《肺移植全程康复指南》解读

《肺移植全程康复指南》解读【摘要】肺移植是治疗终末期肺疾病的综合治疗手段，其整体获益不仅取决于手术本身，更依赖于全程康复的有力支撑。通过健康教育、功能训练、营养管理、心理支持等多维度干预，康复能够有效改善患者功能水平，最大化提升长期预后。在此背景下，中华医学会呼吸病学分会、中国康复医学会呼吸康复专业委员会、中华医学会器官移植学分会、中国康复医学会器官移植专业委员会及国家呼吸医学中心共同牵头制定了《肺移植全程康复指南》，该指南聚焦于14个关键临床问题，基于循证医学证据形成16条推荐意见，涵盖术前预康复、围术期重症、术后亚重症及出院后维持性康复四大阶段。本文重点对该指南推荐意见进行介绍。【关键词】肺移植；康复；病例管理；评论肺移植是治疗终末期肺疾病的综合性复杂治疗手段。康复是其中不可或缺的关键环节，其核心在于通过健康教育、功能训练、营养管理、心理支持等多维度干预，最大化肺移植手术的整体获益。肺移植全程康复可划分为术前预康复、围术期重症、术后亚重症及出院后维持性康复4个连续阶段，各阶段康复目标与干预侧重点各不相同，需采取个体化、渐进式康复策略。近年来，随着国内外器官移植相关康复指南的更新与证据的积累，逐步形成了较为明确的肺移植康复实践干预路径与操作标准[1-2]。据此，基于我国临床实践特点与循证医学证据，由中华医学会呼吸病学分会、中国康复医学会呼吸康复专业委员会、中华医学会器官移植学分会、中国康复医学会器官移植专业委员会及国家呼吸医学中心共同牵头，联合制订了《肺移植全程康复指南》[3]。该指南围绕14个关键临床问题，基于2009年版牛津大学循证医学中心的证据分级和推荐强度标准，形成了16条推荐意见，旨在为肺移植全周期康复临床实践提供规范、科学的决策依据。本文重点解读该指南的核心内容。一、术前预康复为改善等待肺移植患者的术前运动功能，推荐意见1建议实施以有氧训练和抗阻训练为核心的多模式预康复方案，可酌情联合吸气肌训练（inspiratorymuscletraining，IMT）、功能性训练及牵伸训练等。研究表明，术前预康复可使患者术后死亡风险降低54%，重症监护室（intensivecareunit，ICU）滞留时间缩短2d[4]。应在对患者进行全面术前评估后，遵循安全、个体化和全程原则，开展预康复。推荐频率为2～6次/周，持续3～12周，同时，应根据患者病情变化及耐受程度进行动态调整。二、术后疼痛管理术后疼痛会导致患者通气不足，引起肺不张等术后并发症。推荐意见2指出对肺移植受者（lungtransplantationrecipients，LTR）采用多模式镇痛方案，包括不同作用机制的镇痛药物（阿片类、对乙酰氨基酚、加巴喷丁等）、区域阻滞方案（椎管内镇痛、胸椎旁阻滞、筋膜平面阻滞）或肋间神经冷冻消融、微创化手术技术，以改善患者术后疼痛，减轻相关并发症。椎管内镇痛由于效果好，并可减少镇静、镇痛药物使用，一直是术后疼痛控制的金标准，但仍需警惕其硬膜外血肿等出血风险[5]。三、早期活动训练推荐意见3建议肺移植术后进行监督下早期活动训练，通常指2～5d内开始的体位管理与物理治疗。早期活动训练须多学科团队每日评估，在患者病情稳定情况下进行，按分级方案循序渐进开展。需格外注重65岁以上老年人的风险评估，因为他们相对术前功能状态更差且更易合并衰弱，术后并发症风险更高[6]。四、术后呼吸支持肺移植术后需围绕移植物功能保护和氧合改善实施呼吸支持与通气管理。对于术后机械性通气患者，推荐意见4建议常规采用肺保护性机械通气策略，即低潮气量(6～8ml/kg)、适度呼气终末正压（≥5cmH2O；1cmH2O≈0.0981kPa）以及严格限制平台压（＜30cmH2O）。研究表明，肺保护性通气策略可显著降低术后第1年死亡风险[7]。此外，应根据移植类型和基础肺部疾病动态调整通气策略，并及时评估移植肺功能恢复情况。若患者临床情况稳定，应考虑尽早拔除气管插管；相反，若有创机械通气时间预计超过1周，可考虑早期气管切开。对于拔除气管插管后的LTR，推荐意见5建议序贯无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation，NPPV）治疗拔管后呼吸衰竭，以提高拔管成功率；或使用经鼻高流量氧疗（high-flownasalcannulaoxygentherapy，HFNC）替代。与普通氧疗相比，二者均可以减少呼吸工作负荷[8]。NPPV模式首选双水平气道正压通气，虽舒适度和依从性不如HFNC[9]，但对于拔管失败风险高的危重患者来说，NPPV较HFNC更能够显著降低拔管失败风险[10]，或两种方式联合使用[11]。临床使用NPPV应保持半卧位和床头抬高，指导患者经鼻呼吸，鼓励定时咳痰，有条件时可与HFNC交替使用，以提高舒适度。对于发生原发性移植物功能障碍2～3级的LTR，推荐意见6指出应在排除禁忌证（血流动力学不稳定、活动性出血、颅内压增高等）后，尽早实施俯卧位通气治疗以改善氧合功能。单肺移植受者可采用移植肺在上的侧卧位通气治疗。每次俯卧位应维持≥12h以保证疗效[12]。五、气道廓清管理LTR因纤毛清除功能受损、咳嗽反射减弱及气道狭窄等，常存在气道廓清能力下降[13]。