2026中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识

2026中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识前言急诊危重症患者常面临严重的代谢紊乱与营养风险，营养不良不仅增加感染并发症发生率、延长住院时间，更直接影响患者预后及远期生存质量。肠内营养（EN）作为营养支持的首选方式，其在维护肠道屏障功能、调节免疫代谢、降低多器官功能障碍综合征（MODS）发生率等方面的优势已得到广泛认可。然而，急诊环境下患者病情复杂多变、合并症多、肠道功能不稳定，使得EN实施的时机、途径、制剂选择及并发症防治等环节均面临特殊挑战。近年来，随着循证医学证据的不断积累和临床实践经验的持续丰富，国内外在危重症EN领域已涌现诸多新观点与新策略。为进一步规范我国急诊危重症患者EN治疗行为，优化临床决策，提高治疗效果，由中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会组织国内急诊、重症医学、临床营养等多学科专家，在系统回顾最新文献、结合我国临床实际的基础上，经过反复讨论与修订，达成此专家共识，旨在为急诊临床医师提供具有实践指导意义的EN应用建议。一、营养风险筛查与评估1.1营养风险筛查对于所有收入急诊抢救室或EICU的危重症患者，均应在入院24-48小时内完成营养风险筛查。*推荐意见1：推荐采用NRS2002（NutritionalRiskScreening2002）或NUTRIC评分（NutritionRiskintheCriticallyIll）作为急诊危重症患者营养风险筛查的首选工具。NUTRIC评分因其纳入了疾病严重程度相关指标（如APACHEII、SOFA评分），更适用于评估高代谢状态危重症患者的营养风险。（证据等级：中；推荐强度：强）1.2营养状况评估在营养风险筛查基础上，应对存在中、高营养风险的患者进行更全面的营养状况评估。*推荐意见2：营养状况评估应包括病史采集（近期进食情况、体重变化、慢性疾病史）、体格检查（皮下脂肪厚度、肌肉量、水肿）及实验室指标（血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数等）。需注意，急性应激期血清白蛋白等指标受炎症反应影响较大，解读时应结合临床。（证据等级：低；推荐强度：强）*推荐意见3：对于无法准确获得体重或存在明显液体失衡的患者，可结合主观全面评定法（SGA）或危重症患者主观全面评定法（SGAC）进行综合判断。（证据等级：低；推荐强度：弱）1.3肠道功能评估EN实施前必须对患者肠道功能状态进行评估，这是决定EN可行性、途径选择及启动时机的关键。*推荐意见4：肠道功能评估应包括有无肠鸣音、排便排气情况、腹胀程度、有无呕吐及胃残余量（GRV）、有无消化道出血等。动态评估比单次评估更有价值。（证据等级：低；推荐强度：强）*推荐意见5：对于存在肠缺血、肠梗阻、严重消化道出血、顽固性呕吐或腹泻经治疗无效等情况的患者，应视为EN禁忌症或暂缓实施EN。（证据等级：中；推荐强度：强）二、肠内营养的启动时机2.1一般原则在血流动力学相对稳定、无EN禁忌症的前提下，应尽早启动EN。*推荐意见6：对于血流动力学稳定（未使用或已停用大剂量血管活性药物、液体复苏后循环稳定）、肠道功能评估允许的急诊危重症患者，建议在入院后24-48小时内启动EN。（证据等级：中；推荐强度：强）2.2特殊情况考量*推荐意见7：对于存在休克或严重血流动力学不稳定（如需要高剂量血管活性药物维持血压）的患者，应优先纠正休克，待血流动力学初步稳定后（如平均动脉压维持在可接受范围，乳酸水平下降趋势），在密切监测下谨慎启动或逐渐增加EN。（证据等级：低；推荐强度：中）*推荐意见8：对于严重颅脑损伤、脑卒中昏迷患者，在排除禁忌证后，建议在发病后24-72小时内开始EN，并根据胃肠道耐受性逐步增加。（证据等级：中；推荐强度：强）*推荐意见9：对于合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）行机械通气的患者，在血流动力学稳定和胃肠道功能允许时，早期EN（48小时内）是安全可行的，有助于改善预后。（证据等级：中；推荐强度：中）三、肠内营养途径选择3.1鼻胃管喂养*推荐意见10：鼻胃管是急诊危重症患者启动EN的首选途径，操作简便、创伤小，适用于胃肠道功能基本正常、无反流误吸高风险因素的患者。（证据等级：高；推荐强度：强）3.2鼻肠管喂养（经幽门/空肠喂养）*推荐意见11：对于存在高反流误吸风险（如意识障碍、吞咽功能障碍、胃排空延迟、GRV持续偏高、严重腹胀、呕吐史）或不耐受鼻胃管喂养的患者，推荐使用鼻肠管（经幽门或空肠）喂养。（证据等级：中；推荐强度：强）*推荐意见12：对于需要实施EN但预计喂养时间较长（如超过4周）或经鼻喂养途径不耐受/不适合的患者，可考虑经皮内镜下胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ）喂养，但急诊情况下需严格评估患者耐受度及操作风险。（证据等级：低；推荐强度：弱）四、肠内营养制剂选择4.1标准配方*推荐意见13：对于胃肠道功能基本正常、无特殊代谢需求的急诊危重症患者，首选标准整蛋白型EN制剂。