病程书写中西医查房记录总结2026

病程书写中西医查房记录总结2026风寒感冒｜西药诊断：急性上呼吸道感染患者恶寒偏重，周身无汗，头痛肢体酸痛，鼻塞流清涕，咳嗽，咳白色稀痰，口不作渴；舌质薄白，脉象浮紧。辨证：风寒束表证；治法：辛温解表、宣肺散寒；予以

XX感冒中成药口服对症处理。结合患者临床表现，西医诊断符合急性上呼吸道感染。（中西医医师签名：

______）2、风热感冒｜西药诊断：急性上呼吸道感染患者身热明显，微怕风，微微出汗不畅，头部胀痛，颜面发红，咳嗽咳痰黏稠色黄，咽喉肿痛、口鼻干燥，鼻塞流黄稠鼻涕，口干喜饮水；舌尖偏红、舌苔薄黄，脉浮数。辨证：风热犯表证；治法：辛凉解表、清热利咽；予以

XX感冒制剂口服治疗。结合症状，西医诊断考虑急性上呼吸道感染。（中西医医师签名：

______）3、心悸｜西医：窦性心动过缓患者自觉心慌心悸，面色苍白，四肢畏寒发凉，活动后气短、胸闷不适，偶有头晕目眩；舌质淡、苔薄白，脉象虚弱。辨证：心阳不振证；治法：温补心阳、益气通脉；予以心宝丸口服改善症状。结合心率检查结果，西医诊断：窦性心动过缓。（中西医医师签名：

______）4、胸痹（心肌缺血）｜西医：心肌缺血、冠心病心肌供血不足患者胸部固定刺痛，按压痛感加重，夜间胸痛发作更明显，痛感可放射至肩背部；舌质暗红或伴瘀斑，脉象弦涩。辨证：心血瘀阻证；治法：活血化瘀、宽胸止痛；予以

XX活血类中成药口服对症治疗。结合心电图、心肌相关检验，西医诊断：心肌缺血。

（中西医医师签名：

______）5、便秘（热秘）｜西医：功能性便秘患者面部烘热、身有燥热，腹部胀满，口干口苦口臭，大便干结难解，小便短黄；舌红苔黄燥，脉数有力。辨证：热结腑实（热结便秘）；治法：清热泻热、润肠通便；予以麻仁丸口服调理通便。西医诊断：功能性便秘。（中西医医师签名：

______）6、月经不调｜西医：月经紊乱/继发性闭经患者月经周期紊乱不定，行经小腹隐痛，平素头晕疲倦乏力，腰膝酸软不适；舌质淡、苔薄白，脉象沉迟无力。辨证：气血两虚证；治法：补气养血、调经固本；予以乌鸡白凤丸口服调养。结合妇科情况，西医诊断：月经失调（闭经）。（中西医医师签名：

______）7、眩晕｜西医：低血压、体位性低血压患者反复头晕目眩，活动后心悸气短，周身乏力，自汗或夜间盗汗，进食量少、周身懒言少气；舌淡红少苔，脉象细弱。辨证：气阴两虚证；治法：益气养阴、生津升脉；予以生脉饮口服改善眩晕、乏力症状。结合血压监测结果，西医诊断：低血压。（中西医医师签名：

______）8、胁痛｜西医：肝功能异常、肝损伤患者双侧胁肋胀痛不适，胃脘痞闷腹胀，周身疲惫、食欲减退，小便色黄，大便黏腻粘厕；舌苔黄腻，脉滑数。辨证：肝胆湿热证；治法：疏肝理气、清热利湿保肝；予以护肝片口服保肝治疗。结合肝功能化验指标异常，西医诊断：肝功能异常。（中西医医师签名：

______）9、虚劳（气血亏虚）｜西医：白细胞减少症、血小板减少患者经常性头晕头昏，活动后心悸心慌，夜间入睡差，面色苍白无华；舌质淡红、苔薄白，脉象和缓偏弱。辨证：气血亏虚证；治法：益气养血、扶正生血；予以地榆升白片

/利可君口服提升血细胞数值。结合血常规回报，西医诊断：白细胞减少症/血小板减少症。

（中西医医师签名：

______）10、便血、痔病｜西医：混合痔、内痔伴出血患者排便时肛门肿物脱出，肛周肿痛、肛周瘙痒，大便干结，排便可见鲜红色滴血；舌质红、苔黄腻，脉象滑数。辨证：湿热下注大肠证；治法：清热利湿、凉血止血；予以槐角丸口服对症止血消肿。结合肛肠科查体，西医诊断：痔疮伴便血。（中西医医师签名：

______）11、失眠（肝郁化火）｜西医：睡眠障碍、失眠症患者入睡困难、多梦易醒，烦躁易怒，口苦口干，胸闷心烦；舌红苔黄，脉弦数。辨证：肝郁化火；治法：疏肝泻火、安神助眠；予以龙胆泻肝丸

/百乐眠胶囊口服改善睡眠。西医诊断：失眠障碍。（中西医医师签名：

______）12、痰湿蕴脾（腹胀纳差）｜西医：功能性消化不良患者胃脘胀满，不思饮食，身体困重，痰多黏稠，大便溏稀；舌苔白腻，脉濡滑。辨证：痰湿困脾；治法：健脾燥湿、理气和胃；予以香砂六君丸口服调理脾胃。（中西医医师签名：

______）13、头痛（瘀血头痛）｜西医：紧张性头痛、神经性头痛头部固定胀痛、刺痛，劳累、熬夜后加重；舌暗有瘀点，脉弦。辨证：瘀血阻络；治法：活血通络止痛；予以正天丸口服对症处理。（中西医医师签名：

______）嘱：本文书