社区卫生服务中心医院感染管理制度

社区卫生服务中心医院感染管理制度第一章总则第一条为加强社区卫生服务中心医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全和医疗质量，提高社区卫生服务水平，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》及《消毒技术规范》等法律法规及相关卫生标准，结合本中心实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于本中心所有科室、部门、全体工作人员（包括医师、护士、医技人员、工勤人员、管理人员、实习进修人员等）以及在中心内从事其他活动的各类人员。第三条医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入中心整体管理工作体系。中心建立医院感染管理组织，制定并落实医院感染管理的各项规章制度、工作流程和操作规范，确保医院感染预防与控制措施的有效实施。第四条医院感染管理遵循“预防为主、防治结合、全员参与、科学管理”的原则。中心应逐步建立医院感染监测系统，开展医院感染及其相关危险因素的监测、分析和反馈，针对存在问题采取有效干预措施，降低医院感染发生率。第五条医院感染管理目标包括：建立健全医院感染管理组织体系；完善医院感染管理制度与流程；加强重点部门和重点环节的医院感染预防与控制；规范消毒灭菌工作；加强医疗废物管理；提高医务人员手卫生依从性；降低医院感染暴发风险；保障医务人员职业安全。第二章组织架构与职责第六条建立健全医院感染管理组织体系，实行中心主任负责制，设立医院感染管理委员会、医院感染管理科（或专职人员）及科室医院感染管理小组三级管理网络。第七条医院感染管理委员会由中心主任任主任委员，成员包括医院感染管理科（或专职人员）、医务科、护理部、临床科室、检验科、药剂科、总务后勤科等科室的主要负责人。委员会下设办公室，挂靠在医院感染管理科（或医务科），负责日常工作。第八条医院感染管理委员会职责：（一）依据有关法律、法规和政策，制定和完善本中心医院感染管理的规章制度、工作规范和技术标准，并组织实施。（二）根据医院感染监测结果，对医院感染发生情况、耐药菌变迁、消毒灭菌效果等进行综合分析，针对存在的问题提出控制措施，并监督实施。（三）建立会议制度，定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决医院感染管理方面的问题。（四）审议本中心医院感染管理工作计划、年度总结及重大医院感染事件的处理方案。（五）建立医院感染暴发应急指挥体系，负责组织指挥医院感染暴发的应急处理工作。（六）组织开展医院感染管理知识的培训和教育，提高全体医务人员的医院感染防控意识和技能。（七）保障医院感染管理所需经费、设备、设施等资源的投入。第九条医院感染管理科（或专职人员）职责：（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。（三）对医务人员职业暴露防护提供指导，监督职业暴露后的处置及随访。（四）对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械和器具的相关证明进行审核。（五）对医疗废物的分类、收集、运送、暂时贮存及处置等环节进行监督指导。（六）对医务人员消毒隔离技术、无菌技术操作、手卫生、个人防护等进行培训和指导。（七）定期对医院感染管理质量进行考评，并将考评结果纳入医疗质量管理考核体系。（八）负责全院感染病例的汇总、分析、报告和反馈工作。第十条科室医院感染管理小组由科室主任、护士长及本科室兼职监控医师、监控护士组成。科室主任是本科室医院感染管理的第一责任人。第十一条科室医院感染管理小组职责：（一）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室特点制定医院感染管理制度和落实措施。（二）对本科室医院感染病例及感染相关危险因素进行监测，发现医院感染病例及时送检病原学标本，并按规定填报医院感染病例登记表。（三）监督检查本科室医务人员抗感染药物使用情况及消毒隔离、无菌技术、手卫生、个人防护等执行情况。（四）组织本科室医务人员进行医院感染管理知识培训。（五）发现医院感染暴发苗头时，立即报告医院感染管理科，并积极配合调查，落实控制措施。（六）做好本科室医疗废物的分类收集和管理工作。第三章医院感染监测与报告第十二条建立健全医院感染监测系统，开展全面综合性监测和目标性监测。监测内容包括医院感染发病率、部位发病率、多重耐药菌感染、抗菌药物使用率、消毒灭菌效果、手卫生依从性等。第十三条医院感染病例诊断标准按照国家卫生健康委员会《医院感染诊断标准》执行。临床医师必须掌握医院感染诊断标准，一旦发现医院感染病例或疑似病例，应及时进行病原学检查，并认真填写医院感染病例报告卡，在24小时内报告医院感染管理科。第十四条执行医院感染病例登记制度。医院感染管理科（或专职人员）应对上报病例进行核实、统计、分析，定期向临床科室反馈医院感染监测信息，并提出改进建议。