临床宫颈癌化疗后骨髓抑制并发脓毒血症多器官损伤患者护理查房

基于阶段性管理策略的预见性护理实践———例宫颈癌化疗后骨髓抑制并发脓毒血症多器官损伤患者的护理查房No

1.

掌握脓毒血症多器官损伤患者的病情观察要点

及护理措施，能够说出脓毒血症的定义及病因2.培养护士应用预见性护理思维早期识别脓毒血

症的能力，建立预见意识No3.学会运用护理程序的方法解决临床护理问题，针对出血-血栓矛盾、电解质危象、营养障碍等复

杂护理问题制定个体化方案全面提升危重症患者预见性护理能力，保障患者安全与康复。核心宗旨目

录CATALOGUE—03—

04

疾病相关知识

护理诊断及措施

讨论反思—01—

—02—选题背景

病史汇报选题背景矛盾性

创新性出血

-

血栓

阶段性管理策略拒绝进食

-营养支持

以早期干预、功能维护、协同康复核心矛

盾

减

降

风险汇报目的：以“减应激、促康复、降风险”为核心宗旨，运用阶段性管理策略，将病程划分为急性期、危重期、脓毒血症期和恢复期四个阶段，以早期干预、功能维护、协同康复为主线，全面提升危重症患者的预见性护复杂性脓毒血症免疫紊乱-感染失控-多器官损伤死亡率高01危重性骨髓抑制骨髓造血功能下降治疗难

汇报目的肠道屏障损伤恶性循环脓毒血症

多器官损伤理能力，保障患者安全与康复。化疗后骨髓抑

制全血细胞减少病史汇报基本资料37床，孟某某，36岁，初中，无业，已婚。2026-03-05我院行宫颈锥切术，2026-04-10行腹腔镜

宫颈癌根治术。2026-05-07因宫颈恶性肿瘤于我院行紫杉醇脂质体+奈达铂化疗。5月8日出院。体格检查神志清楚，体温：36.5℃脉搏：125次/分，规则呼吸：18次/分规则，血压：90/78

mmHg。一般情况：正常，营养：中等。乙肝病史。专项评分跌倒风险：临床判定法高风险，压疮：21分无风险自理能力：65分轻度依赖入院原因化疗结束后第3天出现乏力不适

，伴头晕、恶心不适，出现口腔黏膜

溃

疡

，5-14

白细胞计数0.64*10^9/L↓,„血小板计数60*10^9/L↓。2026-5-14以“化疗后骨01病史汇报

一

入院评估门诊查血常规示：髓抑制”收入院。01病史汇报

一

诊疗过程5-155-14

门诊查血常规示白细胞计数0.64×10⁹/L↓,中性粒细胞绝对值0.08×10⁹/L↓,血小板计数60×10⁹/L↓。5-15患者诉口腔黏膜疼痛明显，中西医联合查房，予中药内服。5.165.16皮下注射粒细胞针及口服利可君升白细胞及血小板行预防感染、护肝、护胃、止吐、补液对症治疗。5.175.17

口服中药后出现腹泻，呈黄色稀水样约5次，予蒙脱石散缓解，同日起出现肉眼血尿(色暗红),伴轻微腹痛，鼻腔黏膜少许血性

分泌物，双下肢轻微水肿，记录24小时出入量。阶段一(急性期(5.14—5.17)01病史汇报

一

诊疗过程5

-195.18

无明显诱因出现肉眼血尿，色暗红，伴轻微腹痛，5-19

泌尿外科会诊，予莫西沙星氯化钠注射液抗感染治疗，口服

药物(泌淋胶囊0.9g

po

tid)

等对症治疗5.21---5.255-21

危急值Ca²+1.68mmol/L,予补钙；5-25营养科会诊，诊断中度营养不良，予口服营养补充剂，出现腹

胀，改用佳膳悠选1勺+30ml

温水6.2□6.2泌尿外科复会诊，期间反复血尿、腹胀、进行性血小板下降血尿待查，双肾轻度积水，继续给予抗感染、补充白蛋白、等对症治

疗。阶段二危重期(5.18—6.2)6.36-3患者神志淡漠，血压低、休克，腹胀加重，双下肢水肿。全院大会

诊后于19:34转入ICU,

告病危。转入APACHEⅡ评分18分，

SOFA

15分

(呼吸1分+胆红素3分+循环4分+血小板3分+肌酐3分+神志1分),

NRS营养筛查6分(高风险),VTE4分(血栓高危+出血高危)。诊断为脓毒血症并休克，立即予脓毒症集束化治疗、泰能抗感染、去甲

肾上腺素升压、液体复苏、输血等抢救。期间血小板最低降至15×10⁹/L,HB

最低48g/L,纤维蛋白原最低0.92g/L,D-

二聚体最高9.89mg/L,

出现出血-血栓矛盾危象。6.4-

6.86.4

输血红细胞6U,

冷沉淀因子19.25U,新鲜冰冻血浆850ml,08:51危急值预警，

患者Ca:

