2026年病历书写规范安全考核试题及答案

2026年病历书写规范安全考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.依据2025年修订的《医疗机构电子病历管理规范》，住院电子病历的法定归档时限为患者出院后（）A.24小时B.3个工作日C.7个工作日D.15个工作日2.首次病程记录的法定完成时限为患者入院后（）A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时3.患者昏迷无家属陪同，需紧急手术无法取得患者及近亲属意见的，需经（）批准后方可实施手术，相关记录需如实记入病历A.管床主治医师B.科室主任C.医疗机构负责人或授权负责人D.值班护士长4.电子病历未归档前的修改，需满足的核心要求是（）A.直接覆盖原内容B.保留修改痕迹，注明修改时间、修改人身份，原内容可追溯C.无需标注修改原因D.仅需上级医师同意即可修改5.依据最新病历书写规范，主诉的字数原则上不超过（），且能够直接指向主要诊断A.15字B.20字C.30字D.40字6.下列不属于现病史必须包含的内容是（）A.本次疾病的起病时间、主要症状特点B.与鉴别诊断相关的阳性及阴性体征C.发病后诊疗经过及治疗效果D.患者家族遗传性疾病史7.临床工作中可下达口头医嘱的场景为（）A.日常查房时B.抢救危重患者或手术过程中C.患者临时要求调整用药时D.上级医师远程指导时8.无特殊纠纷隐患的死亡病例，死亡病例讨论的法定完成时限为患者死亡后（）A.24小时B.3个工作日C.7个工作日D.15个工作日9.下列不属于病历合法借阅主体的是（）A.患者本人持有效身份证明B.司法机关持official文书及工作人员证件C.患者同事持患者身份证照片D.医保经办机构持核查文书及工作人员证件10.患者患有艾滋病的信息属于病历中的敏感隐私信息，下列做法符合规范的是（）A.在科室早会上公开讨论该患者的隐私信息B.将患者的艾滋病诊断结果告知其单位同事C.非经患者本人或授权人同意，不得向任何第三方泄露该信息D.将患者的艾滋病病史标注在病历封面便于医护人员查看11.住院患者的辅助检查报告单（包括检验、影像、病理等）需在收到报告后（）内归入电子病历或纸质病历A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时12.患者住院时间满（）的，管床医师需书写阶段小结，总结前一阶段诊疗情况及下一步诊疗计划A.15天B.30天C.45天D.60天13.依据三级查房制度的病历书写要求，主任医师/副主任医师每周至少查房（），相关查房记录需如实记录在病程中A.1次B.2次C.3次D.4次14.下列手术无需常规开展术前讨论并书写完整术前讨论记录的是（）A.四级手术B.三级手术C.新开展的手术D.一级常规浅表手术15.依据2024年修订的《医疗机构病历管理规定》，门急诊病历的保存时限为自患者最后一次就诊之日起不少于（），住院病历保存时限为（）A.15年，30年B.30年，50年C.30年，永久D.15年，永久16.医保结算时要求病历记录与医保结算清单保持一致，下列做法符合要求的是（）A.为提高医保报销比例，在病历中增加未实际发生的并发症诊断B.病历中记录的手术操作名称、级别与结算清单填写的编码完全对应C.病历中未记录的诊疗项目可在结算清单中单独填报D.为避免医保拒付，修改患者实际的出院诊断17.电子病历的签名需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，下列签名有效的是（）A.医师委托规培生代签的电子签名B.符合可靠电子签名标准，与手写签名具有同等效力的医师本人电子签名C.使用医师工号密码登录后代签的签名D.扫描上传的手写签名图片18.急诊留观患者的留观病历保存时限为（）A.10年B.20年C.30年D.永久19.患者或其近亲属申请复制病历时，下列材料可提供复制的是（）A.死亡病例讨论记录B.上级医师查房记录C.会诊意见D.入院记录、出院记录、检验报告单20.发生病历书写错误可能引发医疗纠纷隐患的，责任人需在（）内上报医务管理部门，启动风险处置流程A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，少选得1分，错选、多选不得分）1.