2026年8月份新入职员工医保政策培训测试题及答案

2026年8月份新入职员工医保政策培训测试题及答案1.单项选择题（每题1分，共10分）(1)根据国家及本市现行政策，新入职员工参加本市职工基本医疗保险的缴费基数是根据什么确定的？A.员工与公司协商确定的金额B.员工上一年度月平均工资收入C.公司统一设定的固定金额D.本市上一年度全口径城镇单位就业人员月平均工资答案：B(2)2026年，新入职员工从何时起开始享受本市职工基本医疗保险待遇？A.入职当日B.完成参保登记手续的次日C.单位为其足额缴纳基本医疗保险费的次月1日起D.试用期结束转正后答案：C(3)职工基本医疗保险个人账户资金的主要来源不包括以下哪一项？A.职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入B.单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入C.个人账户的利息收入D.政府财政补贴答案：D(4)参保职工在定点三级医院发生的符合规定的普通门诊医疗费用，一个自然年度内，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，主要由什么支付？A.全部由个人账户支付B.全部由统筹基金按比例支付C.由统筹基金和个人按比例共同负担D.全部由个人现金支付答案：C(5)一个自然年度内，职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额（封顶线）是根据什么确定的？A.本市上一年度职工年平均工资的固定倍数B.由各用人单位自行设定C.固定为一个不变的金额D.根据个人缴费基数确定答案：A(6)参保人员需要转往本统筹地区外定点医疗机构就医的，应办理何种手续？A.无需办理任何手续，可直接前往B.由个人自行决定，事后报销即可C.需按规定办理异地就医备案或转诊转院手续D.仅需本单位领导批准答案：C(7)以下哪种情况发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付？A.在定点零售药店购买医保目录内药品B.在定点医疗机构进行健康体检C.因工伤住院治疗D.在社区卫生服务中心治疗感冒答案：B(8)职工大额医疗费用补助（或称大病保险）主要解决什么问题？A.解决普通门诊费用B.解决基本医疗保险起付线以下的费用C.解决一个自然年度内，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用D.解决非医保目录内药品费用答案：C(9)参保人员个人账户资金可以用于支付以下哪项费用？A.在定点零售药店购买“国药准字”药品B.购买商业健康保险C.在定点医疗机构接种非免疫规划疫苗D.以上均可以（需符合本市具体规定）答案：D(10)职工与用人单位终止或解除劳动关系后，关于其基本医疗保险关系处理，以下说法正确的是？A.个人账户余额清零B.医疗保险缴费年限中断作废C.可按规定办理转移接续或参保登记变更D.无法再以个人身份参保答案：C2.多项选择题（每题2分，共10分，多选、少选、错选均不得分）(1)职工基本医疗保险制度遵循的基本原则包括哪些？A.全覆盖B.保基本C.多层次D.可持续E.个人自愿参加答案：A,B,C,D(2)下列哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.因本人故意行为导致伤害发生的答案：A,B,C,D,E(3)参保职工在定点医疗机构住院治疗，其医疗费用结算通常涉及以下哪些概念？A.起付标准（门槛费）B.共付比例（报销比例）C.最高支付限额（封顶线）D.医保目录（药品、诊疗项目、服务设施目录）E.个人自费答案：A,B,C,D,E(4)关于医保电子凭证，以下描述正确的有？A.由国家医保信息平台统一签发B.是参保人办理医保线上业务的身份凭证C.与实体社保卡功能一一对应D.可通过国家医保服务平台APP等官方渠道激活使用E.仅限在发卡地使用答案：A,B,C,D(5)职工基本医疗保险的缴费比例通常涉及哪几部分？A.单位缴费比例B.个人缴费比例C.政府补贴比例D.大额医疗费用补助缴费答案：A,B,D3.判断题（每题1分，共10分，正确的划“√”，错误的划“×”）(1)新员工入职后，只要单位做了社保增员申报，无论是否实际缴费，员工立即可以享受医保待遇。（×）(2)医保个人账户资金归个人所有，可以结转使用和依法继承。（√）(3)参保职工在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保基金一律不予支付。（√）(4)基本医疗保险的药品目录分为“甲类”和“乙类”，两者报销比例相同。（×）(5)职工住院治疗期间，所有检查费、治疗费、药品费均可由医保统筹基金按规定报销。（×）(6)异地长期居住的退休人员，办理异地就医备案后，在备案地就医可享受与参保地同等的医保报销待遇。（√）(7)个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，单位缴纳的部分全部计入统筹基金。（×）(8)一个自然年度内，医保统筹基金的起付标准需要累计计算，每次住院都需重新支付。（×）(9)参保人使用医保卡（社保卡）为家人支付在定点医疗机构发生的个人负担医疗费用，符合个人账户家庭共济政策规定。