结果值1.68(mmol/L),

给予补钙。13:30血小板减少，血小板2治疗量。6.5

感染指标较前有所下降，休克已纠正。6.6输血红细胞4U,

冷沉淀因子118U,新鲜冰冻血浆700ml。6.7危急值，PLT:结果值15(10^9/L).

血浆650ml冷沉淀9.5U,单采血小板2治疗量，6.815:15转回我科。01病史汇报

一

诊疗过程阶段三(脓毒血症期(6.3--6.8)01病史汇报

一

诊疗过程6.86.8

留置导尿管通畅，可见全程肉眼血尿。22:30患者凝血功能差，申请O

型RH阳性血小板1治疗量。6.96.10---6.186.10泌尿会诊：血尿，肾功能不全低蛋白血症凝血功能异常，继续积极抗感

染、纠正凝血功能、记录24小时尿量等对症支持治疗。6.11

冰冻血浆200ml、

去白细胞悬浮红细胞1U,6-12

拔除胃管，6-14抗拒饮水及进食，6-16

心理卫

生中心会诊介入，6-18

出院。6-9感染科、肾病内科、血液科、消化科多学科会诊调整抗感染方案为哌拉西林他唑巴坦，加用退黄、抗乙肝病毒、升血小板、改善贫

血、止血等综合治疗阶段四恢复期(6.8—6.18)10005005

月

2

0日5

月

2

1日5月22日

5月23日5月24日5月25日5

月

2

6日5月27日

5月28日

5

月

2

9

日

5月30日入

量01

病史汇报一

出入量液体入量和出量对比柱形图300025502500220020602000

1880

90017601650150021501900165013501650入Bw20260527的身

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一

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36214276124/78心率(次/分)78-142呼吸(次/分)18-30收缩压(mmHg

)53-116

01

病史汇报一

生命体征病程中患者体温波动在36.4℃---39℃,6.7以后体温呈下降趋势直至正常。1510259120303642622204562113029401360264023302359279029012026-06230111660243234901410红细胞2026-05-172026-05-192026-05-212026-05-222026-05-232026-05-242026-05-272026-05-282026血小板血常规

白细胞1722-

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2

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前

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01

病史汇报一

实验室检查血红蛋白凝血酶原时间纤维蛋白原国际标准化比

值INR

01

病史汇报一

实验室检查融

势E通

务

谢01病史汇报一

实验室检查电解质钙

钾01

病史汇报一

实验室检查肝功能丙氨酸氨基转移酶谷氨酸氨基转移酶胆红素乙型肝炎病毒DNA定量测定01

病史汇报一

实验室检查肾功能血肌酐

20260517

2026-0-21202-05-23

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2026-06-03结果1.3-β-D葡聚糖↑

01

病史汇报一

实验室检查检验项目：深部真菌感染检测

申请时间：2026-

06-

0320:00

申

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图超敏C反应蛋白参考值>0.6为阳性

0-600-10报告项目名称

曲雷茁抗原(GM-Ag)深部真菌感染尿白细胞0.02<10.0011.33革兰阴性杆茁脂多糖□

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左侧梁盂、需蓝无鸣且分募、古粥需盂、需造分高

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直/5m影豫所见富强题术后，子富及观务叩蛋已切融，枢见明卫结节，次，左佩招窝画性灶、约

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.指强责便雀化、肝光案光整，叶

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大致同F:胁形屏空贯动高并多发小把总，控料来检解明盈增多。脾腔前绑结节，长船约1.2.同前。施望及腰带部收组婉肿胞.轻材明盟，意见1.双例前喻家管内直城块藏性大储合临床。2所密度减低，贱大携腔大量的章，旅壁水肿。宫3痛术毛改变，左例编文族性址(淋三流的拿)大世能.4左姆小格石.左保管盐结石(画桂),右解素脚同前。5.F