病历书写的核心基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.生动、详实2.下列属于严重病历书写安全缺陷的有（）A.伪造、篡改病历内容B.遗漏重要抢救记录导致医疗纠纷举证不能C.未经患者授权代签知情同意书D.诊断书写错误导致医保拒付金额超过5万元3.下列关于知情同意书签署的要求，符合规范的有（）A.签署前需向患者或其近亲属充分告知诊疗方案、诊疗风险、替代方案及预后情况B.患者委托近亲属代签的，需留存患者本人签字的授权委托书C.无民事行为能力人需由其法定监护人签署D.紧急情况下无法取得患者及近亲属意见的，可由医疗机构负责人批准后实施救治，相关情况记入病历4.电子病历的安全管理要求包括（）A.设置分级访问权限，不同岗位人员仅可访问职责范围内的病历内容B.所有操作全程留痕，可追溯查阅、修改、下载等所有操作记录C.定期开展数据备份，实行本地+异地双重备份机制D.严禁任何人员未经授权复制、传播电子病历内容5.下列病历记录需在24小时内完成的有（）A.入院记录B.出院记录C.死亡记录D.抢救记录补记6.下列关于病历封存的要求，符合规范的有（）A.病历封存需医患双方共同在场，核对病历内容无误后封存B.封存的病历可为复印件，原件由医疗机构继续留存归档C.封存后的病历由医疗机构负责妥善保管，严禁私自解封D.病历解封需医患双方共同在场，核对无误后方可拆封7.病案首页填写的核心要求包括（）A.主要诊断选择本次住院期间主要治疗的疾病B.手术操作记录按操作优先级从高到低顺序填写C.新生儿出生体重、入院体重、药物过敏史等核心信息需如实、准确填写D.诊断编码、手术操作编码需与病历内容保持完全一致8.下列属于病历书写安全隐患的有（）A.实习医师书写的病历无上级医师审核签名B.随意丢弃载有患者隐私信息的病历草稿C.未经患者同意将病历内容拍照发送到社交媒体D.同一患者的病历中前后记录的症状、诊断存在明显矛盾9.病历在医疗管理及风险防控中的核心作用包括（）A.医疗纠纷案件中医疗机构举证的核心证据B.医疗事故技术鉴定、司法鉴定的核心依据C.医保基金核查、医疗质量考核的核心资料D.总结临床经验、开展临床科研的重要数据来源10.下列关于病历修改的说法，符合规范的有（）A.未归档的电子病历可直接修改，但需保留修改痕迹、修改人及修改时间B.病历归档后原则上不得修改，确因书写错误需修改的，需提交《病历纠错申请单》报医务管理部门审批C.病历修改时需明确标注修改原因，原记录内容需保留可追溯，不得覆盖或删除D.因患者要求或医保拒付可随意修改已归档的病历内容三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.进修医师在进修医疗机构可独立书写全部病历，无需上级医师审核签字。（）2.病历书写中可随意使用中英文混写，外文缩写首次出现无需标注中文释义。（）3.紧急情况下无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后实施的救治措施，需将相关情况如实记入病历。（）4.住院患者体温单记录有发热症状的，病程记录中需对应说明发热原因、处置方案及疗效。（）5.患者死亡后，其近亲属可申请复制全部病历内容，包括主观病历部分。（）6.门诊接诊医师因接诊量大，可在接诊结束后3个工作日内补写门诊病历。（）7.电子病历完成书写后即可直接归档，无需经过质控人员审核。（）8.手术安全核查记录需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同签字确认，记录核查的全部内容。（）9.病历中日期、时间的书写可自由选择阿拉伯数字或中文大写格式。（）10.院内医疗质量检查人员借阅病历无需办理登记手续，查阅完成后可直接归还病案室。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.案例背景：2026年3月，某三级甲等医院骨科收治1名67岁右侧股骨颈骨折患者，入院后相关病历书写情况如下：①首次病程记录于入院后10小时完成；②主治医师首次查房记录于入院后第3天完成；③患者行全髋关节置换术（四级手术），术前讨论记录仅由管床规培医师一人书写，无参加讨论的科室主任、主治医师、麻醉医师签名；④术后首次病程记录于术后2小时完成；⑤患者术后第3天出现肺部感染，病程记录中未记录呼吸科会诊意见、抗感染治疗方案调整的依据及疗效评估内容；⑥患者出院后，病历于出院后第7个工作日完成归档；⑦归档后管床医师发现入院记录中遗漏患者2型糖尿病病史，直接登录电子病历系统修改了入院记录内容，未留存任何修改痕迹。