可应用高频胸壁振荡、体位引流、胸壁叩击和振动、主动循环呼吸，以及部分机械气道廓清装置（呼气正压/振荡呼气正压、肺内振荡及肺扩张、机械吸-呼技术）进行气道廓清。注意术后早期应慎重使用机械吸-呼技术[14]，避免气道内高压影响支气管吻合口愈合。六、吞咽障碍的评估与干预肺移植术后吞咽障碍的发生率高达54%[15]，并且与误吸相关的并发症密切相关[16]。推荐意见8指出术后应尽早开展误吸风险及吞咽障碍的筛查和评估。根据患者不同情况选择不同评估方法，包括：口咽通气道试验联合床旁吞咽量表、耶鲁吞咽协议、改良版Gugging吞咽筛查等。吞咽障碍类型的金标准检查包括纤维电子喉镜吞咽功能检查（fiberopticendoscopicevaluationofswallowing，FEES）和视频荧光吞咽造影（videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS），但需结合患者个体状况，充分进行风险-收益评估后谨慎选择。在此基础上，推荐意见9进一步提出对于术后吞咽功能障碍的受者，尽早进行吞咽功能训练，按照“评估-调整-训练/药物-再评估”的顺序进行，包括：制定个性化膳食方案、半卧位及低头吞咽、呼吸肌抗阻训练、咽部电刺激联合经颅磁刺激等。鉴于吞咽功能障碍的复杂性，需建立以吞咽功能训练为核心的多学科团队[17]。七、膈肌功能评估与IMT推荐意见10建议LTR术前、术后均推荐进行膈肌功能评估。研究表明，32.4%的患者术前存在膈肌功能障碍，这些患者术后机械通气时间、ICU滞留时间和总住院时间均显著延长[18]。另一项研究表明，术后膈神经损伤的发生率为43.3%[19]。可应用膈肌超声进行膈肌功能评估，观察指标包括膈肌移动度、膈肌厚度和膈肌增厚分数。对于吸气肌力弱的LTR，推荐意见11建议术前进行IMT；术后实施分阶段、个体化的IMT。IMT训练多采用短时高强度间歇方式：每日1～2次，每次5～6组，每组5～6次吸气，组间休息1min；阻力设定为30%～60%的最大吸气压（maximalinspiratorypressure，MIP），每周动态调整[20]。注意当存在血流动力学不稳定、吻合口瘘、未处理气胸或活动性出血等情况时，应严格避免IMT。八、血栓风险评估与预防评估患者血栓风险是血栓预防的第一步。推荐意见12指出术前及术后均应进行静脉血栓栓塞风险评估。推荐对内科住院患者使用Padua评分进行静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）风险评估[21]。但目前对于肺移植术后的VTE风险评估尚缺乏成熟的评分系统，潜在高危因素包括高龄（＞55岁）、男性、应用体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）、ICU滞留时间长、原发病为特发性肺纤维化或囊性纤维化、合并高脂血症、糖尿病、肥胖、应用西罗莫司等。对于VTE风险高的LTR，推荐意见13进行了具体补充。若出血风险可控，推荐进行药物预防。其中，低分子肝素是术后最常用的抗凝药，剂量需根据体质量、肾功能及出血风险调整[22]。若出血风险高或抗凝药物存在禁忌，推荐进行机械预防，如间歇充气加压泵。分级加压弹力袜因证据支持有限且患者依从性较差，不再作为首选[23]。九、营养评估及管理据统计，48.5%的患者术前存在不同程度的营养风险[24]。推荐意见14建议LTR术前、术后进行包括营养筛查、评估及个体化干预的全程营养管理。营养筛查及评估包括：营养风险筛查2002（nutritionalriskscreening2002）[25]或危重症患者营养风险评分（NUTRIC评分；部分危重症患者可用）[26]进行营养筛查，全球领导人营养不良倡议（GlobalLeadershipInitiativeonMalnutrition，GLIM）进行营养不良诊断，以及膳食调查、体格测量、实验室检查（含炎症指标及糖、脂、蛋白质、维生素等）、人体成分分析、营养综合评估量表等多维度指标[27]，且应不断动态评估。LTR的能量需求量可按照15～35kcal·kg-1·d-1进行经验估算，蛋白质需求量以1.2～2.5g·kg-1·d-1进行估算[28]。术后推荐使用标准整蛋白配方，可采用高能量密度肠内营养制剂（1.3～1.5kcal/ml）[29]，血糖控制不佳时可选用糖尿病特异性配方[30]。十、精神心理综合管理推荐意见15指出应对LTR进行全程精神心理综合管理，以改善患者的心理状态。研究表明，肺移植术前患者中抑郁和焦虑的患病率明显高于一般人群，分别为39.7%和38.3%[31]。这些负面情绪可能导致病情加重，甚至失去移植机会[32]。可应用医院焦虑抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale，HADS）、患者健康问卷-9（patienthealthquestionnaire-9，PHQ-9）、广泛性焦虑障碍量表-7（generalizedanxietydisorder-7，GAD-7）等量表进行术前心理筛查和随访评估。干预措施包括药物治疗（5-羟色胺再摄取抑制剂、苯二氮䓬类药物等）和非药物疗法（多媒体教育、阅读疗法）。应同时关注LTR家庭成员的心理健康状况[33]。