门琴、播后概大4巴结，大放黄刺，超

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匹且声区：量扛、留盖无明显分离、致窗盖纳见约3-4强监声图。施媒管未见明显扩，下段未见星监声团。按状充盐可，内见志S952×17=婴状中等监声团.加压后可别变。TPL息示，双暑血森信号未见明息异掌。全子宫切辣术后。9容操失息示，的件叵未见明里包块。温控见73×2资性球区。CP1,盘腔内未见明盘异*血德信号。陋声提示。右需中楼实质局狭性舞常(考虑，

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26月16日泌尿系彩超01病史汇报

一

辅助检查5月25日泌尿系彩超

6月2日泌尿系CTU6月9日泌尿系彩超```markdown```检查项目：★[金腹部]全腹部(上腹+下腹+盐腔)CT平扫+薄层扫描#检查技术：

XY/5mm影像所见：宫颈癌术后，

子宫及双侧输卵管已切除，术区未见明显结节、肿块，左侧骼窝囊性灶，约

3.6×2.9cm.边界清，大致同前(2026-5-

19)。肝脏轮牌光整，各叶比例正常，实质密

度

减

低

。肝门结构清晰，胆道系统无扩张：

胆囊形态、大小正常，素内未见异常密度，胆

素底局部增原：

脾脏增大，密度均匀，

右肾低密度灶

.

长径约0

.

8cm,左肾造影剂残留

.双肾盂肾盏输尿管轻度扩张，输尿管壁略厚，双肾盏斑点状致密影，左侧输尿管盆段似见

结节状致密影，长径约0

.4cn.

胰腺形态、大小及密度未见明显异常；膀胱充盈良好，壁

无明显增厚，膀胱内未见明确异常密度：直肠壁无明显增厚。肝门部、腹膜后多发稍大、

肿大淋巴结，大者短径约1

.2cm,肠系膜密度增高并多发小淋巴结。顾腔少量积液，大致

同前。脾脏前缘结节，长径约1

.2cm.腹壁及腰背部软组织肿胀。检查项目：★[全腹部]全腹部CT(

上腹+下腹+盘腔)平扫增强+薄层扫描#检查技术：

XY/5mm影像所见：宫颈癌术后，子宫及双侧输卵管已切除，术区未见明显结节、肿块，左侧篮窝素性灶，约

3.6×2.9cm.边界清，未见明显强化，肝脏轮蘑光整，各叶比例正常，实质强化减低。肝

门结构清晰，胆道系统无扩张：胆囊形态、大小正常，囊内未见异常密度，胆囊底局部增

厚、强化：脾胜增大，强化均匀，右肾低密度无强化灶，长径约0.8cm,左肾灌注减低，双肾盂肾盘输尿管轻度扩张，输尿管壁略厚，双肾盏斑点状致密影，左例输尿管盆段似见

结节状致密影，长径约0.4cm.

胰腺形态、大小及强化未见明显异常：膀胱充盈差，壁无

明且增厚，膀胱内未见明确异常密度：直肠壁无明显增厚。肝门部、腹膜后多发稍大、肿

大讲巴结，大者短径约1.2cm.

肠系膜密度增高并多发小琳巴结。腹腔少量积液。脾腔前

缘结节，长径约L.2cm.强化同脾，腺壁及腰背部软组织肿胀。01病史汇报

一

辅助检查意见：1.宫颈癌术后改变，左侧骼窝囊性灶，淋巴囊肿?大

致

同

前

。2.脂肪肝，晶牌，3

.

胆囊底局部增厚(腺肌症可能)

.4.

左侧输尿管盆段结石。双肾盂肾盏输尿管轻度扩张，输尿管壁略厚，炎性病变可能：右

肾囊肿，双肾小结石，左肾造影剂残留。意见：1.宫颈癌术后改变，左侧館窝囊性灶，淋巴素肿?2.脂肪肝，

脾。3.胆囊底局部增厚《腺肌症可能).4.左侧输尿管盆段结石，双肾孟肾盏输尿管轻度扩张，输屎管壁略源，炎性病变可能：右

肾素肿。双肾小结石，左肾灌注减低。5月19日全腹CT超声所见：

(监声危资料，医师治断影考，不自其它周途》床边仰卧位侧购部探查。左，右侧脚腔可探及无田声区，最大前后径分别约为：左例29m.

右例46mm.豪体量不

多

，暂不宜穿剩，未定位。超声提示，双例和腔积液(左少量、右中量).胸腔积液39.242026-06-032026-06-052026-06-062026-06-09白介素意见：1.双肺感染?2.左侧脚腔少量积液。6月4日胸部X线01病史汇报

一

辅助检查床旁x线摄影a|[胸胡购卸LR(

正位》#影像所见，双肺纹理增强、模梯件片絮状高密度影，以右下肺明县，心影大小，形态未见异常，左

侧隔面模糊，肋隔角变饨，PICC

管近心端约平17椎体下缘水平，397534468.