（√）(10)职工因工作原因出差，在异地突发疾病急诊抢救住院，所发生的合规医疗费用可以按规定报销。（√）4.填空题（每空1分，共15分）(1)用人单位应当自用工之日起______日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。答案：三十(2)职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率一般为职工工资总额的______左右，职工缴费率一般为本人工资收入的______。答案：6%（或根据当地实际政策填写，如8%等），2%(3)参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准范围的医疗费用，按照规定从______基金中支付。答案：基本医疗保险统筹(4)医保报销中，“三个目录”是指______目录、______目录和______目录。答案：基本医疗保险药品，基本医疗保险诊疗项目，基本医疗保险医疗服务设施标准(5)职工基本医疗保险统筹基金设有起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，从______中支付或由个人自付。答案：个人账户(6)在一个自然年度内，参保职工普通门诊统筹基金最高支付限额一般为______。答案：本市上一年度职工年平均工资的一定比例（或一个具体金额，需根据当地政策）(7)参保人员跨统筹地区就业，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限______计算。答案：累计(8)职工大额医疗费用补助（大病保险）的筹资渠道通常包括从职工基本医疗保险统筹基金中划拨一部分，以及______。答案：职工个人（或单位和个人共同）缴纳少量费用(9)参保人进行门诊特殊疾病或门诊慢性病治疗，需按规定办理______手续，方可享受相关报销待遇。答案：门诊特殊病种（或门诊慢特病）认定（备案）5.简答题（共35分）(1)请简述新入职员工参加职工基本医疗保险，个人需要承担哪些费用？这些费用分别用于何处？（8分）答案：新入职员工参加职工基本医疗保险，个人需要承担的费用主要包括两部分：①个人缴纳的基本医疗保险费：通常按本人上一年度月平均工资的2%缴纳（具体比例以当地政策为准）。这部分费用全部划入参保人的医保个人账户，归个人所有，用于支付定点医药机构的普通门诊费用、定点零售药店购药费用、住院医疗费用中个人自负部分等，可以结转使用和依法继承。②可能需缴纳的大额医疗费用补助（大病保险）费：部分城市要求职工个人（或与单位共同）缴纳少量费用，用于建立大额医疗费用补助基金。该基金主要用于支付参保人员一个自然年度内，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的合规高额医疗费用，进一步减轻患者大病医疗负担。(2)请说明什么是医保报销的“起付线”、“封顶线”和“共付比例”。（9分）答案：这是医保报销中的三个核心概念。①起付线：也称“门槛费”，指在一个自然年度内，参保人员发生的医保目录内医疗费用，需要自己先承担一定金额，超出此金额的部分，医保基金才开始按规定比例报销。起付线以下的费用由个人账户或现金支付。设置起付线有助于引导合理就医，防止小病大治，节约医保基金。②封顶线：也称“最高支付限额”，指一个自然年度内，医保统筹基金为参保人员支付医疗费用的上限。封顶线以上的合规医疗费用，统筹基金不再支付，通常由大额医疗费用补助（大病保险）、商业健康保险或个人承担。封顶线体现了医疗保险“保基本”的原则。③共付比例：指对于起付线以上、封顶线以下的医保目录内医疗费用，医保统筹基金和个人各自承担的比例。例如，在职职工在三甲医院住院，医保政策可能规定统筹基金报销80%，个人自付20%。不同等级的医院、不同的诊疗项目，共付比例可能不同，通常基层医疗机构报销比例更高，以引导分级诊疗。(3)列举至少五种可以使用医保个人账户资金支付的项目。（5分）答案：根据现行政策，医保个人账户资金通常可用于支付以下项目（具体以本市最新规定为准）：①在定点医疗机构发生的普通门诊、急诊的医疗费用（需个人负担的部分）。②在定点零售药店购买医保目录内的药品费用。③在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用中，按规定应由个人负担的部分。④缴纳本人参加的大额医疗费用补助（大病保险）等补充医疗保险的保费。⑤支付在定点医疗机构发生的符合规定的健康体检、非免疫规划疫苗等费用。⑥支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用（家庭共济）。⑦支付本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用（家庭共济）。(4)参保职工小王因病情需要，打算到北京一家著名的三级甲等医院（非参保地医院）住院治疗。他需要提前做好哪些与医保相关的事项，才能顺利报销医疗费用？（8分）答案：为确保异地就医医疗费用能够顺利报销，小王需要提前做好以下事项：①办理异地就医备案：通过国家医保服务平台APP、微信/支付宝小程序或参保地医保经办机构窗口等渠道，办理跨省异地就医备案手续。备案时需要选择就医地（北京市），并填写备案类型（如异地转诊人员等）。②确保社保卡/医保电子凭证状态正常：确认自己的社会保障卡已激活医保功能，或者已成功激活医保电子凭证，并确保在异地就医期间能够正常使用。