十一、出院后维持性康复出院后维持性康复是肺移植全程康复的延续和保障。推荐意见16提出对于出院后的LTR，推荐在基线评估的基础上实施个体化维持性康复干预，以改善其运动能力。其中，基线评估重点包括功能能力（6min步行距离）和肌力（握力、股四头肌等速肌力）等核心指标。核心康复内容涵盖呼吸肌专项训练、个体化有氧训练、渐进性抗阻训练、平衡与柔韧性训练等[34]。对于无法接受面对面监督下训练的患者，远程康复可作为门诊康复的有效替代。维持性康复应循序渐进，避免高风险活动，以确保康复的安全性[35]。十二、总结《肺移植全程康复指南》以循证医学为基础，构建了完备的肺移植全程康复体系，建立了全程化管理、多学科协作的肺移植康复架构。本指南有望切实提升我国肺移植中心及相关康复机构的康复实践规范化水平，促进肺移植受者的功能恢复、生活质量改善及长期预后提升。需要指出的是，现有肺移植康复在精准化评估与个体化康复策略构建、全程化康复管理模式建立等方面尚有诸多关键问题有待解决。未来亟需开展更多高质量随机对照试验与真实世界研究，推动肺移植康复体系向精准化、标准化和系统化方向持续发展。参考文献[1]WeberGullingM,SchaeferM,Bishop-SimoL,etal.OptimizingNutritionAssessmenttoCreateBetterOutcomesinLungTransplantRecipients:AReviewofCurrentPractices[J].Nutrients,2019,11(12):2884.doi:10.3390/nu11122884.[2]MilesA,BaruaS,McLellanN,etal.Dysphagiaandmedicineregimesinpatientsfollowinglungtransplantsurgery:Aretrospectivereview[J].IntJSpeechLangPathol,2021,23(4):339-348.doi:10.1080/17549507.2020.1807051.[3]中华医学会呼吸病学分会,中国康复医学会呼吸康复专业委员会,中华医学会器官移植学分会,等.肺移植全程康复指南[J].中华结核和呼吸杂志,2026,49(6)：601-622.doi:10.3760/112147-20250901-00534.[4]FlorianJ,WatteG,TeixeiraPJZ,etal.Pulmonaryrehabilitationimprovessurvivalinpatientswithidiopathicpulmonaryfibrosisundergoinglungtransplantation[J].SciRep,2019,9(1):9347.doi:10.1038/s41598-019-45828-2.[5]AnderM,MugveN,CrouchC,etal.Regionalanesthesiafortransplantationsurgery-Awhitepaperpart1:Thoracictransplantationsurgery[J].ClinTransplant,2023,37(8):e15043.doi:10.1111/ctr.15043.[6]KoonsB,AndersonMR,SmithPJ,etal.TheIntersectionofAgingandLungTransplantation:itsImpactonTransplantEvaluation,Outcomes,andClinicalCare[J].CurrTransplantRep,2022,9(3):149-159.doi:10.1007/s40472-022-00365-2.[7]TagueLK,BedairB,WittC,etal.Lungprotectiveventilationbasedondonorsizeisassociatedwithalowerriskofsevereprimarygraftdysfunctionafterlungtransplantation[J].JHeartLungTransplant,2021,40(10):1212-1222.doi:10.1016/j.healun.2021.06.016.[8]LaverdureF,GentyT,Rezaiguia-DelclauxS,etal.UltrasoundAssessmentofRespiratoryWorkloadWithHigh-FlowNasalOxygenVersusOtherNoninvasiveMethodsAfterChestSurgery[J].JCardiothoracVascAnesth,2019,33(11):3042-3047.doi:10.1053/j.jvca.2019.05.020.[9]CoudroyR,FratJP,EhrmannS,etal.High-flownasaloxygenaloneoralternatingwithnon-invasiveventilationincriticallyillimmunocompromisedpatientswithacuterespiratoryfailure:arandomisedcontrolledtrial[J].LancetRespirMed,2022,10(7):641-649.doi:10.1016/S2213-2600(22)00096-0.