交通事故伤人私了协议书范本

交通事故伤人私了协议书范本甲方（肇事方/侵权人）：姓名____，性别____，民族____，身份证号码：________________，住址：____省____市____区____路____小区____号楼____单元____室，联系电话：________________，肇事机动车号牌号码：________________，机动车所有人：________________，承保交强险保险公司：________________，交强险保单号：________________，承保商业三者险保险公司：________________，商业三者险保单号：________________，准驾车型：________，驾驶证号码：________________。乙方（受伤方/受害人）：姓名____，性别____，民族____，身份证号码：________________，住址：____省____市____区____路____小区____号楼____单元____室，联系电话：________________。补充说明（适用于乙方无法自主签字情形）：乙方因本次事故致重伤/昏迷，暂时无法自主行使民事权利，本协议由乙方法定代理人/近亲属全权代表乙方签字，法定代理人/近亲属信息如下：签字代表人：姓名____，性别____，民族____，身份证号码：________________，与乙方关系：________________，住址：________________，联系电话：________________，已取得乙方及乙方全部利害关系人的合法授权，有权代表乙方处理本次事故的全部协商事宜，所签署的本协议对乙方具备完全法律效力。一、事故基本事实与责任认定____年____月____日____时____分许，甲方驾驶上述号牌机动车沿____市____区____路____（由东向西/由南向北方向）行驶至____路口____米____（人行横道/机动车道/非机动车道）位置时，因____（具体过错行为：未遵守交通信号灯红灯指示通行、未避让正在通过人行横道的行人、超速行驶超过该路段限速标准、倒车时未观察后方行人动态、雨天未减速行驶、违规变道），与乙方____（交通参与方式：步行横穿道路/驾驶电动非机动车正常行驶/驾驶普通二轮摩托车正常行驶）发生直接碰撞，事故发生后甲方立即拨打120急救电话、122交警电话，保护现场等待处理，随后乙方被送往就近医院救治，本次事故造成乙方身体多处受伤、乙方驾驶的交通工具及甲方车辆不同程度损坏，无其他第三方财产损失或人员伤亡。本次事故经____市公安局交通管理局____支队____大队现场勘查、调查询问，于____年____月____日作出编号为________________的《道路交通事故认定书（简易程序）》/《道路交通事故认定书（普通程序）》，认定：甲方因上述过错行为，承担本次事故的____全部责任/主要责任/同等责任/次要责任，乙方因____（若乙方无责任写“无过错行为，不承担事故责任”；若乙方有责任写“存在未按规定通行的过错行为，承担本次事故的次要责任/同等责任”）。甲乙双方均已收到上述事故认定书，对事故认定书所认定的发生事实、责任划分结论均完全认可，没有任何异议，双方均一致同意不通过交管部门行政调解、不通过人民法院诉讼程序，由双方自行协商处理本次事故的全部损害赔偿事宜，达成一致协议如下，共同遵守执行。二、乙方伤情诊疗与鉴定情况确认事故发生后，乙方被立即送往____市____医院急诊抢救，经初步诊断后转____科住院治疗，于____年____月____日办理出院手续，实际住院治疗天数为____天，截至本协议签订之日，乙方诊疗情况分为以下三种情形，双方确认勾选对应情形：□情形一（乙方已治疗终结，已完成伤残鉴定）：乙方出院后遵医嘱完成全部复查、康复训练，现已治疗终结，经双方协商一致，乙方于____年____月____日委托____司法鉴定所（具备合法司法鉴定资质，统一社会信用代码：________________，司法鉴定许可证号：________________）就本次事故造成的伤残等级、误工期、护理期、营养期、后续治疗费用进行法医学鉴定，该鉴定所于____年____月____日出具编号为________________的《司法鉴定意见书》，鉴定结论为：1、乙方因本次交通事故所致损伤构成____级伤残；2、误工期评定为____日，护理期评定为____日，营养期评定为____日；3、乙方后续需要行内固定取出手术，后续治疗费用预估为人民币________元至________元。