2奥赛利定

去甲肾上

氯化钾氨基酸雷尼替丁腺素

氯化钙

白蛋白

复方消化酶脂肪乳

胃复安

营养补充剂

耐信针

佳膳悠选其它：止血(云南白药胶囊2粒/次，每日三次，鼻饲)氟替卡松+乙酰半胱氨酸+氨溴索雾化吸入，氨溴索祛痰

环磷腺苷营养心肌

01

病史汇报一

治疗原则及用药腺苷蛋氨酸(退黄)谷胱甘肽恩替卡韦丙酚替诺福

韦片(抗乙肝病

毒)粒细胞针利可君血小板生成

素针咖啡酸片血美安胶囊

生血宁片健脾生血片莫西沙星

→头孢哌

酮→泰能

→

哌拉西

林他唑巴

坦维持

电解质止吐

护胃升血细胞抗感染升血压镇

痛保肝营养阶段三脓毒血症期

06-04血小板3治疗量冷沉淀凝血因子19.25U新鲜冰冻血浆800ml去白细胞悬浮红细胞6U01病史汇报

一

输血记录血尔5治疗量新鲜冰冻血浆750ml6-06:冷沉淀凝血因子18U新鲜冰冻血浆350ml去白细胞悬浮红细胞4u6月12日冰冻血浆200ml去白细胞悬浮红细胞槟单开6-06冷沉淀凝血因子18U新鲜冰冻血浆350ml去白细胞悬浮红细胞4u05-

22血小板2治疗量阶段二05-27血浆200ml红细胞2U危重期06-

08血小板1治疗量新鲜冰冻血浆650ml去白细胞悬浮红细胞2u6-07血小板2治疗量冷沉淀9.5U新鲜冰冻血浆650ml06-02冰冻血浆200ml去白细胞悬浮红细胞2U06-03冰冻血浆200ml去白细胞悬浮红细胞2U阶段四06-11冰冻血浆200ml去白细胞悬浮红细胞1U单位恢复期阶段三会诊日期会诊问题会诊意见5.19间断血尿，伴下腹痛左氧氟沙星抗感染、口服药物(泌淋胶囊0.9gpotid)等对症治疗5.25低蛋白血症，中度营养不良口服营养补充剂，佳膳悠选口服，胃复安6.3全院大会

诊双下肢水肿、胆十淤积症肝衰竭、低蛋白血症、贫血血压低、休克1.超声引导下腹腔穿刺置管放腹水2.加用腺苷蛋氨酸退黄，丙酚替诺福韦片抗病毒3.转入重症ICU,告病危6.9多学科会诊慢性乙型病毒性肝炎胆汁淤积症急性肾损伤营养性贫血消化道出血1.调整头孢哌酮舒巴坦为哌拉西林他唑巴坦针，抗感染治疗2.监测空腹体重、24小时出入量/尿量3.加用咖啡酸片，血美安胶囊，生血宁片，健脾生血片4.禁食水，行胃肠减压、加强抑酸，云南白药胶囊鼻饲6.10血尿待查弥散性血管内凝血继续积极抗感染、纠正凝血功能输冰冻血浆，积极治疗脓毒血症、病毒肝炎6.12急性肾功能不全注意监测肾功能电解质，避免低钾血症6.16抗拒饮水及进食01病史汇报

一

会诊记录疾病相关知识脓毒症相关知识定义●脓毒症

(

sepsis

3.0)因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍；可累及多个脏器，导致脏器官功能损害或衰竭。主要表现为发热、寒颤、呼吸急促、神志改变，部分重症患者可出现脓毒症休克等。感

染诱导(特异的，失衡的)机体反应引起(危及生命的)器官功能改变2023版中国脓毒症诊断与治疗规范脓毒症的病因明确，为机体严重感染所致。高危因素包括：①高龄、营养不良；②腹腔、肺部和泌尿道感染；③恶性肿瘤、免疫抑制、呼

吸功能障碍和心血管功能障碍等基础疾病等，其中肺部感染是脓毒症患者最常见的原因，占所

有脓毒症的50%以上，其次是腹腔感染和泌尿道感染。

脓毒症相关知识病

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脓毒症相关知识①

确诊感染或疑似感染②

SOFA评分较基线增加≥2分诊断标准SFA

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障碍感

染

脓毒症相关知识治疗原则一早期①监测乳酸水平，如果起始乳酸水平高(>2mmol/I),复查。②抗生素使用之

前留取血培养。③使用广谱抗生素。④低血压或乳酸≥4mmol/l者，给予30ml/kg的晶体液进行

迅速的液体复苏。⑤液体复苏中或液体复苏之后，如果患者存在低血压，给

予血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg。Hour-1

BundleInitial

ResuscitationforSepsisandSepticShockAdmanlterbroSurvivingSepsisCampaign

·

脓毒症相关知识治疗原则1.感染源控制

一快速明确感染部位和尽早清除感染灶或充分引流2.