[10]HernándezG,ParedesI,MoranF,etal.Effectofpostextubationnoninvasiveventilationwithactivehumidificationvshigh-flownasalcannulaonreintubationinpatientsatveryhighriskforextubationfailure:arandomizedtrial[J].IntensiveCareMed,2022,48(12):1751-1759.doi:10.1007/s00134-022-06919-3.[11]ThilleAW,MullerG,GacouinA,etal.EffectofPostextubationHigh-FlowNasalOxygenWithNoninvasiveVentilationvsHigh-FlowNasalOxygenAloneonReintubationAmongPatientsatHighRiskofExtubationFailure:ARandomizedClinicalTrial[J].JAMA,2019,322(15):1465-1475.doi:10.1001/jama.2019.14901.[12]GriffithsMJD,McAuleyDF,PerkinsGD,etal.Guidelinesonthemanagementofacuterespiratorydistresssyndrome[J].BMJOpenRespirRes,2019,6(1):e000420.doi:10.1136/bmjresp-2019-000420.[13]MohankaM,BangaA.AlterationsinPulmonaryPhysiologywithLungTransplantation[J].ComprPhysiol,2023,13(1):4269-4293.doi:10.1002/cphy.c220008.[14]DiNardoM,TikkanenJ,HusainS,etal.PostoperativeManagementofLungTransplantRecipientsintheIntensiveCareUnit[J].Anesthesiology,2022,136(3):482-499.doi:10.1097/ALN.0000000000004054.[15]BaumannB,ByersS,Wasserman-WinckoT,etal.PostoperativeSwallowingAssessmentAfterLungTransplantation[J].AnnThoracSurg,2017,104(1):308-312.doi:10.1016/j.athoracsur.2017.01.080.[16]BerginSP,CalvertSB,FarleyJ,etal.PROPHETICEU:ProspectiveIdentificationofPneumoniainHospitalizedPatientsintheIntensiveCareUnitinEuropeanandUnitedStatesCohorts[J].OpenForumInfectDis,2022,9(7):ofac231.doi:10.1093/ofid/ofac231.[17]CrespoMM,ClaridgeT,DomsicRT,etal.ISHLTconsensusdocumentonlungtransplantationinpatientswithconnectivetissuedisease:PartⅢ:Pharmacology,medicalandsurgicalmanagementofpost-transplantextrapulmonaryconditionsstatements[J].JHeartLungTransplant,2021,40(11):1279-1300.doi:10.1016/j.healun.2021.07.013.[18]HuhS,ChoWH,KimD,etal.Clinicalimpactofpreoperativediaphragmdysfunctiononearlyoutcomesandventilationfunctioninlungtransplant:asingle-centerretrospectivestudy[J].JIntensiveCare,2022,10(1):23.doi:10.1186/s40560-022-00614-7.[19]Hernández-HernándezMA,Sánchez-MorenoL,OrizaolaP,etal.Aprospectiveevaluationofphrenicnerveinjuryafterlungtransplantation:Incidence,riskfactors,andanalysisofthesurgicalprocedure[J].JHeartLungTransplant,2022,41(1):50-60.doi:10.1016/j.healun.2021.09.013.