甲乙双方对上述诊疗过程、诊断结论、鉴定结论均完全认可，对鉴定机构资质、鉴定程序合法性均无异议，不存在任何争议。□情形二（乙方尚未治疗终结，未进行伤残鉴定）：乙方目前仍在康复阶段，尚未取出体内固定物，尚未达到伤残鉴定的时间要求，未进行伤残等级鉴定，双方一致同意在本协议签订时就本次事故所有损害赔偿一次性协商了结，乙方自愿放弃后续进行伤残鉴定、另行主张赔偿的权利，无论后续治疗结果如何、是否构成伤残、伤残等级高低，乙方均不再提出任何额外赔偿要求，双方对此完全清楚、自愿接受。□情形三（本次事故致乙方死亡，由近亲属协商处理）：乙方因本次事故伤情严重，经抢救无效于____年____月____日死亡，乙方全部第一顺序法定继承人为：____（姓名，关系：配偶）、____（姓名，关系：子女）、____（姓名，关系：父母），全部继承人均一致同意委托____代表全体继承人签署本协议，处理本次事故全部赔偿事宜，所有赔偿款由全体继承人自行分配，与甲方无关。三、全部损害赔偿项目与金额确认甲乙双方一致同意，本次事故的损害赔偿计算标准严格按照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022年修正）、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，以及事故发生地即____省____市20____年度人身损害赔偿官方统计标准计算，双方共同核对确认本次事故给乙方造成的全部损失分项如下，所有金额单位均为人民币：1、医疗费：截至本协议签订之日，乙方因本次事故抢救、住院、复查、用药共计产生医疗费________元，甲方已经提供全部医疗费票据供双方核对，其中甲方已经垫付的医疗费为________元，乙方自行支付的医疗费为________元，双方对票据真实性、金额均无异议，确认无误。2、后续治疗费：根据司法鉴定意见书结论/医院出院医嘱预估金额，双方一致同意后续治疗（含二次手术、取出内固定、术后复查、康复用药、并发症处理等所有与本次事故伤情相关的后续医疗行为）费用一次性包干定价为________元，最终实际产生的后续治疗费用无论高于或者低于该金额，双方均不再进行任何调整或者结算，多不退少不补。3、住院伙食补助费：乙方共计住院____天，按照____省市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准____元/天计算，金额为：____天×____元/天=________元，双方确认无误。4、营养费：根据司法鉴定意见书评定的营养期____天，按照____元/天的标准计算，金额为：____天×____元/天=________元，双方确认无误；未做鉴定的，双方一致确认营养费共计________元，双方认可。5、误工费：乙方系________（职业：城镇单位在岗职工/个体工商户/交通运输从业人员/务农人员/退休返聘人员），受伤前____月平均收入为________元（乙方已经提供收入证明、银行流水佐证），根据鉴定结论误工期____天，误工费计算为：____元/月÷30天×____天=________元；乙方无固定收入的，按照____省20____年度城镇居民人均可支配收入________元/年计算，金额为：________元/年÷365天×____天=________元，双方对误工费金额确认无误。6、护理费：根据鉴定结论护理期____天，其中住院期间____天由乙方家属____护理，家属因护理乙方产生误工损失，月平均收入为________元，出院后____天按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准____元/天计算，护理费总金额为：（________元/月÷30天×____天）+（____元/天×____天）=________元，双方确认无误。7、残疾赔偿金：乙方定残时年龄为____周岁，赔偿年限为____年（60周岁以下赔偿20年，每增加一岁减少一年，75周岁以上赔偿5年），乙方经常居住地在城镇，按照____省20____年度城镇居民人均可支配收入________元/年计算，伤残等级为____级，赔偿系数为____%，计算公式为：________元/年×____年×____%=________元，双方确认无误；本情形不适用于乙方死亡的情形。8、死亡赔偿金、丧葬费（仅适用于乙方死亡情形）：死亡赔偿金：乙方死亡时年龄为____周岁，赔偿年限____年，按照____省20____年度城镇居民人均可支配收入________元/年计算，金额为________元；丧葬费：按照____省20____年度职工月平均工资标准计算六个月，金额为________元，两项合计________元，双方确认无误。