烈；深Ⅱ度水疱较小，疼痛较迟钝；Ⅲ度烧伤创面呈焦痂样，无痛觉。全身表现：轻度烧伤全身症状不明显；中度以上烧伤可出现休克相关症状，如口渴、烦躁不安、尿量减少、心率增快、血压下降等；还可能并发感染，出现发热、寒战等症状，严重时可发展为脓毒症，表现为高热或体温不升、精神萎靡或烦躁、呼吸急促、心率加快等。诊断方法询问病史：详细了解烧伤的原因、时间、部位、受伤环境等信息，如是否为化学烧伤，应明确化学物质的种类、浓度、接触时间等。体格检查：准确判断烧伤的面积、深度，注意有无吸入性损伤、合并伤等。检查生命体征，评估患者的一般情况。实验室检查：血常规可了解白细胞计数等情况，判断有无感染；血生化检查包括肝肾功能、电解质、血糖等，了解患者的代谢状态；凝血功能检查评估凝血情况；动脉血气分析可了解患者的氧合、酸碱平衡状态。特殊检查：对于怀疑有吸入性损伤的患者，可行纤维支气管镜检查，直接观察气道损伤情况；胸部X线或CT检查有助于发现肺部并发症。三、烧伤的治疗现场急救迅速脱离致伤源：若是火焰烧伤，应尽快脱去燃烧的衣服，或就地打滚压灭火焰，也可用湿棉被等覆盖灭火；化学烧伤应立即用大量清水冲洗，时间不少于30分钟，以稀释和去除化学物质；电击伤应立即切断电源。保护创面：用干净的纱布、毛巾等简单包扎创面，避免污染和再次损伤。保持呼吸道通畅：对于可能有吸入性损伤或呼吸道梗阻的患者，应及时清除口腔、鼻腔内的异物，必要时行气管插管或气管切开。镇静止痛：可根据患者情况给予适当的止痛药物，如哌替啶等，但对于合并颅脑损伤、呼吸功能障碍的患者应慎用。液体复苏：对于中重度烧伤患者，应尽早建立静脉通道，开始补液治疗。早期处理入院后处理：详细询问病史，全面体格检查，进一步评估烧伤的严重程度。进行必要的实验室检查和特殊检查，制定个体化的治疗方案。液体复苏：目前常用的补液公式是伤后第一个24小时补液量为：每1%烧伤面积（Ⅱ度、Ⅲ度）每千克体重补电解质液和胶体液共1.5ml（儿童1.8ml，婴儿2.0ml），另加基础水分2000ml（儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg）。其中胶体液和电解质液的比例为中重度烧伤0.5:1，特重度烧伤0.75:0.75。补液速度：伤后第一个8小时输入总量的一半，后16小时输入另一半。第二个24小时，胶体液和电解质液为第一个24小时的一半，基础水分量不变。在补液过程中，应密切观察患者的生命体征、尿量等，根据情况调整补液方案，一般要求成人尿量维持在3050ml/h，儿童20ml/h，婴儿1.0ml/（kg·h）以上。创面处理清创：在患者休克得到初步纠正、生命体征平稳后进行清创。用肥皂水等清洗正常皮肤，然后用生理盐水冲洗创面，去除异物和脱落的表皮等。包扎疗法：适用于四肢的浅Ⅱ度烧伤。清创后，先在创面上覆盖一层凡士林纱布，然后用多层吸水纱布包扎，包扎厚度为35cm，包扎压力要均匀。包扎后要观察肢端血运情况，一般每34天换药一次。暴露疗法：适用于头、面、颈、会阴等部位的烧伤，以及大面积烧伤、深度烧伤。将创面暴露于空气中，使其干燥，不利于细菌生长。暴露时要保持室内温度在2832℃，相对湿度在40%50%。可根据情况使用翻身床，以减少创面受压，利于引流和干燥。半暴露疗法：用单层抗菌纱布或生物敷料覆盖在创面上，使其与创面粘连，保护创面。感染防治病房管理：烧伤病房应保持清洁，定期消毒，严格限制探视人员。医护人员在接触患者前后要严格洗手，遵守无菌操作原则。创面处理：及时清除创面的坏死组织，保持创面清洁。对于深度烧伤创面，应尽早进行切痂、削痂植皮手术，以减少细菌的滋生和侵入。合理使用抗生素：根据创面细菌培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素。在未获得药敏结果前，可根据烧伤的常见病原菌经验性选用抗生素，一般在伤后23天内可选用对革兰阳性菌有效的抗生素，如青霉素类等；伤后37天易发生革兰阴性菌感染，可选用第三代头孢菌素等。但要注意避免滥用抗生素，防止耐药菌的产生。加强营养支持：烧伤患者处于高代谢状态，应保证足够的营养摄入。可通过肠内营养和肠外营养相结合的方式进行营养支持。肠内营养是首选的营养支持途径，可给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，如要素饮食、匀浆膳等。