[20]BissettB,LeditschkeIA,GreenM,etal.Inspiratorymuscletrainingforintensivecarepatients:Amultidisciplinarypracticalguideforclinicians[J].AustCritCare,2019,32(3):249-255.doi:10.1016/j.aucc.2018.06.001.[21]BarbarS,NoventaF,RossettoV,etal.Ariskassessmentmodelfortheidentificationofhospitalizedmedicalpatientsatriskforvenousthromboembolism:thePaduaPredictionScore[J].JThrombHaemost,2010,8(11):2450-2457.doi:10.1111/j.1538-7836.2010.04044.x.[22]GeertsWH,JeongE,RobinsonLR,etal.VenousThromboembolismPreventioninRehabilitation:AReviewandPracticeSuggestions[J].AmJPhysMedRehabil,2024,103(10):934-948.doi:10.1097/PHM.0000000000002570.[23]CLOTS(ClotsinLegsOrsTockingsafterStroke)TrialCollaboration.Thigh-lengthversusbelow-kneestockingsfordeepvenousthrombosisprophylaxisafterstroke:arandomizedtrial[J].AnnInternMed,2010,153(9):553-562.doi:10.7326/0003-4819-153-9-201011020-00280.[24]DingQ,ChenW,ChenC,etal.Evaluationofnutritionalstatusinlungtransplantrecipientsanditscorrelationwithpost-transplantshort-termprognosis:aretrospectivestudy[J].AnnTranslMed,2022,10(14):793.doi:10.21037/atm-22-3125.[25]KondrupJ,RasmussenHH,HambergO,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials[J].ClinNutr,2003,22(3):321-336.doi:10.1016/s0261-5614(02)00214-5.[26]HeylandDK,DhaliwalR,JiangX,etal.Identifyingcriticallyillpatientswhobenefitthemostfromnutritiontherapy:thedevelopmentandinitialvalidationofanovelriskassessmenttool[J].CritCare,2011,15(6):R268.doi:10.1186/cc10546.[27]JompheV,LandsLC,MailhotG.NutritionalRequirementsofLungTransplantRecipients:ChallengesandConsiderations[J].Nutrients,2018,10(6):790.doi:10.3390/nu10060790.[28]HahnM,WoodA,HasseJM.Nutritionsupportmanagementoforgantransplantrecipientsintheacuteposttransplantphase[J].NutrClinPract,2024,39(1):45-58.doi:10.1002/ncp.11104.[29]PeakeSL,DaviesAR,DeaneAM,etal.Useofaconcentratedenteralnutritionsolutiontoincreasecaloriedeliverytocriticallyillpatients:arandomized,double-blind,clinicaltrial[J].AmJClinNutr,2014,100(2):616-625.doi:10.3945/ajcn.114.086322.[30]MesejoA,Montejo-GonzálezJC,Vaquerizo-AlonsoC,etal.Diabetes-specificenteralnutritionformulainhyperglycemic,mechanical