第十五条建立医院感染暴发报告及应急处置预案。医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。第十六条当出现医院感染暴发或疑似暴发时，临床科室应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后应立即进行调查核实，确认后立即报告中心主任和医院感染管理委员会，并按规定向所在地卫生行政部门报告。第十七条发生医院感染暴发时，应采取以下控制措施：（一）隔离患者，对疑似患者及时进行病原学检查。（二）分组护理，医护人员接触患者时严格执行标准预防。（三）加强环境清洁与消毒，对可能被污染的物品、环境进行彻底消毒。（四）暂停收治新患者，必要时关闭科室或病区。（五）查找感染源和感染途径，并采取针对性措施。（六）加强手卫生和个人防护。第十八条开展多重耐药菌（MDRO）目标性监测。对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等多重耐药菌进行监测。临床科室接到多重耐药菌检验报告后，应在病历中做好记录，并实施相应的隔离措施。第四章手卫生管理第十九条手卫生是预防和控制医院感染最经济、最有效、最简单的方法。全中心所有工作人员必须严格执行手卫生规范。第二十条设置充足的洗手设施和速干手消毒剂。洗手池应采用非手触式水龙头（如脚踏式、感应式或肘碰式），配备清洁剂和干手设施。手术室、产房、导管室、检验科等重点部门应配备非手触式水龙头和速干手消毒剂。第二十一条手卫生指征包括：直接接触患者前后；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；接触患者周围环境及物品后；穿脱隔离衣前后；脱手套后；进行无菌操作前后；处理药物或配餐前。第二十二条洗手与手消毒方法：（一）洗手：应采用流动水洗手，使用清洁剂揉搓双手至少15秒，揉搓步骤遵循“六步洗手法”，具体步骤为：内（掌心对掌心）、外（掌心对手背）、夹（掌心对掌心，十指交叉）、弓（双手互握，揉搓指背）、大（拇指在掌中转动）、立（指尖在掌心揉搓），必要时增加手腕清洗。用流动水冲净双手，擦干。（二）手消毒：当手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂消毒双手；当手部有肉眼可见污染时，应先洗手再进行手消毒。消毒时涂抹消毒剂并揉搓至双手干燥。第二十三条手卫生效果的监测：每季度对重点部门（如手术室、产房、ICU、新生儿室等）的医务人员进行手卫生消毒效果监测，采样方法及结果判定应符合《医务人员手卫生规范》的要求。当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应的致病微生物检测。第二十四条医院感染管理科应定期对各科室手卫生依从率进行监测，并将监测结果反馈给科室，纳入科室医疗质量考核。第五章消毒与灭菌管理第二十五条严格执行《消毒技术规范》，根据物品的危险性程度选择相应的消毒灭菌方法。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。第二十六条消毒灭菌基本原则：（一）重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洗，再进行消毒或灭菌。（二）耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌。（三）不耐热、不耐湿的器械，可选择低温灭菌方法（如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌等）。（四）被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应严格按照WS/T367的规定执行。第二十七条清洗是消毒灭菌的前提。重复使用的器械应遵循“冲洗-洗涤-漂洗-终末漂洗”的流程。对于复杂、管腔类器械，应使用超声波清洗机清洗。清洗后的器械应干燥、光洁，无血渍、污渍、水垢等残留。第二十八条消毒灭菌方法的选择及要求如下表所示：物品类别危险程度消毒灭菌要求首选方法备注高度危险性物品进入无菌组织或器官灭菌压力蒸汽灭菌必须一用一灭菌中度危险性物品接触黏膜、破损皮肤高水平消毒热力消毒或化学消毒剂吸氧管、压舌板等低度危险性物品接触完整皮肤低/中水平消毒清洗或低水平消毒血压计袖带、听诊器等第二十九条消毒供应室（CSSD）管理：本中心如无消毒供应室，应与有资质的医院或第三方消毒供应中心签订协议，委托其承担重复使用器械的清洗、消毒、灭菌工作。如自设消毒供应室，必须符合《医院消毒供应中心管理规范》的要求，实行集中管理，确保灭菌质量。第三十条使用中的消毒剂管理：（一）应根据消毒对象选择合格的消毒剂，遵循“能使用物理方法灭菌的，不使用化学方法；能使用高水平消毒的，不使用中低水平消毒”的原则。（二）消毒剂应现用现配，连续使用时间不得超过产品说明书规定的期限。（三）使用中的消毒剂应定期监测浓度，戊二醛、过氧乙酸等化学消毒剂应每日监测浓度并记录。（四）消毒剂容器应标注名称、浓度、配置日期、有效期、责任人。