抗感染治疗3.液体复苏一低灌注或脓毒性休克患者，立即开始液体复苏，动态评估4.

血管活性药物一脓毒性休克首选去甲肾上腺素作为一线升压药5.对

症

支

持

治

疗

一器官功能支持、血糖控制、糖皮质激素、抗凝护理诊断及措施问

题(

P)

病

因

(

D

)

证据_(E)首优护理重点专科护理急

性

期出血风险

肉眼血尿，消化道出血5月21日血小板28×10°/L有效循环血容量

长时间重度贫血，泌尿系出血

HB48g/L,,PCT0.07ng/mLT灌注不足有关，长期营养不足脓毒

血

症

期出血风险血栓风险电解质紊乱焦虑骨髓抑制至全血细胞减少长期卧床、血液高凝电解质摄入不足(呕吐、胃

肠减压)病情复杂、预后不确定6月7日血小板最低15×10°/LD-二聚体最高9.89mg/L,卧床>1周

凝血酶原时间25.2秒多次危急值，血钾最低2.5mmol/L

Ca:1.68(mmol/L)焦虑自评量表(SAS)评分75分

恢复期营养失调

长期禁食、消化功能受损6月4日白蛋白最低6.25g/L,NRS-

2002评分4分危

重

期焦虑病情复杂、预后不确定焦虑自评量表(SAS)评分75分有脱管风险留置胃管、CVC管、PICC导

管患者不能耐受，三次重置胃管自理能力下降

与患者病情危重，反复变化自理能力评分为50分，中度依

04护理诊断及措施有关

04护理诊断及措施核心挑战

血小板危象(28×10⁹/L)与血栓高凝

(D-二聚体9.89mg/L)

并存护理问题一出

血

与

血

栓

的

矛

盾

风

险护理依据·PLT28×10°/L,纤维蛋白原：0.92g/L·

D-

二聚体9

.89mg/L卧床>1周，

V

TE评分4分(高危)护理目标住院期间未发生致命性出血护理结局5

-

1

7

肉

眼

血

尿

，

6

-

1

3

血

尿呈

淡

红

色，

且

未

发

生

血

栓

。·安全活动：床边坐立(<30°)PLT>50×10⁹/L

→床边站立(中低危出血)

·环境改造：床边护栏+防跌倒拖

鞋·渐进式活动·机械预防：间歇充气

加速功能重建

加压装置Q8h·勿用力排便，以防诱发脑出血·

限制活动：床上平移(禁止坐起)

·主动活动：踝泵运动·监测预警：Q4h查体(皮肤/黏膜

(10min/h)出血点)·

下肢抬高15-30°·输注护理：血小板输注前防过敏

·

定时翻身·操作保护：静脉穿刺后按压

·

监测腿围≥10min,·

等长活动减少有创操作应激·黏膜防护：鼻腔石蜡油+软毛牙·避免脱水，目标导向刷

液体管理风险状态

出血防控措施

血栓预防措施

ERAS整合点·严格卧床，严密观察病情·24号留置针+冰敷5min预止血

·血氧饱和度监测PLT<20×10⁹/L(极高危出血)PLT20-50×10⁹/L(高危出血)早期活动促循环6

克

H

S

1护理问题二有效循环血与脓毒性休护理依据-3SI=117/80

,估计失血量

B48g/L,PC

OFA评分15分8分容量灌注不足，克≈1.5,提示中度休

约2000mlT

0.07ng/mL↑

,

APACHEⅡ评分效控制，未因大

恶化。1

、

精

准

的

急

救

复

苏——

损

失

控

制

性

复

苏1.抗感染治疗，予以泰能抗感染，脓毒症集束化治疗，氟替卡松+乙酰半胱氨

酸+氨溴索雾化吸入，氨溴索祛痰，雷尼替丁护胃、奥赛利定镇痛、谷胱甘肽抗氧化护肝、环磷腺苷营养心肌、乌司他丁抗炎、补充蛋白、输血等支持治疗。2.液体复苏一脓毒性休克患者，立即开始液体复苏，以血浆为主要复苏