9、被扶养人生活费：乙方需要扶养的近亲属信息及计算如下：（1）父亲____，出生年月____，现年____岁，需要扶养____年，扶养义务人为____人；（2）母亲____，出生年月____，现年____岁，需要扶养____年，扶养义务人为____人；（3）未成年子女____，出生年月____，现年____岁，需要扶养____年，扶养义务人为____人。按照____省20____年度城镇居民人均消费支出________元/年乘以扶养年限除以扶养义务人人数乘以伤残赔偿系数（死亡的赔偿系数为100%），分项计算后合计被扶养人生活费为________元，双方确认无误。10、残疾辅助器具费：乙方因本次事故伤情需要购买轮椅、拐杖、支具等残疾辅助器具，共计支出________元，有发票为证，双方确认无误；本项不适用于乙方死亡情形。11、交通费：乙方及陪护人员因乙方就医、复查、处理事故事宜共计产生交通费________元，双方一致确认该金额，无误。12、住宿费：乙方及陪护人员因异地就医、处理事故共计产生住宿费________元，双方确认无误。13、财产损失：乙方所有的电动自行车/衣物/手机/机动车因本次事故损坏，维修费用/财产损失共计________元，双方确认无误。14、精神损害抚慰金：乙方因本次事故构成伤残/死亡，遭受严重精神痛苦，双方一致确认精神损害抚慰金金额为________元，符合法律规定，双方认可。15、其他费用：乙方因本次事故产生的鉴定费________元、病历复印费________元、其他合理支出________元，共计________元，双方确认无误。以上1-15项全部损失，累计总金额为人民币________元（大写：________________________圆整），双方对该总金额共同确认，没有任何异议。四、赔偿款责任划分与支付安排根据交管部门认定的事故责任，甲方应当承担本次事故全部损失的____%，乙方应当自行承担____%（无责任的，乙方自行承担比例为0），因此甲方应当承担的赔偿总金额为：总损失________元×____%=________元（大写：________________________圆整）。截至本协议签订之日，甲方已经通过垫付医疗费、支付住院押金、支付护理费、给付生活费等方式，向乙方支付了费用共计________元（大写：________________________圆整），该金额双方已经共同核对，乙方认可已经收到该款项，抵扣后甲方还应当向乙方支付剩余赔偿款金额为：________元（大写：________________________圆整）。就剩余赔偿款的支付，双方约定如下：1、支付方式：甲方选择以下第____种方式支付：（1）本协议签订当日，甲方一次性以银行转账方式支付全部剩余赔偿款至乙方指定的以下收款账户：收款人姓名：________________开户银行：____银行____支行银行账号：________________乙方确认上述收款账户信息准确，所有转入该账户的款项均视为乙方本人收到甲方支付的赔偿款，甲方的银行转账凭证即为乙方收款的有效凭证，无需乙方另行出具收据（乙方自愿出具收据的除外）。（2）本协议签订后____日内，甲方先行支付定金________元，剩余赔偿款________元于____年____月____日前一次性支付完毕，定金在支付剩余款项时抵扣。（3）本协议签订当日甲方以现金方式一次性支付全部剩余赔偿款，乙方当场向甲方出具收款收据，收款收据作为本协议附件，具备同等法律效力。2、若甲方车辆投保了交强险和商业三者险，双方一致确认：本协议约定的赔偿金额是甲乙双方之间的最终结算金额，无论保险公司最终理赔金额多少，均不影响本协议约定的效力，甲方不得以此为由要求乙方退还任何金额，乙方也不得要求甲方额外增加赔偿金额；甲方理赔所得的保险款全部归甲方所有，与乙方无关。五、双方权利义务与承诺1、甲方的权利义务：（1）甲方有权要求乙方按照本协议约定履行配合义务，在甲方需要理赔时提供相关材料。（2）甲方应当按照本协议约定的时间、金额足额向乙方支付赔偿款，不得逾期、不得克扣。（3）甲方应当保证所提供的身份信息、车辆信息、保险信息真实准确，不存在隐瞒欺诈情形。2、乙方的权利义务与承诺：（1）乙方已经向甲方如实披露了全部伤情、治疗费用、既往病史，不存在隐瞒伤情、隐瞒治疗情况、夸大损失的情形，若乙方存在隐瞒欺诈行为导致甲方多支付赔偿款的，甲方有权要求乙方返还超额支付的部分，并要求乙方承担甲方因此产生的律师费、诉讼费、差旅费等全部损失。