医保规章制度内容-1

医保规章制度内容基本医疗保险规章制度是覆盖全体参保人员、规范医保经办服务、基金监管、待遇保障、医药服务供给全流程的强制性行为准则，是保障医保基金安全可持续、维护群众合法医疗保障权益、推动医疗保障事业高质量发展的核心制度支撑。所有用人单位，包括机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户，必须在成立之日起30日内到属地医保经办机构办理单位参保登记，自用工之日起30日内为其职工办理职工基本医疗保险参保登记，按规定足额缴纳医保费，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可根据自身缴费能力，选择在户籍地、常住地、就业地参加职工医保或城乡居民医保，不受户籍限制；城乡居民医保覆盖除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校学生、中小学生、学龄前儿童，以及持有常住地居住证的外来未就业人员，新生儿实行“落地参保”政策，监护人在新生儿出生后90天内办理参保缴费手续的，自出生之日起享受当年度居民医保待遇，超过90天参保的，按普通居民参保规定设置待遇享受等待期。职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的8%左右，各统筹地区可根据基金收支情况合理调整，职工个人缴费率为本人工资收入的2%，由单位代扣代缴，灵活就业人员参加职工医保的，可选择按统账结合模式（单位和个人缴费部分全部由个人承担，按规定划入个人账户、享受全部职工医保待遇）或单建统筹模式（仅缴纳统筹基金部分，不设个人账户，享受住院、门诊统筹等统筹基金支付待遇）参保缴费；职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到统筹地区规定年限（男满25年、女满20年，其中实际缴费年限不低于15年）的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员医保待遇，不足规定年限的，可按退休时的缴费基数一次性补缴不足年限费用，或按年延续缴费至规定年限后享受退休待遇。城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，个人缴费标准根据经济社会发展水平、基金收支情况动态调整，2024年个人缴费标准不低于每人每年380元，各级财政补助标准不低于每人每年640元，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童等困难群体，实施分类参保资助政策，其中特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童给予个人缴费部分全额资助，低保对象、返贫致贫人口给予定额资助，资助标准不低于个人缴费标准的60%，低保边缘家庭成员、重度残疾人等其他困难群体的资助标准由各统筹地区结合实际确定，确保困难群体全部纳入基本医保覆盖范围，杜绝因病致贫返贫。基本医疗保险费由税务部门统一征收，医保经办机构负责核定参保单位、参保人员的缴费基数和应缴金额，及时将核定数据传递至税务部门，税务部门征收的医保费全额缴入国库，再划转至财政部门设立的医保基金财政专户，实行收支两条线管理，严禁任何部门、单位截留、挤占、挪用；建立医保、税务、市场监管、民政、公安、残联、乡村振兴等部门的数据共享机制，每月推送单位注册登记、用工、困难群体认定、户籍变动等数据，动态更新参保人员台账，做到应保尽保；参保单位不得少报、瞒报职工工资总额和参保人数，医保经办机构每年定期开展缴费基数稽核，对少缴、漏缴的单位，依法责令其限期补缴，按规定加收滞纳金，参保人员不得重复参保，重复参加职工医保和居民医保的，不得重复享受待遇，重复缴纳的居民医保个人缴费部分按规定予以退还。参保缴费与待遇享受直接挂钩，单位和个人按时足额缴费的，自缴费次月起享受医保待遇，中断缴费3个月（含）以内补缴的，中断期间的待遇可按规定追溯享受，连续计算缴费年限；中断缴费超过3个月的，补缴后设置1-3个月的待遇享受等待期，等待期内发生的医疗费用统筹基金不予支付，等待期满后恢复待遇享受，连续计算缴费年限。落实国家医疗保障待遇清单制度，严格执行清单规定的基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，各地不得自行出台超出清单范围的待遇政策，不得随意提高或降低报销标准，确保全国范围内医保待遇规范统一。