2026年病历书写基本规范、核心制度考试试题附答案

2026年病历书写基本规范、核心制度考试试题附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.依据2026年最新《病历书写基本规范》，入院记录应于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C2.首次病程记录中“诊疗计划”部分不包括（）。A.拟采取的具体检查项目B.初步治疗措施C.患者预后评估D.护理级别建议答案：C3.关于电子病历签名，正确的要求是（）。A.实习医生可使用带教医师账号签名B.必须使用本人实名认证的数字签名C.进修医生无需单独授权即可签名D.护士执行护理操作后可代医师补签名答案：B4.抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间。A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：D5.下列哪项不属于病历书写“客观、真实、准确”原则的具体体现？（）A.如实记录患者主诉“突发胸痛2小时”B.对检查结果未明确的部分标注“待查”C.上级医师修改病历时覆盖原内容D.记录患者拒绝某项检查的具体原因答案：C6.三级查房制度中，主任医师（或副主任医师）查房频次应为（）。A.每日1次B.每周至少2次C.每3日1次D.每周1次答案：B7.手术记录应由（）在术后（）内完成。A.第一助手；24小时B.主刀医师；24小时C.麻醉医师；12小时D.住院医师；48小时答案：B8.关于死亡病例讨论，错误的是（）。A.应在患者死亡后1周内完成B.由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持C.记录需包括死亡原因、诊疗过程评价、经验教训D.实习医生可单独记录讨论内容答案：D9.危急值报告制度中，接收人员需（）。A.口头确认后无需记录B.在30分钟内处理并记录C.仅需报告上级医师，无需记录D.立即处理并在病历中记录接收到报告的时间、内容及处理措施答案：D10.门诊病历中“诊断”部分应（）。A.仅记录初步诊断B.按主次顺序列出已明确的诊断C.对未明确诊断的病例不记录D.由实习医生单独填写后无需审核答案：B11.病历中“既往史”不包括（）。A.高血压病史10年B.2020年因阑尾炎行手术治疗C.青霉素过敏史D.子女健康状况答案：D12.电子病历归档后，非必要情况下不得修改；确需修改时，应（）。A.直接覆盖原内容并重新签名B.经医疗机构医务部门批准，保留修改痕迹并记录修改理由C.由实习医生修改后上级医师补签名D.删除原内容后添加新内容答案：B13.多学科会诊（MDT）记录中，不要求包含的内容是（）。A.各学科专家意见B.最终诊疗方案C.患者家属反对意见D.会诊时间、地点及参与人员答案：C14.新生儿病历中“出生记录”应在出生后（）内完成。A.1小时B.2小时C.6小时D.24小时答案：A15.关于病历保存期限，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.30答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列属于2026年医疗机构核心制度的有（）。A.首诊负责制度B.病历管理制度C.值班和交接班制度D.临床用血审核制度答案：ABCD2.病历书写中“时限要求”正确的有（）。A.急诊留观记录每4小时记录1次B.转入记录应于患者转入后24小时内完成C.有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写D.出院记录应在患者出院后48小时内完成答案：ABC3.关于上级医师查房记录，正确的要求是（）。A.住院医师书写后需上级医师审核签名B.应包括对现有诊断、鉴别诊断的分析C.需提出下一步诊疗意见D.主治医师查房记录可由实习医生代笔答案：ABC4.手术安全核查的“三方”是指（）。A.手术医师B.麻醉医师C.手术室护士D.患者家属答案：ABC5.电子病历的基本要求包括（）。A.系统需具备防篡改功能B.录入内容应与纸质病历具有同等法律效力C.归档后可由患者自行修改D.需设置操作日志，记录用户登录与操作时间答案：ABD6.死亡病例讨论的重点内容包括（）。A.诊疗过程是否符合规范B.死亡原因是否明确C.抢救措施的合理性D.医疗文书书写质量答案：ABCD7.下列情况需书写病程记录的有（）。A.患者病情变化时B.更改治疗方案后C.患者拒绝某项检查时D.上级医师查房后答案：ABCD8.病历中“主诉”的书写要求是（）。A.用患者原话或简洁语言概括B.包含症状、体征及持续时间C.字数不超过20字D.可记录诊断名称（如“糖尿病3年”）答案：ABD9.危急值报告流程包括（）。A.检查科室发现危急值后立即通知临床科室B.临床科室接收人员记录危急值内容及时间C.临床科室处理后记录处理措施及时间D.无需追踪处理结果答案：ABC10.关于病历复印，正确的是（）。A.患者本人可凭身份证申请复印B.经患者授权，家属可申请复印C.医疗机构应在收到申请后15个工作日内提供D.复印内容包括体温单、医嘱单、检验报告答案：ABD三、判断题（每题1分，共10分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：√2.抢救患者时，因情况紧急可先执行口头医嘱，执行后医师需在6小时内补记并签名。（）答案：√3.电子病历中，上级医师可通过系统直接修改下级医师书写的内容，无需保留原记录。（）答案：×4.患者拒绝治疗时，只需在病历中注明“拒绝治疗”即可，无需记录患者签名。（）答案：×5.多学科会诊（MDT）需提前通知相关科室，记录由提出会诊的科室医师书写。（）答案：√6.