第三十一条紫外线灯消毒管理：（一）紫外线灯适用于室内空气、物体表面及水的消毒。（二）紫外线灯管强度监测：每半年进行一次强度监测，新灯管辐照强度不得低于90μW/cm²，使用中灯管不得低于70μW/cm²。（三）紫外线灯使用时间累计不得超过1000小时，超过时限应及时更换。（四）紫外线消毒时，室内应保持清洁干燥，温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于60%时，应适当延长照射时间。（五）消毒时应记录消毒时间、累计时间、灯管强度、执行人等。第三十二条环境清洁与消毒：不同区域（清洁区、半污染区、污染区）的清洁工具（抹布、拖把等）应分区使用，标识清楚，定点放置，使用后清洗消毒并悬挂晾干。地面和物体表面应保持清洁，遇污染时随时进行消毒。对多重耐药菌感染患者周围环境及高频接触物体表面，应增加清洁消毒频次。第六章隔离预防与防护第三十三条根据疾病传播途径的不同，实施标准预防和基于传播途径的预防措施。第三十四条标准预防：认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均可能含有可被传播的感染源，接触时必须采取防护措施。（一）预计接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时，应戴手套；脱手套后立即洗手。（二）接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质可能发生喷溅时，应戴护目镜或防护面罩，穿防渗透隔离衣。（三）进行诊疗护理操作时，可能发生血液、体液喷溅时，应佩戴口罩。（四）保持个人卫生清洁，严禁在工作场所饮食、吸烟或化妆。（五）处理针头、手术刀等锐器时，应防止刺伤，禁止双手回套针帽。第三十五条基于传播途径的预防措施：（一）接触传播预防：对经接触传播的疾病（如多重耐药菌感染、肠道感染等），应实施接触隔离。患者应单间隔离或床边隔离，限制活动。诊疗护理患者时，应穿隔离衣，戴手套，接触患者周围环境后应洗手。患者接触过的物品应专人专用，用后严格消毒。（二）飞沫传播预防：对经飞沫传播的疾病（如流感、百日咳、流行性腮腺炎等），应实施飞沫隔离。患者应单间隔离或床边隔离，佩戴医用外科口罩。近距离（1米内）接触患者时，应戴医用防护口罩，穿隔离衣。限制患者活动，探视者应佩戴医用外科口罩。（三）空气传播预防：对经空气传播的疾病（如肺结核、水痘、麻疹等），应实施空气隔离。患者应安置在负压病房或单人隔离病房，佩戴医用外科口罩。医务人员进入病房时应戴医用防护口罩，必要时穿防护服。严格限制人员出入。第三十六条隔离标识管理：在隔离病房或隔离患者床头卡上张贴相应的隔离标识（接触隔离为蓝色，飞沫隔离为粉色，空气隔离为黄色），并采取相应的隔离措施。第三十七条防护用品的使用：根据暴露风险选择合适的防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜/防护面罩、手套、隔离衣、防护服等。防护用品应符合国家标准，使用前检查完好性，使用后按医疗废物处理。第七章重点部门医院感染管理第三十八条门诊部医院感染管理：（一）严格执行预检分诊制度，根据患者病情和感染源情况，引导患者至相应区域就诊。（二）诊室应保持通风良好，每日诊疗结束后进行终末消毒。（三）实行“一医一患一诊室”，防止交叉感染。（四）血压计、听诊器、体温计等诊疗用品应一人一用一消毒。（五）治疗室、换药室等区域应分区明确，布局合理，严格执行无菌技术操作。第三十九条治疗室、换药室医院感染管理：（一）室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。（二）无菌物品与非无菌物品分开存放，无菌物品必须存放在无菌柜内，有效期明确。（三）每日定时紫外线空气消毒，每月进行空气培养。（四）严格执行无菌技术操作规程，操作时戴口罩、帽子。（五）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。（六）碘伏、酒精等皮肤消毒剂应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。第四十条口腔科医院感染管理：（一）布局合理，诊室、清洗消毒室分开。（二）牙科综合治疗台、手机、洁牙机等器械必须达到“一人一用一消毒/灭菌”。提倡使用防回吸手机，防止交叉感染。（三）凡接触患者伤口、血液、破损黏膜的器械（如牙科手机、车针、根管器械等）必须达到灭菌水平。（四）接触患者黏膜、皮肤的器械（如口镜、探针、镊子等）必须达到高水平消毒。（五）模型印模消毒后方可送技工室。（六）每日工作结束后，对诊疗环境进行清洁消毒，牙科椅水路应冲洗消毒。第四十一条检验科医院感染管理：（一）严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》。（二）工作区与生活区分开，清洁区、污染区、半污染区分区明确。（三）操作台面每日消毒，标本溢出时立即消毒处理。（四）严格执行个人防护，接触标本时必须戴手套、穿工作服，必要时戴护目镜。