基本医保基金分为统筹基金和个人账户两部分，职工医保个人账户按门诊共济保障改革要求规范计入：在职职工个人缴纳的2%基本医疗保险费全部计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为统筹地区当年基本养老金平均水平的2%左右，具体标准由各统筹地区确定；个人账户资金归参保人员个人所有，结余资金可以结转使用、依法继承，使用范围拓展至参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等的个人缴费，严禁个人账户资金用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等不属于基本医保保障范围的支出，严禁任何机构和个人违规套取个人账户资金。建立覆盖全体职工和居民的普通门诊统筹保障机制，职工医保普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例不低于50%，其中一级及以下定点医疗机构支付比例不低于60%，二级医疗机构不低于55%，三级医疗机构不低于50%，退休人员支付比例高于在职职工5-10个百分点，普通门诊统筹年度起付线按医疗机构级别分别设置，一级及以下医疗机构不设起付线或起付线不高于50元，二级医疗机构起付线不高于100元，三级医疗机构起付线不高于200元，年度最高支付限额控制在统筹地区年人均缴费基数的5%左右；城乡居民医保普通门诊统筹重点依托基层医疗卫生机构开展，政策范围内支付比例不低于50%，不设或设置较低的起付线，年度最高支付限额不低于每人每年1000元，重点保障群众在基层发生的常见病、多发病门诊医疗费用。健全门诊慢特病保障机制，执行国家统一的门诊慢特病病种目录，将恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神疾病、高血压、糖尿病等慢性病、特殊疾病纳入门诊保障范围，各统筹地区可结合基金承受能力适当增补病种，但需严格履行备案程序；门诊慢特病实行“认定即可享受”的便民政策，参保人员可在具备资质的定点医疗机构提交近1年的相关病历、检查检验报告，由定点医疗机构医保管理部门组织专家按标准认定，认定结果同步上传医保信息系统，参保人员无需到经办机构备案即可享受待遇，门诊慢特病费用参照住院标准报销，不设起付线或设置较低的起付线，政策范围内支付比例不低于70%，年度支付限额按病种分别设置，其中恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等重特大疾病门诊费用与住院费用合并计算年度最高支付限额，对病情稳定、需要长期用药的慢特病患者，支持开具最长不超过12周的长期处方，保障患者用药需求，减少患者往返医院次数。住院费用实行起付线、报销比例、最高支付限额三段式保障，起付线按医疗机构级别梯次设置：一级及以下定点医疗机构住院起付线为100-300元，二级定点医疗机构为300-600元，三级定点医疗机构为800-1500元，参保人员在一个自然年度内多次住院的，起付线逐次降低100元，从第四次住院起不再设置起付线；政策范围内住院费用报销比例，职工医保一级医疗机构为90%左右，二级医疗机构为80%左右，三级医疗机构为65%左右，退休人员报销比例在在职职工基础上提高5个百分点，城乡居民医保一级医疗机构报销比例不低于85%，二级医疗机构不低于75%，三级医疗机构不低于60%，基本医保年度最高支付限额，职工医保不低于统筹地区上年度职工年平均工资的6倍，城乡居民医保不低于统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入的6倍；住院费用严格执行国家基本医疗保险“三个目录”，即《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》，甲类目录项目费用全部纳入政策范围内报销基数，乙类目录项目费用由参保人员先自付10%-20%后再纳入报销基数，丙类目录（目录外）费用由参保人员个人负担，定点医疗机构要优先配备使用目录内药品、诊疗项目，在使用目录外药品、诊疗项目前要向患者或家属履行告知义务，征得患者或家属同意后方可使用，不得擅自将目录外费用纳入医保结算。