液

体

，血浆是近乎人体的生理液，含有丰富的凝血因子，大量的免疫球蛋白及清蛋白。不仅有扩充血容量的作用，还有利于消除水肿。3.血管活性药物一脓毒性休克首选去甲肾上腺素……………

………………………护理目标出血得到有

出血导致病情

04护理诊断及措施泌尿系出血停止，未发生脓毒性休克核心挑战护理问题二P:健康

问题E:根因分

析S:症状体征1.1创伤失血性休克的早期诊断符合下列条件1,以及2.3.4项中2项，或5.6.7项中1项，即可诊断为创饰失血性休克：(1)有导致大出血的创伤，如

道路交通伤等；(2)意识改变，如烦燥不安或神志淡

漠、昏迷静；:(3)脉搏细速，>100次/min或不能触

及，休克指数>1.0;(4)皮肤湿冷，胸骨部位皮肤指

压痕阳性(指压后再充盈时间>2s),皮肤可见花早期

斑、黏膜苍白或发绀，尿量<30mL/h或无尿；(5)收

识别

缩压<80mHg(6)脉压差<20mmHlg(7)原有高血压者收络压较原收缩压下降30%以上(推荐意见1:应按上述条件进行创伤失血性休克的早期诊有效循环血与脓毒性休护理依据6-3SI=117/80

克，估计失血量

HB48g/L,PCSOFA评分15分

18分容量灌注不足，

克≈1.5,提示中度休

约2000mlT

0.07ng/mL↑

,

APACHEⅡ评分组织灌注

不足长时间中

度贫血长期营养

不良泌尿系出

血症状：口渴、烦躁不安体征：面色苍白生命体征：血压80/50mmhg心率117次/分呼吸23次/护理目标效控制，未因大

情恶化。分尿量：40ml/h检验结果：红细胞2.8、血红蛋白56断，推荐级别：

A级)。出血得到有

出血导致病

04护理诊断及措施核心挑战

泌尿系出血停止，未发生脓毒性休克

2、及时识别休克护理依据

S1

失血量%

休克程度6-3SI=117/80≈1.5,

提示中度休

≥1.0

20~30

血容量减少

B，4

ml

L↑

≥1.5

30~50

中度休克SOFA评分15分，APACHEⅡ评分

≥2.0

50~70重度休克18分ng/00m70CT

0

0血量约2,P失/L计8g估H克泌尿系出血停止，未发生脓毒性休克

3、精准评估出血量护理问题二

休克指数

(

SI)=P/SBP[2],

根据SI估计失血量。

04护理诊断及措施中度休克：失

血量为全身血量的20%～40%,表现烦躁不安、口渴、呼吸急促、定向力尚存，有时意识模糊，说话含糊，回答问题反应慢，瞳孔大小及对

光反射正常；

脉搏增快，约120次/min或更快，强度颈静脉充盈不明显或仅见充盈形迹，肢体末端厥冷，

手指压迫前额或胸骨部位皮肤引起的苍白2秒以上

恢复，尿量仅24～30mL/h。较弱；收缩压70～90mmHg,休克指数1.5~2,收缩

压也可降至60～80

mmHg以下，脉压差<20mmHg;有效循环血容量灌注不足，

与脓毒性休克患者的SI=117/80=

1.5护理目标出血得到有效控制，未因大出血导致病情恶化。核心挑战文献提出：补液量：补充失血量的2~4倍，晶体、胶体合理使

用，晶胶比例2:1[3]补液原则：先快后慢，先晶后胶；双通道补液，监

测补液指标，调整补液量及速度[3]补液速度：当平均动脉压大于50mmhg

时，可降

低补液速度[3],患者的

(

MAP)=49+1/3(82-50)=59.7见

1

1

,

推

荐

级

别

：C级

)复

苏目

标

血

压

及

维

持

时

间非

控

制

性

失

血

性

休克允许性低压复苏，建议复苏目标血压控制在收缩

压

8

0~

9

0mmHg

(平均动

脉

压

在

50-60mmHg)为

宜

，低压复苏时间不宜过长，最好不超过120min,若

允

许

性

低

压

复

苏

时

间

过

长

，

可

利

用

短

时

间

低

温(

局

部)辅助措施，以降低机体代谢，保护重要器官功能1.2.2

DCR

组治疗方法

DCR组：

在患者复苏后1h内给予以乳酸林格氏液和等渗氯化钠为主的晶体溶液

500

-

1500mL,

然后给予羟乙基淀粉130/0.4

氯化

钠注射液为主的胶体溶液500-1000

mL,

总

液

体

给

予量

达

到

1

0

0

0

4

5

0

0mL,

但

是对于合并颅脑损伤的患

者

，则不使用乳酸林格氏液补液，晶体与胶体液之比约为2

.5

:

1,当研究对象平均动脉压为50mmHg

时

，

则应降低补液速度，控制液体给予量，将平均动脉压

保持在70-80

mmHg,中心静脉压应大于2.21

mmHg,6-3SI=117/80≈1.5,提示中度休

克，估计失血量约2000mlHB48g/L,PCT0.07ng/mL↑SOFA评分15分，APACHEⅡ评分

18分护理结局6-3脓毒性休克，告病危，6-8转入病房告病重，6-18日出院。

04护理诊断及措施出血量2500ml*2=补液量约为5000ml泌尿系出血停止，未发生脓毒性休克

4、准确补液有效循环血容量灌注不足，

与脓毒性休克护理问题二核心挑战护理依据使用晶体液后使用胶体液，按晶胶2:1比例(推荐意复

苏

液

体

晶

体

液

与

胶

体

液

均

可

应

用

，

一

般

先护理问题三电解质紊乱：与脓毒症，液体复苏、大量输血有关护理依据·电解质失衡，多次危急值·Ca²+1.68

mmol/L·K+3.11mmol/L护理目标未发生因电解质紊乱导致的

心律失常6-8复查血钾5.63mmol/L目标达成

04护理诊断及措施核心挑战

多次危急值---致命性低钾血症，低钙血症血节<3

.5

sol

/将国拥篮曾场质失量>200ml/B7显食

》天

gH>TA5?补拼丢失量-41是

外营

养

加40wal

日

正城中毒

·阻

房

血

素血

钾

<

3

.

0mmol/L血

钾

3

.

0

-3.5mmol/L血

钾

>

3

.

