2026年中医医疗机构依法执业自查报告

2026年中医医疗机构依法执业自查报告根据《医疗机构依法执业自查管理办法》《中医药法》《医疗机构管理条例》等法律法规要求，我院作为二级甲等中医医院，严格落实卫生健康行政部门关于中医医疗机构依法执业自查工作部署，于2026年1月5日至1月20日组织开展全院依法执业全面自查，现将自查情况报告如下：一、自查工作开展基本情况（一）组织架构搭建情况我院已建立依法执业三级自查管理体系：成立由院长担任组长，分管医疗、护理、行风的副院长担任副组长，医务部、护理部、院感科、药事科、人事科、财务科、后勤保障科、宣传科、法治办等职能科室负责人为成员的依法执业自查领导小组；各临床、医技、行政科室主任为科室依法执业第一责任人，各科室配备1名专职依法执业监督员，负责日常自查自纠；法治办牵头设立常设自查工作办公室，专职负责自查计划制定、问题台账建立、整改跟踪验收等工作，全年累计召开依法执业专题工作会议4次，组织全院性自查2次，科室日常自查12次，实现自查工作常态化、全覆盖。（二）自查范围与内容本次自查覆盖全院所有执业科室，包括12个临床一级科室、26个临床二级专科、8个医技科室、3个行政后勤职能科室、1个院办门诊部、2个社区卫生服务站，覆盖医务人员296人，其中执业医师102人、执业助理医师12人、注册护士128人、药学人员18人、医技人员30人、行政后勤人员6人。自查内容严格围绕中医药管理、医疗机构管理、医务人员执业、医疗技术临床应用、药事管理、传染病防治、医疗质量管理、信息公开、行风建设9个核心维度开展，逐项梳理核查问题，确保无死角、无遗漏。（三）自查工作方式本次自查采用“科室自主排查+职能科室联合抽查+领导小组重点核查”的三级排查模式：首先由各科室对照依法执业自查清单逐项开展自主排查，填报自查表上报问题；其次由医务部、法治办、院感科、药事科组成联合核查组，对重点科室、重点环节进行现场抽查，抽查覆盖率达100%，其中对中医骨伤科、针灸科、推拿科、肛肠科等中医重点特色科室以及急诊科、手术部、口腔科等高风险科室进行了100%现场核查；最后由自查领导小组对排查发现的问题进行集中审核研判，明确整改责任人和整改时限，建立闭环管理机制。二、核心项目自查结果（一）医疗机构执业资质情况我院《医疗机构执业许可证》登记名称为XX市中医医院，地址为XX市XX区XX路126号，诊疗科目包含：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、医疗美容科、精神科、传染科、结核病科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、疼痛科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科，其中中医科包含中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、中医骨伤科、中医针灸科、中医推拿科、中医肛肠科、中医皮肤科等二级专业，所有诊疗科目均在登记范围内，无超范围开展执业活动。《医疗机构执业许可证》有效期至2030年6月，已按要求悬挂于医院门诊大厅显著位置，本年度无变更登记事项，按时完成年度校验，校验结果合格。我院下设的1个院办门诊部、2个社区卫生服务站均已单独办理《医疗机构执业许可证》，诊疗科目符合核准范围，无出租、出借《医疗机构执业许可证》行为，无对外承包科室行为，无与第三方机构合作开展违规诊疗活动情况。（二）中医药服务依法执业情况1.中医类别人员执业管理：全院现有中医类别执业医师78人，中医类别执业助理医师7人，所有人员均已完成医师执业注册，执业范围与实际开展诊疗范围一致，其中62名在临床科室执业的中医医师均已完成中医专业范围备案，无超范围执业行为；西医类别医师开展中医药服务均符合要求，其中16名临床类别医师通过省级中医药管理部门组织的西学中培训考核，取得中医医术确有专长人员医师资格证，已按要求完成执业范围变更，可开展相应中医诊疗活动，无未取得资质开展中医诊疗行为。2.中医诊疗技术应用管理：全院开展常规中医诊疗技术48项，其中针刺、艾灸、推拿、拔罐、刮痧、中药熏蒸、中药熏洗、正骨推拿等常用技术42项，备案限制类中医诊疗技术6项，包括小针刀疗法、火针疗法、穴位埋线、中药注射剂临床应用、中医微创类技术、热敏灸技术，所有限制类技术均已按要求向市级卫生健康行政部门备案，技术操作人员均具备相应资质，无违规开展未经备案的中医诊疗技术情况。