问题：请逐一指出该案例中存在的病历书写安全违规问题，并说明正确做法。2.案例背景：2026年5月，某二级医院急诊科收治1名车祸外伤昏迷患者，无家属陪同、无法核实身份，医师立即启动抢救流程，相关情况如下：①抢救过程中共下达12条口头医嘱，抢救结束后值班医师于第8小时补记了抢救记录及口头医嘱，未注明口头医嘱下达的具体时间及执行人；②患者经抢救无效死亡，家属赶到后申请复制全部病历，医院为家属提供了包括死亡病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见在内的全部病历复印件；③家属提出封存病历要求，医院工作人员将病历复印件交给家属，由家属单独封存后自行带走保管。问题：请逐一指出该案例中存在的违规问题，并说明正确做法。参考答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.B5.C6.D7.B8.C9.C10.C11.B12.B13.A14.D15.C16.B17.B18.C19.D20.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABC三、判断题1.×2.×3.√4.√5.×6.×7.×8.√9.×10.×四、案例分析题1.本案例共存在7项违规问题，具体如下：（1）首次病程记录超时（1分）：正确做法为首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，内容需包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划四个部分（0.5分）。（2）主治医师首次查房记录超时（1分）：正确做法为主治医师需在患者入院后48小时内完成首次查房，对患者的诊断、鉴别诊断、治疗方案提出明确意见，查房记录如实记入病程（0.5分）。（3）术前讨论记录不符合规范（1分）：四级手术必须开展全科术前讨论，讨论记录需如实记录所有参会人员的发言内容，所有参会人员需签字确认，不得仅由管床医师一人书写无签名（0.5分）。（4）术后首次病程记录超时（1分）：正确做法为术后首次病程记录需在手术结束后患者返回病房前即时完成，由参加手术的医师书写，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况、术后注意事项等（0.5分）。（5）病程记录遗漏重要诊疗内容（1分）：正确做法为患者出现术后并发症的，需将会诊意见、治疗方案调整的依据、用药后疗效评估等内容如实、及时记入病程记录，确保诊疗过程可追溯（0.5分）。（6）病历归档超时（1分）：正确做法为住院电子病历需在患者出院后3个工作日（72小时）内完成质控、审核、归档流程（0.5分）。（7）归档后病历修改不符合规范（1分）：正确做法为病历归档后原则上不得修改，确因书写错误需更正的，需提交《病历纠错申请单》说明修改原因、修改内容，报医务管理部门审批通过后，方可在电子病历系统中修改，修改过程需全程留痕，保留原内容、修改人、修改时间、修改原因，不得直接覆盖原内容（1分）。2.本案例共存在4项违规问题，具体如下：（1）口头医嘱及抢救记录补记超时，内容不符合规范（2分）：正确做法为抢救过程中下达的口头医嘱，需在抢救结束后6小时内据实补记，注明每一条口头医嘱的下达时间（精确到分钟）、执行人姓名，抢救记录需如实记录抢救过程、参加抢救的人员及职称，注明补记时间，所有参加抢救的人员需签字确认（1分）。（2）提供病历复制的范围不符合规范（2分）：正确做法为患者近亲属申请复制病历的，仅可提供客观病历的复制，包括入院记录、出院记录、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等，主观病历（死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录）不得提供复制，仅可在医患双方共同在