生育保险与职工医保合并实施，职工医保参保人员同步参加生育保险，无需单独缴费，参保女职工生育或实施计划生育手术发生的产前检查费、分娩医疗费、计划生育手术费纳入医保基金支付范围，政策范围内费用报销比例不设起付线，全额纳入报销，生育津贴按职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的产假天数计发，由医保经办机构直接拨付至用人单位或参保人员个人账户；城乡居民医保参保人员住院分娩发生的医疗费用纳入居民医保住院报销范围，按住院标准支付，对生育并发症、合并症的费用按规定予以报销。在基本医保普惠保障的基础上，全面实施大病保险和医疗救助保障，构建梯度减负的三重保障制度体系，大病保险覆盖所有基本医保参保人员，对参保人员发生的住院、门诊慢特病政策范围内费用，经基本医保报销后个人自付累计超过大病保险起付线（不高于统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入的50%）的部分，实行分段报销：0-1万元部分报销比例不低于60%，1万-5万元部分不低于65%，5万元以上部分不低于75%，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体，大病保险起付线降低50%，报销比例提高10个百分点，取消年度最高支付限额；医疗救助重点保障困难群体，对经基本医保、大病保险报销后个人负担的合规医疗费用，在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助，对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度保障后个人自付费用仍然超过当地防止返贫监测范围的，给予倾斜救助，梯次减轻群众医疗费用负担。异地就医直接结算覆盖全部符合条件的参保人员，将异地长期居住人员、异地安置退休人员、异地长期工作人员、异地转诊转院人员、临时外出就医人员全部纳入直接结算范围，参保人员可通过国家医保服务平台APP、医保经办窗口、定点医疗机构等渠道办理异地就医备案，推行承诺制备案，不得要求参保人员提供不必要的证明材料，备案成功后，参保人员在全国所有联网定点医疗机构、定点零售药店就医购药，执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的结算规则，医疗费用直接结算，参保人员仅需支付个人负担部分，异地长期居住、安置、工作人员在备案地就医的，报销比例与参保地同级别医疗机构一致，转诊转院、临时外出就医人员的报销比例比参保地同级别医疗机构降低10-15个百分点，未按规定办理备案自行外出就医的，报销比例降低20个百分点，引导参保人员合理有序就医。基本医疗保险医药服务实行定点协议管理，所有愿意承担医保服务、符合准入条件的医药机构，不分所有制性质、机构等级、经营规模，均可按规定申请纳入医保定点范围。申请定点的医疗机构需取得《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》，正式运营时间满3个月，至少有1名取得执业医师资格且注册在该机构的医师，具备独立的医保管理部门或配备专兼职医保管理人员，建立与医保政策相匹配的财务管理制度、信息系统，能够实现诊疗数据、费用数据实时上传，具备直接结算能力，药品配备满足参保人员基本就医需求；申请定点的零售药店需取得《药品经营许可证》，正式运营满3个月，至少配备1名注册在该店的执业药师，建立药品进销存管理制度，医保药品配备率不低于80%，具备医保直接结算能力，能够严格执行处方药与非处方药分类管理规定。准入流程严格规范，医药机构提交定点申请后，医保经办机构在30个工作日内组织医药、医保、财务、信息等领域的专家开展现场评估，评估结果向社会公示5个工作日，公示无异议的，与医药机构签订统一格式的医保服务协议，协议有效期为2年，协议中明确双方的权利义务、服务范围、费用结算方式、违约责任、争议处理等内容。