自查发现，我院开展的中医诊疗技术均符合《中医医疗技术分类分级管理目录》要求，无禁止类技术临床应用情况。3.传统医学师承与确有专长人员管理：我院现有3名传统医学师承出师人员、2名中医医术确有专长人员，均已按要求完成医师注册，执业范围符合注册要求，开展的诊疗活动在登记范围内，无违规开展超出范围的医疗活动。全年组织师承带教活动48次，带教记录完整规范，符合管理要求。4.中药饮片与中医药宣传管理：我院中药房现有中药饮片682种，所有饮片均从具备合法资质的中药材供应商采购，供应商资质审核记录完整，每批饮片均有检验合格报告，无掺杂使假、以次充好、染色增重等违规情况；中药饮片炮制均符合《中华人民共和国药典》《省级中药饮片炮制规范》要求，毒性中药饮片实行专人、专库、专账、专柜管理，处方用量符合管理规定，无违规销售、使用毒性中药饮片行为。医院公众号、官网发布的中医药宣传内容均符合规范，无虚假夸大宣传、虚假诊疗广告，无宣称中医偏方根治疾病等不实宣传内容。（三）医务人员执业资质管理全院296名卫生技术人员中，所有执业医师、执业助理医师、护士、药师、医技人员均已按要求完成执业注册，执业地点、执业范围均与实际执业情况一致，无未经注册从事医疗卫生技术工作情况，无超出执业范围开展诊疗活动情况。本年度我院新入职卫生技术人员32人，均已在入职后1个月内完成执业地点变更注册，无未注册即独立执业情况。自查发现1例外科执业医师临时在门诊外科值班开具中医普通处方，属于超范围执业，已当场责令整改，组织该医师参加依法执业培训并考核合格。不存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作情况，不存在卫生技术人员超范围执业情况，不存在医师出借医师执业证书、挂靠执业地点行为，全院医务人员资质公示规范，门诊、住院病区均公示医务人员姓名、执业资质、专业技术职务信息，方便患者查询监督。（四）医疗技术临床应用管理我院严格落实《医疗技术临床应用管理办法》，对所有开展的医疗技术实行分类分级管理：禁止类医疗技术均未开展；限制类医疗技术共备案12项，包括关节置换术、脊柱骨折手术、腔镜微创技术、介入诊疗技术、肿瘤放射治疗技术等，所有限制类技术均已完成备案，技术负责人均具备副主任医师以上专业技术职务任职资格，符合技术开展要求；医疗技术临床应用前均进行伦理审查和安全性论证，无未经论证开展新技术新项目情况，本年度开展新技术新项目8项，其中中医特色新技术3项，均按要求完成院内审核备案，开展过程中未发生严重不良事件。自查发现，我院不存在违规开展禁止类、限制类医疗技术情况，不存在未经备案开展医疗技术情况，人类辅助生殖技术、器官移植技术等高风险技术我院均未取得资质，未开展相关服务。医疗质量安全核心制度落实到位，首诊负责制度、三级查房制度、查对制度、手术安全核查制度等18项核心制度均有配套落实细则，全年开展核心制度落实督查12次，问题整改率100%。（五）药事管理依法执业情况1.处方与调剂资格管理：全院所有处方权人员均经过抗菌药物处方权培训考核，按级别授予相应处方权，麻醉药品、第一类精神药品处方权均经培训考核合格后授予，无未取得处方权人员开具处方情况，药学人员均具备调剂资格，无未取得资质人员开展处方调剂工作。2.抗菌药物临床应用管理：我院严格落实抗菌药物分级管理制度，全院抗菌药物供应目录共35个品种，其中非限制使用级22个、限制使用级11个、特殊使用级2个，符合二级中医医院抗菌药物品种限制要求，年度抗菌药物使用强度控制在40DDDs以下，2026年全院住院患者抗菌药物使用率为52.3%，门诊患者抗菌药物处方比例为12.1%，I类切口手术预防使用抗菌药物比例为26.8%，均符合国家控制指标要求。无违规越级使用抗菌药物情况，特殊使用级抗菌药物使用均经过会诊，符合管理要求。3.毒性药品、麻醉精神药品管理：毒性药品、麻醉药品、第一类精神药品均实行“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记，处方保存年限符合要求，储存、使用环节无漏洞，全年未发生麻精药品流失、被盗情况。