河北省病历书写规范2026版

前言病历，作为医疗活动的原始记录，承载着患者病情演变、诊疗决策以及医疗质量安全的核心信息。为进一步规范我省医疗文书书写行为，提升医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及医疗质量管理最新要求，结合我省实际，《河北省病历书写规范（2026年版）》（以下简称《规范》）应运而生。本版规范在既往版本基础上，吸纳了最新的医学发展成果与管理理念，对病历书写的各个环节提出了更为细致和严格的要求，旨在推动全省医疗机构病历质量管理迈上新台阶。一、总则与基本要求（一）制定依据与适用范围本《规范》依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》及国家卫生健康行政部门关于病历书写的相关规定制定。适用于河北省各级各类医疗机构及其医务人员在医疗活动中形成的病历（包括纸质病历和电子病历）的书写与管理。（二）病历书写的基本原则病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。*客观性：如实记录患者的症状、体征、辅助检查结果以及医师的诊疗行为，避免主观臆断。*真实性：所有记录内容必须来源于医疗实践，数据准确无误，不得虚构、篡改。*准确性：遣词造句应精准，医学术语使用规范，避免歧义。*及时性：医疗行为结束后应立即或在规定时限内完成记录，严防拖延。*完整性：病历内容应涵盖患者诊疗全过程的重要信息，无遗漏。*规范性：严格按照本《规范》及医疗机构内部规定的格式、内容和要求进行书写。（三）病历的构成与基本要求病历包括门（急）诊病历和住院病历。各类病历应包含相应的法定文书，并按规定顺序排列。病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。字迹（或电子录入）应清晰易辨，语句通顺，标点正确。二、门（急）诊病历书写要求门（急）诊病历是患者在门（急）诊就诊过程的记录，其书写应突出“简明扼要、重点突出、及时书写”的特点。（一）初诊病历初诊病历应包括就诊时间（精确到分钟）、科别、主诉、现病史、既往史（简要）、个人史、家族史（必要时）、体格检查（重点阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果（已有结果）、初步诊断、处理意见（包括检查、治疗、用药及医嘱，药物名称、剂量、用法需清晰）和医师签名。（二）复诊病历复诊病历应记录就诊时间、科别、主诉、简要病史（上次就诊后病情变化及治疗反应）、必要的体格检查、补充的辅助检查结果、诊断（修正诊断或维持原诊断）、处理意见及医师签名。对连续就诊的慢性病患者，应记录病情演变和治疗调整情况。（三）急诊病历急诊病历书写要求更高的时效性和规范性。除包含门（急）诊病历的基本要素外，对于急危重症患者，应详细记录抢救时间、措施、病情变化及与家属沟通的重要内容。抢救记录应在抢救结束后规定时间内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。三、住院病历书写要求住院病历是对患者住院期间诊疗全过程的系统、详细记录，是医疗质量管理的核心载体之一。（一）入院记录入院记录应于患者入院后规定时间内完成。内容应包括一般项目（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史、体格检查（全面系统）、辅助检查（入院前所作的与本次疾病相关的检查结果）、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及医师签名。现病史是入院记录的核心，应详细记录疾病的发生、发展、演变、诊治经过，重点突出。（二）病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容应包括患者的病情变化、重要检查结果及分析、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其家属告知的重要事项等。*首次病程记录：应于患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。*日常病程记录：根据病情和医嘱要求，定期记录。病危患者应随时记录，至少每小时一次；病重患者至少每日一次；病情稳定患者可每2-3日一次。*上级医师查房记录：应及时记录科主任、副主任医师、主治医师等上级医师的查房意见，包括对病情的分析、诊断的修正、治疗方案的调整等。*其他重要病程记录：如疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录等，均需按规定格式和时限完成。（三）手术相关记录手术相关记录包括术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录等。手术记录应由手术者或第一助手在术后24小时内完成，内容应包括手术日期、时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理、术后处理意见、标本去向等。（四）出院（或死亡）记录出院记录应于患者出院前完成，内容包括入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过、出院情况（症状、体征、实验室检查结果）、出院医嘱（用药、康复、复诊等）、医师签名。死亡记录应于患者死亡后规定时间内完成，内容除上述要素外，还应包括死亡时间、死亡原因、死亡诊断、抢救经过及医师签名。对于死亡病例，必要时应组织死亡病例讨论并记录。四、电子病历书写特别规定随着信息技术的发展，电子病历已成为主流。电子病历书写除遵循前述所有原则和要求外，还应符合以下规定：（一）身份认证与权限管理电子病历系统应具备严格的用户身份认证机制，确保医师在本人权限范围内进行操作。各级医师的电子签名应具有法律效力，并与手写签名具有同等效力。（二）录入规范与数据质量电子病历录入应符合病历书写的文字要求，避免复制粘贴导致的“模板化”、“同质化”问题，确保记录的个性化和真实性。对复制内容应认真核对、修改，杜绝错误信息的传递。（三）修改与痕迹保留电子病历的任何修改，均应保留修改痕迹，显示修改前后的内容、修改时间及修改人，确保修改的可追溯性。严禁随意删除、篡改电子病历内容。（四）数据安全与隐私保护医疗机构应建立健全电子病历数据安全管理制度，保障电子病历数据的完整性、安全性和患者隐私。五、病历质量管理与责任（一）医疗机构主体责任医疗机构是病历质量管理的责任主体，应建立健全病历质量控制体系，配备专（兼）职质控人员，定期开展病历质量检查、评价与反馈，对发现的问题及时整改。（二）医师直接责任医师是病历书写的第一责任人，对其书写的病历质量负直接责任。应加强对医师的培训和考核，使其熟练掌握本《规范》要求，不断提升病历书写能力。（三）奖惩机制医疗机构应将病历书写质量纳入医师绩效考核体系，对优秀病历予以表彰奖励，对不合格病历及相关责任人按规定进行处理。六、附则本《规范》自发布之日起施行。既往我省有关病历书写的规定与本《规范》不一致的，以本《规范》为准。各医疗机构可依据本《规范》，结合自身实际情况制定实施细则。本《规范》由河北省卫生健康行政部门负责解释。---结语病历书写是医疗工作的基本功，也是衡量医疗机构医疗质量和医务人员业务素