对于不能经口进食或肠内营养不足的患者，可采用肠外营养，补充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等。手术治疗切痂术：适用于Ⅲ度烧伤，一般在伤后35天内进行。在休克期过后，生命体征平稳时，切除烧伤焦痂直至深筋膜。切痂后立即进行自体皮移植，以覆盖创面。削痂术：适用于深Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤但烧伤坏死组织尚未完全形成的情况。用手术刀削除烧伤创面的坏死组织，使创面呈新鲜、有光泽、能见到散在出血点的健康组织后，再行植皮手术。植皮术：包括自体皮移植、异体皮移植和异种皮移植等。自体皮移植是最常用的方法，可分为游离皮片移植和皮瓣移植。游离皮片移植根据皮片厚度可分为刃厚皮片、中厚皮片和全厚皮片。刃厚皮片生存能力强，适用于大面积烧伤创面的覆盖；中厚皮片移植后功能和外观较好，应用广泛；全厚皮片适用于功能部位和面部等。皮瓣移植适用于修复深度烧伤后深部组织暴露的创面，如肌腱、骨等暴露的创面，皮瓣含有丰富的血液供应，能更好地提供营养和修复组织。康复治疗早期康复：在烧伤创面愈合前，主要进行体位摆放和关节活动度训练，防止关节挛缩和畸形。保持正确的体位，如颈部烧伤应保持颈部伸展位，肘部烧伤应保持伸直位等。进行被动关节活动，每天23次，每次每个关节活动510分钟。后期康复：创面愈合后，可进行物理治疗，如蜡疗、按摩等，改善局部血液循环，减轻瘢痕增生。进行功能锻炼，包括主动关节活动、肌肉力量训练等，提高肢体的运动功能。对于瘢痕增生明显的患者，可采用压力治疗，如佩戴弹力绷带、弹力套等，持续压迫瘢痕，减轻瘢痕增生。还可进行心理康复治疗，帮助患者克服因烧伤带来的心理障碍，恢复自信。四、烧伤并发症的防治休克原因：烧伤后由于大量血浆样液体从血管内渗出到组织间隙，导致有效循环血量急剧减少，可引起低血容量性休克。一般在伤后48小时内发生，又以伤后612小时内最为急剧。防治措施：尽早进行液体复苏，按照上述补液公式合理补液。密切观察患者的生命体征、尿量、精神状态等，及时调整补液方案。同时，要保持呼吸道通畅，给予吸氧等支持治疗。肺部感染原因：烧伤患者由于气道黏膜损伤、咳嗽反射减弱、呼吸道分泌物增多，以及机体抵抗力下降等原因，容易发生肺部感染。防治措施：加强呼吸道管理，鼓励患者咳嗽、咳痰，定时翻身、拍背，促进痰液排出。必要时可进行雾化吸入，稀释痰液。根据病原菌选择敏感的抗生素进行治疗。对于有呼吸功能障碍的患者，可给予机械通气支持。急性肾功能衰竭原因：烧伤休克期有效循环血量不足，肾灌注减少，可导致急性肾小管坏死；此外，血红蛋白、肌红蛋白等经肾脏排泄时，可堵塞肾小管，进一步加重肾损害。防治措施：及时纠正休克，保证肾脏的血液灌注。在补液过程中，要密切观察尿量，必要时可使用利尿剂，如呋塞米等，维持尿量在正常范围。对于已经发生急性肾功能衰竭的患者，可根据情况进行血液透析或持续肾脏替代治疗。应激性溃疡原因：烧伤后机体处于应激状态，胃酸分泌增多，胃黏膜屏障功能受损，可导致应激性溃疡的发生。防治措施：早期给予胃肠黏膜保护剂，如硫糖铝等；使用质子泵抑制剂，如奥美拉唑等，抑制胃酸分泌。密切观察患者有无呕血、黑便等症状，一旦发现应激性溃疡出血，应及时进行止血治疗，如内镜下止血、使用止血药物等。五、烧伤患者的护理基础护理病室环境：保持病室清洁、安静、空气新鲜，温度和湿度适宜。定期进行空气消毒，地面和物体表面用含氯消毒剂擦拭。口腔护理：每天用生理盐水或口腔护理液进行口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。皮肤护理：除烧伤创面外，保持患者皮肤清洁，定时翻身，防止压疮的发生。对于长期卧床的患者，可使用气垫床等预防设备。创面护理包扎敷料的观察：观察包扎敷料有无渗血、渗液，包扎是否松动。如发现敷料湿透或有异味，应及时更换。暴露创面的护理：保持暴露创面干燥，及时清除创面的分泌物和坏死组织。注意观察创面有无感染迹象，如创面红肿、发热、疼痛加剧等。植皮区护理：植皮区应保持制动，避免皮片移动。观察植皮区皮片的颜色、温度、有无渗血等情况，如发现皮片颜色变黑、有水泡等异常，应及时报告医生处理。饮食护理根据患者的病情和营养状况，制定合理的饮食计划。早期可给予清淡、易消化的食物，如米汤、面条等；随着病情的恢复，逐渐增加蛋白质、维生