③选择定点医疗机构：在北京市选择已开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构（特别是准备入住的那家三级甲等医院）就医。④持卡（码）就医结算：在办理住院登记和出院结算时，主动出示社保卡或医保电子凭证，使用跨省异地就医直接结算功能进行费用结算。这样只需支付个人应付部分，无需全额垫付再回参保地报销。⑤了解报销政策：提前向参保地医保部门咨询清楚异地就医的报销政策（如起付线、报销比例、封顶线等可能与本地有所差异），做好费用预期。(5)请简述职工基本医疗保险与工伤保险在保障范围上的主要区别。（5分）答案：职工基本医疗保险与工伤保险是两种不同的社会保险制度，保障范围有明显区别：①保障对象和原因不同：基本医疗保险保障的是职工因患病或非因工负伤（即疾病和普通伤害）产生的医疗需求。工伤保险保障的是职工因工作原因遭受事故伤害或者患职业病（即“因工”）。②待遇内容不同：基本医疗保险主要解决医疗费用的补偿，遵循广覆盖、保基本的原则，有起付线、封顶线和共付比例的限制。工伤保险待遇则更为全面，不仅包括治疗工伤所需的医疗费、康复费（无起付线和封顶线，符合目录的全额报销），还包括停工留薪期工资、生活护理费、伤残津贴、一次性伤残就业补助金和医疗补助金，以及因工死亡职工的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金等。③缴费主体不同：基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。工伤保险费完全由用人单位缴纳，职工个人不缴费。因此，职工发生伤害或疾病时，首先要明确是否属于“因工”，这决定了适用哪种保险制度进行保障和赔付。6.计算分析题（10分）假设某市2026年职工基本医疗保险政策规定如下：在职职工在三甲医院住院，统筹基金起付标准为1000元。在职职工在三甲医院住院，统筹基金起付标准为1000元。医保目录内医疗费用，起付标准以上至10万元的部分，统筹基金报销比例为85%，个人自付15%。医保目录内医疗费用，起付标准以上至10万元的部分，统筹基金报销比例为85%，个人自付15%。一个自然年度内，统筹基金最高支付限额（封顶线）为30万元。一个自然年度内，统筹基金最高支付限额（封顶线）为30万元。大额医疗费用补助：对超过30万元封顶线以上的合规医疗费用，由大额医疗费用补助基金报销90%，个人自付10%，上不封顶。大额医疗费用补助：对超过30万元封顶线以上的合规医疗费用，由大额医疗费用补助基金报销90%，个人自付10%，上不封顶。参保职工小李（在职）因疾病在某三甲医院住院治疗，全部住院总费用为45万元。经审核，其中属于医保目录范围内的费用为40万元，目录外自费费用为5万元。请计算：(1)本次住院，基本医疗保险统筹基金为小李支付了多少医疗费用？（4分）(2)本次住院，大额医疗费用补助基金为小李支付了多少医疗费用？（3分）(3)本次住院，小李个人需要承担的总费用是多少？（需分项列出个人自付和个人自费）（3分）答案：(1)基本医疗保险统筹基金支付计算：①可纳入基本医保报销范围的费用：医保目录内费用40万元。②计算起付线以上部分：400,000元1,000元=399,000元。③判断是否超过封顶线：399,000元>300,000元（封顶线），因此统筹基金支付至封顶线为止。④统筹基金支付金额：300,000元×85%=255,000元。答：基本医疗保险统筹基金为小李支付了255,000元。(2)大额医疗费用补助基金支付计算：①进入大额补助的合规费用：超过基本医保封顶线30万元以上的合规费用。即399,000元300,000元=99,000元。（注意：起付线1000元已包含在封顶线内计算）②大额医疗费用补助基金支付金额：99,000元×90%=89,100元。答：大额医疗费用补助基金为小李支付了89,100元。(3)小李个人承担总费用计算：①个人自付（医保目录内需个人承担部分）：a.基本医保段个人自付：300,000元×15%=45,000元。b.大额补助段个人自付：99,000元×10%=9,900元。c.起付线：1,000元。个人自付合计：45,000元+9,900元+1,000元=55,900元。②个人自费（医保目录外费用）：50,000元。③小李个人承担总费用：个人自付+个人自费=55,900元+50,000元=105,900元。答：小李个人需要承担的总费用为105,900元。其中，个人自付（目录内）55,900元，个人自费（目录外）50,000元。7.案例分析题（10分）新员工小张于2026年8月15日入职A公司，A公司于8月20日为其办理了社保增员手续并申报了缴费基数。由于公司资金流转问题，直至9月25日才实际缴纳了8月和9月的社会保险费（含医疗保险费）。小张在9月10日因急性阑尾炎在本市定点医院急诊并住院手术，于9月20日出院，共发生医疗费用2.5万元，其中医保目录内费用2.2万元。请根据上述案例，分析并回答：(1)小张此次住院的医疗费用，能否按在职职工待遇从基本医疗保险基金中报销？为什么？（5分）(2)如果本次费用医保基金不予报销，小张可以通过哪些途径或依据什么来维护自己的权益？A公司在此事中应承担什么责任？（5分）答案：(1)不能按在职职工待遇从基本医疗保险基金中报销。原因：根据职工基本医疗保险待遇享受起始时间的规定，用人单位及其职