定点医疗机构要严格遵守医保政策规定，落实“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的诊疗规范，不得诱导、协助他人冒名就医、虚假住院、挂床住院，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得将医保目录外的费用纳入医保结算，不得分解住院、分解处方、过度检查、过度治疗，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，要在医疗机构显著位置公示医保报销流程、医疗服务价格、常用药品价格、投诉举报电话，为就诊患者提供实时费用查询服务，出院时提供详细的费用明细清单；定点零售药店要严格执行药品管理规定，凭处方销售处方药，处方保存期限不少于5年，建立真实完整的药品进销存台账，做到票、账、货、款一致，不得串换药品、非药品刷卡结算，不得为参保人员套取个人账户基金、骗取统筹基金提供便利，不得诱导参保人员购买非医疗需求的商品。深化医保支付方式改革，全面建立以按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费为主的多元复合式医保支付方式，对住院医疗费用按病组、病种设定付费标准，实行“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，引导医疗机构主动规范诊疗行为、控制医疗成本；对基层医疗卫生机构推行门诊按人头付费，与家庭医生签约服务相结合，将签约居民的门诊费用打包支付给基层医疗机构，引导基层做好健康管理，减少疾病发生；对门诊慢特病、日间手术推行按病种付费，对精神病、安宁疗护、康复治疗等长期住院服务推行按床日付费，对不宜打包付费的复杂病例、急危重症病例按项目付费，实现支付方式对所有医疗机构、所有病种的全覆盖。全面落实药品和医用耗材集中带量采购政策，定点医药机构要优先采购、使用国家和省级组织集采中选的药品、耗材，按集采中选价格实行零差率销售，完成约定采购量，不得对中选产品设置进院、使用障碍，不得网下采购非中选高价产品替代中选产品，集采降价的红利要全部让渡给患者，不得通过调整服务项目、增加自费项目等方式抵消降价效果。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，构建“政府监管、社会监督、行业自律、个人守信”的全方位基金监管体系，确保基金安全高效、合理使用。建立多部门联合监管机制，由医保部门牵头，会同公安、卫生健康、市场监管、财政、审计、纪检监察等部门建立基金监管联席会议制度，定期共享线索、开展联合检查、联合惩戒违规行为，其中医保部门负责基金使用的监督检查，对违规行为依法作出行政处罚；卫生健康部门负责加强医疗机构和医务人员的行业监管，规范诊疗行为；市场监管部门负责查处医药机构价格违法、不正当竞争、销售假冒伪劣药品等行为；公安部门负责依法查处欺诈骗保的刑事案件；财政、审计部门负责基金财政专户管理、预决算执行情况的监督审计；纪检监察部门负责对公职人员在基金使用、监管中的违纪违法问题进行查处。日常监管机制常态化运行，建成覆盖全国、省、市、县四级的医保智能监控系统，将所有定点医药机构的诊疗记录、处方明细、费用结算、药品进销存数据全部接入监控平台，设置超量开药、重复开药、超适应症用药、超标准收费、串换项目、挂床住院、异常购药等200余项智能监控规则，对所有结算数据进行事前提醒、事中拦截、事后审核，对系统预警的疑点数据第一时间推送核查，实现基金监管从人工抽单审核向全流程、全时段、全方位智能监控转变；全面落实“双随机、一公开”检查制度，每年按照不低于20%的比例随机抽取定点医药机构，随机选派执法人员开展现场检查，检查内容包括医保政策执行情况、财务管理情况、诊疗行为规范情况、药品耗材进销存情况等，检查结果及时向社会公开；建立常态化飞行检查机制，国家和省级医保部门针对群众举报集中、基金支出增长异常、违规线索较多的医药机构，不定期组织不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场的飞行检查，查实的违规问题直接挂牌督办，严肃处理。对定点医药机构的违规行为按情节轻重分类处置：对因政策不熟悉、操作不规范导致的轻微违规，涉及金额较小且未造成基金损失的，给予约谈提醒、责令限期整改；对存在串换项目、超标准收费、分解收费、重复收费等违规行为的，追回违规使用的基金，处违规金额2倍以上5倍以下罚款，责令限期整改，整改期间暂停相关责任科室1-3个月的医保结算资格；对存在诱导住院、虚假住院、虚开费用单据、伪造诊疗记录、内外勾结套取基金等严重违规行为的，解除医保服务协议，3年内不得重新申请定点，处违规金额5倍罚款，对负有直接责任的医务人员，提请卫生健康部门吊销其执业证书，涉嫌犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任。