（证据等级：高；推荐强度：强）4.2特殊配方*推荐意见14：对于合并脓毒症或严重感染的患者，在血流动力学稳定后，可考虑使用添加精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸等免疫调节成分的免疫增强型EN制剂，但需个体化评估，避免在严重肝肾功能障碍、多重创伤早期等情况下使用。（证据等级：中；推荐强度：中）*推荐意见15：对于合并高血糖（血糖持续>10mmol/L）或糖尿病的危重症患者，建议使用糖尿病专用型或低糖指数、高单不饱和脂肪酸的EN制剂，并加强血糖监测与调控。（证据等级：中；推荐强度：中）*推荐意见16：对于存在显著消化吸收功能障碍（如短肠综合征、慢性胰腺炎急性发作恢复期）的患者，可考虑使用短肽型或氨基酸型等易吸收制剂。（证据等级：中；推荐强度：中）*推荐意见17：对于合并肾功能不全且未行透析治疗的患者，建议选用低蛋白、低电解质（钾、磷、钠）的肾衰专用EN制剂；若已行肾脏替代治疗，可根据患者营养状况和透析对营养物质的清除情况调整蛋白质和能量供给。（证据等级：低；推荐强度：中）五、肠内营养的输注与监测5.1输注方式*推荐意见18：EN输注方式可选择持续泵入、间歇输注或bolus推注。对于急诊危重症患者，尤其是初期启动阶段或存在胃肠道不耐受风险者，推荐采用持续泵入方式，可提高耐受性，减少并发症。（证据等级：中；推荐强度：强）*推荐意见19：无论采用何种输注方式，均应遵循“由慢到快、由少到多”的原则。起始速率通常为20-30ml/h，根据患者耐受性逐步增加，目标速率一般为____ml/h，具体需根据目标热量需求计算。（证据等级：低；推荐强度：强）5.2监测与评估*推荐意见20：EN实施期间应密切监测患者耐受性，包括腹胀、腹痛、恶心呕吐、排便次数及性状、GRV（对于高风险患者）。若出现不耐受表现，应及时减慢输注速度、调整制剂种类或暂停EN。（证据等级：高；推荐强度：强）*推荐意见21：关于GRV监测频率和阈值：对于高误吸风险患者，可每4-6小时监测GRV。目前不推荐以单一GRV阈值（如>500ml）作为暂停EN的唯一标准，应结合患者整体状况、腹胀、呕吐等症状综合判断。（证据等级：中；推荐强度：中）*推荐意见22：定期监测营养相关指标（如血清白蛋白、前白蛋白、电解质、血糖、肝肾功能等）及患者体重变化，根据监测结果调整EN方案。（证据等级：低；推荐强度：强）*推荐意见23：抬高床头30°-45°（半卧位）是预防反流误吸的重要措施，对鼻胃管喂养患者尤为重要。（证据等级：高；推荐强度：强）六、特殊情况下的肠内营养管理6.1血流动力学不稳定*推荐意见24：对于血流动力学不稳定需要积极液体复苏或使用血管活性药物的患者，应暂停或谨慎低速率启动EN。在充分复苏、血流动力学趋于稳定（如血管活性药物剂量逐步下调、乳酸清除）后，可考虑重新开始或逐步增加EN，并加强监测。（证据等级：低；推荐强度：中）6.2急性胃肠损伤（AGI）*推荐意见25：对于AGII级（存在胃肠道功能障碍风险因素）患者，可继续常规EN；AGIII级（胃肠道功能障碍）患者，应优化EN方案，如减慢速度、调整制剂、使用促胃肠动力药；AGIIII级（胃肠道功能衰竭）患者，应尝试给予少量EN（滋养型喂养，如10-20ml/h），同时积极寻找并处理诱因；AGIIV级（胃肠道功能衰竭伴远隔器官功能障碍）患者，应暂停EN，以肠外营养支持为主，待病情改善后再评估。（证据等级：中；推荐强度：强）6.3腹腔高压（IAH）/腹腔间隔室综合征（ACS）*推荐意见26：对于IAH患者（腹腔内压IAP12-25mmHg），应在密切监测IAP和器官功能的前提下，继续EN，避免容量过负荷，可考虑使用高能量密度制剂。对于ACS患者（IAP>25mmHg且伴有新发器官功能障碍），应暂停EN，优先处理ACS。（证据等级：低；推荐强度：中）七、肠内营养并发症的防治7.1反流误吸*推荐意见27：除抬高床头外，预防反流误吸的措施还包括：选择合适的喂养途径（如高风险者选用鼻肠管）、监测GRV、使用促胃肠动力药物（如甲氧氯普胺、红霉素，注意其副作用和禁忌证）、对于严重意识障碍或吞咽反射消失患者可考虑暂时使用气管插管保护气道。（证据等级：中；推荐强度：强）7.2腹泻*推荐意见28：EN相关腹泻的处理应首先排查原因，如感染性（难辨梭菌等）、药物性（抗生素、泻药等）、低蛋白血症、乳糖不耐受等。对症处理包括：调整EN制剂（如改用短肽型、添加膳食纤维）、减慢输注速度、使用益生菌（证据尚不一致，可酌情试用）、必要时短期使用收敛剂。（证据等级：中；推荐强度：中）7.3便秘*推荐意见29：预防和处理EN相关便秘，可增加膳食纤维摄入（选用含膳食纤维制剂或额外添加）、保证充足水分供给、适当活动（病情允许时），必要时使用缓泻剂或灌肠。（证据等级：低；推荐强度：中）7.4管饲综合征*推荐意见30：长期EN患者应注意补充电解质（尤其是磷、钾、镁），避免因过度喂养或电解质补充不足导致的高血糖、高渗性非酮症昏迷、电解质紊乱等管饲综合征。（证据等级：低；推荐强度：中）八、总结与展望本共识基于当前可获得的循证医学证据和专家经验，针对急诊危重症患者肠内营养治疗的关键环节提出了推荐意见。临床实践中，医师应充分认识到急诊患者的特殊性与个体差异，强调动态评估、个体化决策和多学科协作（包括急诊医师、护士、药师、营