（五）检验报告单应清洁后发出，提倡使用电子报告单。（六）废弃标本、培养基、菌种、毒种等必须按感染性医疗废物分类收集，并在产生地点进行高压灭菌后按医疗废物处理。第四十二条中医科医院感染管理：（一）针灸针、火罐、刮痧板等器具必须“一人一用一灭菌”。（二）中药煎药室应保持清洁卫生，防止交叉污染。（三）开展微创治疗（如小针刀等）时，必须严格执行无菌操作规程。第四十三条产房医院感染管理：（一）区域划分明确，严格划分非限制区、半限制区、限制区。（二）凡进入产房的人员必须换鞋、更衣、戴帽子、口罩，严格执行手卫生。（三）接生前刷手、消毒必须规范，严格执行无菌操作规程。（四）产妇用品一人一用一消毒，严禁共用。（五）母婴同室病房应保持通风，每日空气消毒，物体表面每日清洁消毒。（六）对患有传染性疾病的产妇，应采取隔离助产，所用物品按特殊感染处理。第八章抗菌药物合理应用管理第四十四条严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，落实抗菌药物分级管理制度。第四十五条临床医师应根据病原学检查结果及药敏试验，按照抗菌药物临床应用指导原则，合理选用抗菌药物。第四十六条严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。第四十七条严格控制I类切口手术预防使用抗菌药物的比例，使用时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。第四十八条医院感染管理科应联合药剂科、医务科定期开展抗菌药物使用率和使用强度的监测，对不合理用药情况及时干预并通报。第四十九条加强多重耐药菌医院感染管理，对检出多重耐药菌的患者，临床科室应采取隔离措施，并在病历中记录，提醒医师注意合理选用抗菌药物。第九章医疗废物管理第五十条严格执行《医疗废物管理条例》，对医疗废物的产生、分类、收集、运送、暂时贮存、集中处置等环节进行全过程管理。第五十一条医疗废物分类：按照类别分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。第五十二条医疗废物包装：（一）感染性废物：使用黄色医疗废物专用包装袋，当装满3/4时封口，并粘贴标签，注明产生科室、日期、类别。（二）损伤性废物：使用黄色专用利器盒，密封后按感染性废物处理。（三）病理性废物：使用黄色包装袋，低温保存或及时送交殡葬部门。（四）药物性废物、化学性废物：分别分类收集，交由专门机构处置。第五十三条医疗废物收集：各科室应指定专人负责医疗废物的分类收集，严禁医疗废物混入生活垃圾，严禁生活垃圾混入医疗废物。第五十四条医疗废物运送：使用专用运送工具，沿规定路线运送，运送人员在运送过程中应做好个人防护。运送工具使用后应立即清洗消毒。第五十五条医疗废物暂时贮存：设立专用的医疗废物暂时贮存间，远离医疗区、食品加工区、人员活动区，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防儿童接触等安全措施。贮存时间不得超过48小时。第五十六条医疗废物交接：建立医疗废物交接登记本，登记内容包括来源、种类、重量、交接时间、交接人签名等，资料保存至少3年。与集中处置单位进行交接时，应填写危险废物转移联单。第五十七条发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应立即采取应急处理措施，并向医院感染管理科和总务科报告。第十章医务人员职业暴露防护与处置第五十八条建立健全医务人员职业暴露防护及处置预案，为医务人员提供必要的防护用品，保障医务人员职业安全。第五十九条医务人员在诊疗活动中应严格遵守标准预防原则，做好个人防护。在进行可能发生血液、体液喷溅的操作时，应穿戴护目镜或防护面罩、防渗透隔离衣。第六十条锐器伤防范措施：（一）禁止双手回套针帽，如必须回套，应使用单手技术或使用止血钳。（二）禁止徒手弯曲、折断锐器。（三）使用后的锐器应立即放入利器盒，利器盒装满3/4时应及时更换并封闭。（四）传递锐器时，应使用容器传递，避免徒手直接接触。第六十一条发生职业暴露（如锐器伤、黏膜接触等）后的局部处理：（一）锐器伤：立即从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水和肥皂液清洗伤口，然后用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。（二）黏膜暴露：用流动水和生理盐水反复冲洗被污染的黏膜。第六十二条职业暴露后的报告与随访：（一）当事人应立即报告科室负责人，并填写《职业暴露登记表》，报告医院感染管理科。（二）医院感染管理科应评估暴露源和暴露者情况，确定暴露级别，提出预防用药建议。（三）如暴露源为乙肝病毒阳性，应立即检测暴露者乙肝两对半，并根据结果注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。（四）如暴露源为丙肝病毒阳性，应定期检测暴露者丙肝抗体和丙肝RNA。（五）如暴露源为艾滋病病毒阳性，应立即请专家评估，在4小时内实施预防性用药，并定期随访检测