4.重点药品监控：我院将国家公布的重点监控合理用药药品目录全部纳入院内重点监控，每月统计使用量排名，对不合理使用进行干预，全年开展处方点评12次，点评处方3600张，不合理处方率为1.8%，较2025年下降0.5个百分点，对不合理处方当事人进行了约谈和绩效处罚，整改到位。中药注射剂临床应用严格落实适应症，无违规超剂量、超适应症使用情况，全年不良反应报告数量符合要求，处置规范。（六）传染病防治与院感管理1.传染病疫情报告管理：我院严格落实传染病疫情报告制度，建立了疫情报告网络，配备2名专职疫情报告管理人员，全年报告法定传染病218例，其中甲类0例、乙类62例、丙类156例，所有病例均在规定时限内上报，无漏报、迟报、错报情况，报告准确率100%。开展了医务人员传染病防治知识培训4次，考核覆盖率100%，合格率100%。2.重点传染病防控：2026年我院继续落实新型冠状病毒感染“乙类乙管”防控要求，发热门诊24小时开放，配备专职医务人员6名，全年接诊发热患者1268人次，所有患者均按要求进行登记、处置，流程规范。结核病、艾滋病、手足口病等重点传染病防控措施落实到位，艾滋病筛查实验室通过年度验收，筛查流程规范，全年筛查高危人群326人次，无漏诊情况。3.院感管理：我院院感科配备专职管理人员5人，全年开展院感监测12次，全院医院感染发生率为2.1%，符合国家标准要求。重点部门如手术部、新生儿室、ICU、消毒供应中心、口腔科、内镜中心的院感防控措施落实到位，消毒灭菌效果监测合格率100%，全年开展消毒灭菌效果监测1286份，合格1286份，合格率100%。医务人员手卫生依从率为96.2%，较去年提升2.1个百分点。全年发生医院感染暴发0例，无重大院感事件发生。4.医疗废物与污水管理：医疗废物分类收集、包装、转运、暂存均符合规范要求，转移联单完整，全年转移医疗废物126.8吨，全部交由具备资质的医疗废物处置单位处置，无违规倾倒、丢弃医疗废物情况。医院污水处理设施正常运行，每日监测水质，全年检测污水12次，各项指标均符合排放标准，无超标排放情况。（七）医疗质量管理与安全管理1.病历书写管理：我院严格落实《中医病历书写基本规范》，所有住院病历、门诊病历均符合规范要求，门诊病历书写合格率98.5%，住院病历甲级率96.2%，无丙级病历。中医病历能够按照要求体现中医四诊信息、辨证论治内容，中药处方格式规范，包含处方组成、剂量、用法、辨证诊断内容，项目填写完整。自查发现3份住院病历存在中医辨证记录不完整情况，1份门诊病历缺签名，均已责令经治医师补正，组织相关人员培训，避免再次发生。2.手术与麻醉管理：所有手术均落实手术分级管理制度，手术医师资质与手术级别匹配，无越级手术情况，手术安全核查、风险评估制度落实到位，全年开展手术3268台，其中三级以上手术1126台，所有手术均按要求完成术前讨论、安全核查，无违规开展手术情况。麻醉医师均具备相应资质，麻醉流程规范，全年未发生重大麻醉安全事件。3.临床用血管理：我院临床用血均从中心血站调取，无私自采集血液情况，临床用血前履行告知义务，签署用血知情同意书，用血前进行血型鉴定、交叉配血，核对流程规范，全年临床用血126.8万毫升，无违规用血情况，无非法采供血行为。4.医疗废物管理：已按规范完成分类收集、转运、处置，暂存点符合防护要求，全年无医疗废物流失事件。（八）放射诊疗与母婴保健专项技术管理我院开展X线摄影、CT扫描、DR摄影等放射诊疗项目，《放射诊疗许可证》齐全，有效期正常，按时完成校验。所有放射诊疗工作人员均经过岗前培训、健康检查，取得放射工作人员证，个人剂量监测每季度开展一次，全年监测合格率100%，辐射防护设施符合要求，工作场所设置电离辐射警示标志，受检者个人防护用品配备齐全，符合管理要求。我院开展助产技术、计划生育技术服务，《母婴保健技术服务执业许可证》在有效期内，所有开展母婴保健技术的人员均经过培训考核，取得母婴保健技术考核合格证书，无违规开展非医学需要的胎儿性别鉴定、选择性别的终止妊娠手术行为，落实出生医学证明管理制度，管理规范。（九）医保管理与收费管理我院严格落实医保定点医疗机构服务协议，严格执行医保药品、诊疗项目、服务设施价格目录，无违规分解收费、重复收费、超标准收费情况，无串换药品、串换诊疗项目、虚记费用等骗保行为，不存在诱导患者过度医疗、不合理住院情况。