手术风险评估表应在手术开始前完成，由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同评估。（）答案：√7.门诊病历中，对需要复诊的患者，应记录复诊时间、科室及注意事项。（）答案：√8.新生儿出生记录应包括出生时间、出生方式、Apgar评分、体重等信息。（）答案：√9.病历中所有日期和时间均需使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。（）答案：√10.医疗机构可根据实际情况，将病历书写质量纳入医师绩效考核。（）答案：√四、简答题（每题6分，共30分）1.简述首诊负责制的核心要求。答案：首诊负责制是指第一位接诊患者的医师（首诊医师）对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责到底的制度。核心要求包括：①首诊医师须详细询问病史、查体，完成初步诊断及处理；②对诊断不明确的患者，应及时请上级医师会诊或转诊至相关科室；③对急危重症患者，须立即抢救，不得推诿；④患者转科或转诊时，首诊医师需与接收方做好交接，确保诊疗连续性。2.三级查房制度的层级及各层级医师的职责是什么？答案：三级查房制度分为住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师）三级。①住院医师：每日至少查房2次，完成病史采集、初步诊断、诊疗计划制定及记录，观察病情变化并及时处理；②主治医师：每日至少查房1次，审查住院医师诊疗方案，解决复杂问题，指导病历书写，决定患者出院、转科等；③主任医师（副主任医师）：每周至少查房2次，对疑难、危重病例进行讨论，确定诊疗方案，指导教学与科研。3.电子病历修改的原则及具体要求有哪些？答案：电子病历修改应遵循“严格审批、保留痕迹、责任可溯”原则。具体要求：①归档前修改：由书写者本人修改并签名，上级医师可审核修改但需保留原内容；②归档后修改：因特殊原因（如记录错误）需修改时，须经医疗机构医务部门批准，修改人需注明修改理由、时间并签名，系统自动保留修改前内容及修改痕迹；③禁止非授权人员修改，禁止覆盖或删除原记录。4.简述手术记录与术后首次病程记录的区别。答案：①内容侧重：手术记录是对手术过程的详细记录，包括麻醉方式、手术步骤、术中情况（如出血、输血）、切除组织等；术后首次病程记录是对术后患者整体状况的评估，包括生命体征、麻醉恢复情况、术后诊断、治疗措施（如补液、抗感染）及注意事项。②书写主体：手术记录由主刀医师或第一助手书写（主刀医师审核签名）；术后首次病程记录由管床医师书写。③时限要求：手术记录应在术后24小时内完成；术后首次病程记录应在术后即刻完成（或术后6小时内补记）。5.危急值报告制度中，“危急值”的定义及处理流程是什么？答案：“危急值”是指某项或某类检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，如不及时处理，可能危及生命。处理流程：①检查科室发现危急值后，立即电话通知临床科室，记录通知时间、接电话人员姓名；②临床科室接电话人员复述确认危急值内容，记录接收时间、内容及报告人；③接报医师立即评估患者情况，采取相应处理措施，并在病历中记录处理时间、措施及效果；④检查科室追踪临床处理结果，必要时重复检查确认。五、案例分析题（共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛3小时”急诊入院。值班医师李某接诊后，未详细询问既往史（患者有冠心病史5年），仅做心电图提示“ST段抬高”，初步诊断“急性心肌梗死”，未立即启动导管室准备，而是等待上级医师查房后处理。2小时后患者出现室颤，经抢救无效死亡。家属质疑病历中未记录患者拒绝某项检查的情况，但实际患者配合治疗。问题：分析该病例中违反了哪些病历书写规范及核心制度？应如何整改？答案：违反的规范与制度：①首诊负责制：值班医师未对急危患者（急性心肌梗死）立即采取抢救措施（如启动导管室），存在推诿延误；②病历书写规范：未详细记录患者既往史（冠心病史），导致诊断依据不完整；③危急值报告制度（隐含）：心电图ST段抬高属危急值，未及时处理；④客观真实原则：家属质疑病历未记录患者拒绝检查情况（实际不存在），可能存在病历漏记或不实记录。整改措施：①强化首诊医师培训，明确急危患者需立即评估并启动抢救流程；②规范病历书写，要求完整记录现病史、既往史等关键信息；③完善危急值处理流程，检查科室发现异常结果后立即通知临床，临床医师须在10分钟内处理并记录；④加强病历质量核查，确保记录客观真实，避免漏记或误记。案例2：某外科术后患者，术后第3天出现切口渗液，管床医师王某在病程记录中仅写“切口渗液，观察”，未记录渗液量、颜色，未分析原因（后证实为脂肪液化）。术后7天患者切口感染，需二次清创。查阅病历时发现：①手术记录由实习医生代笔，主刀医师未签名；②术后首次病程记录未在术后6小时内完成；③上级医师查房记录仅有“同意目前治疗”，无具体分析。问题：指出病历书写及核心制度执行中的主要问题。答案：主要问题：①病程记录不规范：未详细记录切口渗液的关键信息（量、颜色），缺乏病情分析，违反“准确、详细”原则；②手术记录书写违规：实习医生无资格单独书写手术记录，主刀医师未签名，违反“书写主体资格”要求；③术后首次病程记录超时：未在术后即刻或6小时内完成，违反时限要求；④三级查房制度落实不到位：上级医师查房记录内容空洞，未对病情（切口渗液）提出具体分析及指导意见，违反“上级医师指导”要求。案例3：患者陈某，女，42岁，因“腹痛待查”收入院。住院医师刘某书写入院记录时，将“末次月经时间”误写为“2026-05-01”（实际为2026-04-01），上级医师张某审核时未发现错误。患者因病情需要行腹部CT检查，报告提示“盆腔少量积液”，刘某考虑“黄体破裂”可能，但因月经时间记录错误，未