关于腰痛的中医病历

关于腰痛的中医病历一、患者基本情况姓名：张某性别：男年龄：四十许职业：职员就诊时间：某年秋就诊地点：某某中医诊所主诉：反复腰痛三年，加重一周。二、病史采集主诉：腰部酸楚疼痛，活动时加重，静卧稍缓，近一周因天气转凉及劳累后症状加重，弯腰、久坐后明显，得温则舒，遇寒加剧。现病史：患者三年前无明显诱因出现腰部疼痛，初起症状较轻，未予重视，每于劳累或天气变化后加重，休息或自行外贴膏药后可缓解。曾于西医院检查，腰椎X线片未见明显骨质异常，诊断为“腰肌劳损”，予理疗等处理，症状时好时坏。一周前因连日阴雨，复加工作繁忙，久坐伏案，腰痛症状明显加重，自觉腰部如坠重物，酸楚冷痛，转侧不利，影响正常工作与睡眠。伴有轻微恶寒，无发热，纳食尚可，夜寐欠安，二便调畅。既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认外伤史。个人史：长期伏案工作，缺乏体育锻炼，喜食生冷。婚育史：已婚，育有一子，配偶及子女体健。家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。三、四诊资料望诊：神清，精神略显疲惫，面色淡白少华。形体中等，姿态略显拘谨，腰部活动轻度受限。舌质淡，苔白腻。闻诊：语声如常，无特殊气味。问诊：*寒热：微恶风寒，无发热。*汗：无自汗、盗汗。*头身：腰部酸楚冷痛，以腰骶部为甚，活动后加重，得温则减，伴腰膝酸软感。*二便：大便调，小便清长。*饮食：纳可，口不渴，喜热饮。*胸腹：无特殊不适。*耳目：无异常。*睡眠：因腰痛影响，入睡困难，易醒。切诊：*脉象：脉沉紧而缓。*腹诊：腹部平软，无压痛、反跳痛。*按诊：腰骶部肌肉紧张，两侧腰肌有广泛压痛，无明显放射痛，椎旁无明显叩击痛。四、辨证分析患者中年男性，长期伏案，气血运行不畅，加之平素喜食生冷，易伤脾阳，脾虚则湿邪内生。三年前起病，遇劳及天气变化加重，当属本虚标实之证。此次因阴雨连绵，外感寒湿之邪，湿性黏滞，寒性收引，寒湿痹阻腰部经络，气血凝滞不通，不通则痛，故见腰部冷痛重着，转侧不利；遇寒则气血更凝，得温则气血稍通，故喜温恶寒；湿性趋下，故腰骶部为甚。病程日久，耗伤肾阳，腰为肾之府，肾阳不足，不能温煦腰膝，则见腰膝酸软，面色淡白少华，精神疲惫。舌质淡、苔白腻，脉沉紧而缓，均为寒湿内盛，肾阳不足之象。综上，本病病位在腰，涉及肾、脾。病机为寒湿痹阻，肾阳不足，气血运行不畅。病性属本虚标实，标为寒湿痹阻，本为肾阳亏虚。五、诊断中医诊断：腰痛病证型：寒湿痹阻，肾阳不足证西医诊断（参考）：腰肌劳损六、治法治则：散寒除湿，温肾通络止痛治法：内服中药汤剂为主，配合艾灸、生活调摄。七、处方方药：肾着汤合独活寄生汤加减组成：干姜三钱茯苓五钱白术四钱当归三钱独活三钱桑寄生五钱杜仲四钱牛膝三钱桂枝三钱白芍四钱制附子二钱（先煎）炙甘草二钱细辛一钱防风三钱用法：每日一剂，水煎两次，取汁约400毫升，分早晚两次温服。制附子先煎30分钟。医嘱：服药期间忌食生冷、油腻食物，注意腰部保暖，避免劳累及久坐久站。可配合艾灸命门、肾俞、腰阳关、委中穴，每日一次，每次15-20分钟。八、医嘱与调护1.起居调摄：避风寒，注意腰部保暖，避免长时间处于潮湿环境。选择硬板床，睡姿以侧卧屈膝为佳。2.饮食调理：宜温热饮食，可适当食用羊肉、生姜、红枣等温补之品，忌食生冷瓜果、冰饮及油腻难以消化之物。3.功能锻炼：症状缓解后，可逐步进行腰背肌功能锻炼，如“小燕飞”、“五点支撑”等，以增强腰肌力量，防止复发。避免剧烈运动及不当弯腰负重。4.情志调畅：保持心情舒畅，避免焦虑紧张，有助于气血运行。5.复诊：七日后复诊，根据病情变化调整方药。如腰痛剧烈或出现下肢麻木、无力等症状，应及时来诊。九、按语本例患者腰痛日久，复感寒湿，致病情加重。其本为肾阳不足，脾失健运，其标为寒湿痹阻经络。故治疗以肾着汤温化寒湿，健脾利水；合独活寄生汤之意，取独活、细辛、防风祛风散寒除湿，桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨、祛风湿，当归、白芍养血和血，桂枝、附子温阳散寒，通经止痛。全方共奏散寒除湿、温