全年接受医保部门检查1次，未发现重大违规行为，问题整改到位。医疗服务价格严格执行物价部门统一标准，所有收费项目均明码标价，在门诊大厅电子屏公示价格信息，接受患者监督，无违规收费行为。（十）信息公开与行风建设我院严格落实医疗卫生信息公开要求，在门诊大厅、官网、公众号公示医疗机构执业许可证、医务人员资质、医疗服务价格、收费项目、投诉举报方式等信息，信息公开及时准确，无隐瞒关键信息情况。行风建设落实到位，开展医德医风教育培训4次，全年收到红包36次，全部退还或上交医院，无收受红包、回扣行为，无商业贿赂事件发生，投诉举报渠道畅通，全年受理患者投诉26件，全部办结，满意度96.2%，无重大行风投诉事件。三、自查发现问题清单本次自查共排查出各类问题8项，其中一般问题7项，重大问题0项，具体问题如下：1.依法执业培训覆盖不全：部分新入职后勤行政人员未参加年度依法执业培训，本年度全院依法执业培训开展3次，参训人员282人，参训率95.27%，仍有14名新入职行政后勤和工勤人员未完成培训。2.中医病历书写不规范：3份住院中医病历存在辨证论治记录过于简单，四诊信息记录不完整，1份门诊中医处方缺诊断项，不符合《中医病历书写基本规范》要求。3.超范围执业零星问题：1名外科专业执业医师在门诊值班时，为患者开具了中药处方，超出其注册执业范围，属于违规执业行为。4.处方点评不规范：2月份门诊处方点评中，未按要求对中医处方专项点评，存在点评内容不全问题。5.医疗废物分类不规范：抽查门诊输液室发现，3次将未被血液污染的输液瓶混入感染性医疗废物，分类不符合要求。6.依法执业自查记录不全：部分科室日常自查记录填写不完整，存在缺项漏项，未对问题整改情况进行跟踪记录。7.中医适宜技术操作记录不规范：部分针灸科医师开展穴位埋线治疗后，未在病历中记录操作过程、患者不良反应情况，记录不全。8.公示信息更新不及时：门诊一楼大厅医务人员公示栏中，2名退休医师信息未及时撤下，1名新入职医师信息未及时更新。四、问题整改情况与整改措施针对本次自查发现的8项问题，我院已建立问题台账，明确整改责任科室、责任人和整改时限，截至本报告出具之日，所有问题均已完成整改，整改措施如下：1.针对依法执业培训覆盖不全问题：由人事科、法治办牵头，组织未参训的14名工作人员开展补训，培训内容包括中医药法、医疗机构管理条例、医疗纠纷预防处理条例等，培训后进行考核，所有人员考核合格，同时修订我院依法执业培训制度，明确新入职人员必须在入职1个月内完成依法执业岗前培训，考核合格方可上岗，将依法执业培训纳入年度考核内容，与个人绩效挂钩，确保培训全覆盖。2.针对中医病历书写不规范问题：由医务部组织全体临床医师开展《中医病历书写基本规范》专项培训，邀请市级中医病历质量控制中心专家进行授课，对发现问题的5份病历，责令经治医师重新补正，纳入科室季度质量考核，扣除相应绩效，同时增加中医病历质量专项质控环节，每月抽查不少于50份中医病历，对不合格病历进行通报批评，持续改进病历质量。3.针对超范围执业问题：对当事医师进行约谈，责令作出书面检查，扣除当月绩效500元，组织该医师参加西学中培训，待考核合格后变更执业范围，同时组织全院医师学习执业范围管理相关规定，明确超范围执业的法律责任，要求所有医师严格按照注册执业范围开展执业活动，医务部不定期抽查门诊处方，发现违规严肃处理。4.针对处方点评不规范问题：由药事科修订处方点评制度，增加中医处方、中药饮片处方专项点评内容，明确每月中医处方点评比例不低于处方总量的30%，对2月份缺项的点评内容进行补评，组织药学人员学习中医处方点评规范，提升点评质量。5.针对医疗废物分类不规范问题：由院感科组织全院保洁人员、护理人员开展医疗废物分类管理专项培训，考核合格方可上岗，对当事科室护士长进行约谈，扣除科室绩效200元，在病区张贴医疗废物分类指引图，院感科每周抽查医疗废物分类情况，发现问题立即整改。6.针对自查记录不全问题：由法治办统一印制依法执业自查登记本，明确自查内容、记录要求，组织各科室依法执业监督员开展培训，要求每次自查必须记录发现问题、整改措施、整改结果，法治办每月对各科室自查记录进行检查，对记录不全的科室进行通报批评。7.针对中医适宜技术操作记录不规范问题：由医务部组织针灸科、推