5mmol/L10%KCI30ml+NS50

ml,京

速

1

0

-30

ml/h(

浓

度

≤

3

%o)10%KCI

20ml

注

入

营养

液

(

分

4

次

)氯

化

钾

缓

片

1g

tid(

餐后

)快

速

纠

正

致

命

性

低

钾减

少

静

脉

刺

激维

持

血

钾

稳

定静

脉

泵

入肠

内

营

养

添

加口

服

缓

甲

剂饮

食

强

化应

用

时

机

方

案

优

势原因分析补

充

途

径维

持

期监

资

整剂

量危

素/

和

深护理措施：1、监测患者白蛋白等营养指标

,

及时准确评估营养状况；2、观察患者胃肠功能，遵医嘱

用药；3、根据患者消化情况，及时调

整肠内营养方案；4

、遵医嘱予静脉补充营养，如

白蛋白、脂肪乳、氨基酸；5、加强肠内营养，予乳清蛋白

04护理诊断及措施核心目标

从“被动治疗”到“主动康复”转化“

五

阶

梯

”营

养

治

疗全肠外营养肠

内

+

肠

外全肠内营养3-26-3-27口服营养素饮食

+营

养

教育01合

并

肠

梗

阻

、

恶

心

呕

吐

及

长时

向

盐

饮

禁

食

的

病

人

可

能

存

在

低

血

容

量

、电

解

质

家

风险

，建

议

使

用

复

方

电

解

质人

，

还

应

注

意

补

充

蛋

白

等

胶

体

溶

液

，

维

持

胶

体

渗

透

压

；

合

并

严

重

心

肺

疾

病

、

手

术

难

度

大

、

手

术

时

间

长

等

高

危

病

人

，

应

采

用

标

导

向

液

体

管

理

方

案

，

有

助

于

减

少

心

、

脑

、

肺

、

肾

以

及

消

化

系

统

等

并

发

症

，

缩

短

人

住ICU和

总

住

院

时

间

等

…建

议

：术前应

采

用NRS2002对所有病人进行营

养风

险

筛

查，

对

营

养

不良

病

人

行

营

养

支

持

治

疗，

首

选

肠

内营养。证据等

级：中推荐强

度

：强

烈

推

荐·NRS营养筛查6分(高风险)·白蛋白最低6.26g/L

(

极度低下)·长期禁食+肠内营养不耐受+高代谢营养指标改善白蛋白从6.26g/L→31.99g/L目标达成营养不良：与长期禁食、消化

吸收障碍、高代谢消耗有关的

南

与

共

识中

国

加

速

康

复

外

科

临

床

实

践

指

南

(

2

0

2

1

版

)护理问题四护理依据护理目标3-15-3-223-28-3-293.23-3-25030李2目

标

能

量→

正念减压一认知行为疗法→

家庭赋能减轻焦虑MDT医患沟通

04护理诊断及措施核心挑战

情绪危机--治疗性焦虑中国加速康复外科临床实践指南(2021版)中华医学会片科学分会中华医

会总研学分会对性的术前咨询与指导，尤其是对于拟行肠造口的病人，需行包括造口护理及基相关并发症处理等内容的宣教，以

缓解病人焦虑紧张情绪，提高依从性。建议全面评估和改善结直肠外科手术病人术前营养及器官系统功能状态，减轻焦虑、调整睡眠。·

焦虑自评量表(SAS)评

分

7

5

分·入睡时长不足·拒绝进食+对预后恐惧·文化程度限制疾病理解(初中)睡眠改善，焦虑缓解焦虑自评量表(SAS)评分50分目标达成心理康复三步法指

南

与

共

识护理问题五焦虑：与疾病危重、对预后恐惧护理目标护理依据全面评估及时宣教

04护理诊断及措施核心矛盾感染炎症→

胃屏障损伤→全身应激反应

如何阻断应激疼痛?护理问题六：腹痛

a.

阶梯治疗(WHO

推荐):

疼痛评分≤3分与感染性腹膜炎、器官损伤、炎症反应有关轻度疼痛：首选NSAIDs-双氯芬酸钠

体位管理

运动康复注意：NSAIDs有胃肠道出血、肾损伤风险。b.

多模式镇痛-“协同作用”和“副作用规避“双氯芬酸钠+曲马多+奥赛利定·6-3ICU转入时CPOT评分4分，存在中

重度疼痛；·炎症指标显著升高(CRP、PCT),

提

示感染性疼痛持续存在。中度疼痛：非阿片类+弱阿片类(曲马多)重度疼痛：强阿片类±非阿片类辅助药疼痛评分控制在≤3分

(

NRS)或CPOT<3分护理依据疼痛控制良好，睡眠改善护理目标目标达成营养支持心理干预鼻饲主要护理要点：·

体位管理：床头抬高30°-45°·胃残留监测：>200

ml暂停或减速·输注控制：匀速输注，避免过快过量·管路确认：喂养前确认管路位置·评估意识：意识不清、咳嗽反射弱时

,严密监护或调整喂养方式·

方式：肠内营养(鼻胃/肠管)·温度：接近体温，避免过冷·浓度：低浓度开始，逐步过渡·6-8消化科会诊明确“消化道出血”,行胃肠减压+禁食水·腹胀明显，腹腔穿刺置管放腹水·

抗拒饮水及进食

04护理诊断及措施护理评价消化道出血停止胃液/粪便隐血转阴胃肠运动功能障碍：与消

化道出血、感染性腹膜炎消化道出血停止，胃液/粪

便隐血转阴核心挑战

管饲--主动进食护理问题七护理依据护理目标ERAS康复评价指标项目5分4分3分2分1分饮食半流质全量流质半量流质湿水禁食活动(n)800-1000600-800400-600200-400(200疼痛评分(VS评分)无痛(0)轻(1-3分)中(4-6分)重(7-9分)10分睡眠优良中不足差辅液(ml)停止500-10001000-2000200-30003000项目达标标准未达标干预措施饮食过渡可耐受半流质饮食，无腹

胀/腹泻延长流质时间，营养科会诊用药掌握度能复述药物名称、剂量、时间及注意事项简化用药表，家属强化监督症状监测能力会使用疼痛评分表，识别出血/感染征兆提供图文版指导手册，反复演示明确复诊时间(血液科、协助预约，出

院

准

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表请从0—1中选败一个数宇代表塔时厚个网题此的场爱。1

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出院返案，施的身体状况准法阳如付?实

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0

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(

元

生

了

解

)评价等级：·总分20-25分直接满足出院标准，

·15-20

分接近出院标准，可做出院前准备小于10

分不能出院

出院指导从“被动治疗”到“主动康复”转化核心目标出院准备出院评估准备措施焦虑自评量表

(

SAS)评分(分)0住院

出院■焦虑自评量表(SAS)评分(分)血

钾(mmol/L)3.532.5住院

出院■血钾

(mmol/L)BADL(分)100806040200住院

出院■

BADL(分)疼痛评分(分)10

8

86420

0

住院

出院■疼痛评分(分)血小板计数(10>/L)100

8780604020