对参保人员的违规行为，包括冒用他人医保凭证就医购药、伪造变造病历票据报销、利用医保待遇倒买倒卖药品谋取不正当利益等，依法追回违规报销的基金，处违规金额2倍以上5倍以下罚款，暂停其3-12个月的医疗费用联网结算资格，涉嫌犯罪的按诈骗罪移送司法机关处理。对医保经办机构工作人员违反规定，擅自更改医保待遇标准、泄露参保人员个人信息、与医药机构勾结套取基金、在经办服务中吃拿卡要的，依规依纪给予政务处分，涉嫌犯罪的移送司法机关追究责任。完善社会监督机制，落实医保违法违规行为举报奖励制度，对群众举报的欺诈骗保线索，经查实后按查实金额的1%-2%给予举报人奖励，最高奖励金额不超过20万元，对举报人信息严格保密，严禁任何单位和个人打击报复举报人；建立医保信息公开制度，定期向社会公布基金收支、结余情况，定点医药机构费用情况、违规处理情况，主动接受人大监督、审计监督和社会公众监督；在所有定点医药机构设置医保基金监管宣传栏，张贴打击欺诈骗保宣传海报，公布投诉举报电话，引导群众共同维护基金安全。健全基金预决算管理制度，医保基金严格按照社会保险基金财务制度、会计制度规定核算，纳入财政专户管理，专款专用，任何地区、部门、单位和个人不得挤占、挪用，不得用于平衡财政预算，不得用于人员经费、运行经费等不属于医保待遇支付范围的支出；医保经办机构每年按规定编制基金收支预算，报同级医保、财政部门审核后按程序批准执行，年终编制基金决算，定期开展基金运行分析，对基金支出异常波动及时预警，调整完善政策，确保基金中长期可持续。落实全国统一的医保经办政务服务事项清单，将参保登记、缴费核定、信息变更、关系转移接续、异地就医备案、门诊慢特病待遇认定、医疗费用手工报销、生育保险待遇核准支付、医保凭证挂失补办等28项高频服务事项全部纳入清单管理，统一事项名称、办理材料、办理流程、办理时限，其中参保登记、信息变更、医保凭证补办等事项当场办结，医保关系转移接续在15个工作日内办结，异地就医备案在2个工作日内办结，手工报销费用在20个工作日内完成审核并拨付至参保人员银行账户。持续减证便民，凡是能够通过部门间数据共享获取的材料，一律不得要求群众提交，严禁要求群众提供“奇葩证明”、循环证明，不得要求参保人员在不同部门间重复提交材料；推行“容缺受理”“承诺制办理”，对群众办理业务时非核心材料缺失的，可先承诺后补材料，当场办理业务。构建五级经办服务网络，在省、市、县三级设立医保经办服务大厅的基础上，推动医保服务下沉，在所有乡镇（街道）便民服务中心设置医保服务窗口，配备专职医保经办人员，在所有村（社区）配备医保协办员，将参保登记、缴费、备案、咨询等高频服务事项下沉到乡镇、村（社区）办理，让群众在家门口就能办成事；优化线上服务渠道，依托国家医保服务平台、地方医保微信公众号、小程序等线上载体，实现所有高频服务事项“掌上办”“网上办”“跨省通办”，参保人员足不出户即可办理参保缴费、异地备案、凭证打印、信息查询等业务，24小时不打烊；针对老年人、残疾人等特殊群体，保留人工服务窗口、现金缴费等传统服务方式，开通绿色服务通道，提供帮办代办、上门服务，不得强制老年人使用智能手机、线上渠道办理业务。规范医保关系转移接续服务，参保人员跨统筹地区流动就业、居住的，其基本医保关系可随本人跨省、跨市转移，转移时只转关系不转统筹基金，个人账户余额随关系一并划转，缴费年限累计计算，各地不得设置户籍、年龄、就业年限等转移接续限制条件，不得拒绝接收符合规定的转移接续申请，确保参保人员流动时医保权益不受损害。畅通12393医保服务热线，实现与12345政务服务热线互联互通，安排专人24小时接听群众来电，受理政策咨询、投诉举报、意见建议，所有来电事项实行台账管理，一般咨询事项当场答复，复杂事项5个工作日内答复，投诉举报事项30个工作日内办结并反馈来电人，确保群众诉求得到及时响应。全面建成并稳定运行全国统一的医疗保障信息平台，实现医保业务编码标准全国统一，包括疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材、医疗机构、医务人员、参保人员等15项信息编码全国互认，所有医保结算数据实时上传国家平台，为全国异地就医直接结算、基金智能监管、公共服务提供技术支撑；大力推广医保电子凭证应用，依托医保电子凭证实现就医购药扫码结算、医保业务刷脸办理、线上医保服务全流程应用，逐步实现医保业务“一码通办