（2）本协议约定的赔偿款是针对本次道路交通事故给乙方造成的全部损失的一次性终结赔偿，涵盖了已经发生的所有损失，也涵盖了未来可能发生的所有损失，包括但不限于后续治疗费、二次手术费、并发症治疗费、后遗症治疗费、伤残等级变化产生的赔偿差额、复发治疗费、被扶养人生活费变化、康复费用、残疾辅助器具更换费用等所有可能的损失，乙方收到本协议约定的全部赔偿款后，本次事故的所有损害赔偿事宜即彻底了结，乙方自愿放弃基于本次事故享有的一切实体权利和诉讼权利，不得再就本次事故以任何理由、任何方式（包括调解、仲裁、诉讼、信访等）向甲方、甲方车辆所有人、甲方保险公司、任何第三方主张任何赔偿权利，不得要求甲方再支付任何费用。（3）若乙方属于尚未治疗终结、未进行伤残鉴定的情形，乙方明确知晓该情形下可能存在伤残等级、后续治疗费用不确定的风险，乙方自愿放弃后续鉴定、后续主张赔偿的权利，无论后续鉴定得出的伤残等级高低、后续治疗费用多少，乙方均不得以此为由要求撤销、变更本协议，不得主张本协议无效，不得要求甲方增加赔偿金额。（4）乙方应当配合甲方办理保险理赔手续，在甲方提出要求后3日内，向甲方提供理赔所需的全部材料，包括但不限于医疗费票据原件、诊断证明书原件、出院记录原件、病历本原件、鉴定意见书原件、身份证复印件、银行卡复印件、事故认定书原件等所有甲方保险公司要求提供的材料，乙方无正当理由拒不配合提供材料，导致甲方无法理赔或者理赔金额减少的，乙方应当赔偿甲方因此产生的全部损失，损失金额按照减少的理赔金额计算。（5）若本协议由乙方的委托代理人、法定代理人、近亲属代表签字，签字代表人承诺已经取得乙方本人或者全部法定继承人、全部利害关系人的合法书面授权，所有签字代表乙方的真实意思表示，本协议对乙方、乙方全部继承人均具备完全约束力，若因授权问题导致本协议无效或者产生纠纷，签字代表人承担全部责任，双倍返还甲方已经支付的全部赔偿款，并赔偿甲方因此产生的全部损失。（6）乙方确认，双方签订本协议时均是在平等、自愿、协商一致的基础上达成的，不存在欺诈、胁迫、重大误解、显失公平等可撤销可变更的情形，乙方不得以后续任何理由主张撤销或者变更本协议。六、违约责任1、若甲方未按照本协议约定的时间支付赔偿款，每逾期一日，应当按照未付赔偿款金额的万分之五向乙方支付违约金，逾期超过15日的，乙方有权就全部未付赔偿款向甲方住所地或者事故发生地人民法院提起诉讼，甲方应当承担乙方为实现债权产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、保全费、保全担保费、差旅费、鉴定费等。2、若乙方违反本协议约定，收到全部赔偿款后就本次事故再向甲方或者第三方主张任何权利，或者提起诉讼、仲裁、要求调解的，乙方构成根本违约，应当向甲方返还全部已经收取的赔偿款，并按照全部赔偿款总额的20%向甲方支付违约金，同时承担甲方因此产生的律师费、诉讼费、保全费、差旅费等全部费用。3、若乙方违反本协议约定拒不配合甲方办理保险理赔，导致甲方损失的，乙方应当按照甲方损失金额的120%向甲方承担赔偿责任。七、其他约定1、本协议签订后，双方均应当严格遵守，不得反悔，任何一方不得擅自变更或者解除本协议。2、因本协议产生的任何争议，双方应当先协商解决，协商不成的，任何一方均有权向事故发生地人民法院提起诉讼。3、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门备案一份（若不需要备案的，双方各执一份即可），三份协议内容完全一致，具备同等法律效力。4、本协议自甲乙双方签字捺印之日起生效。（以下为签字栏，无正文）甲方（签字捺印）：________________签订日期：____年____月____日乙方（签字捺印）：________________签订日期：____年____月____日乙方代表（签字捺印，适用于代理情形）：________________签订日期：____年____月____日见证人（如有，签字捺印）：________________签订日期：____年____月____日附件：1、甲乙双方身份证复印件2、道路交通事故认定书复印件3、乙方出院记录、诊断证明书复印件4、司法鉴定意见书复印件（如有）5、甲方垫付费用明细清单6、乙方收款收据（如有）7、授权委托书（适用于代理签字情形）本范本使用说明一、适用范围明确本范本仅适用于道路交通事故造成人员受伤，且事故责任清晰，双方均同意协商解决不通过诉讼程序的情形，具体符合以下条件即可使用：第一，事故发生后已经报警，交管部门出具正式事故认定书，双方对责任划分无争议；若未报警但双方对事实和责任无争议，仅需修改第一部分责任认定内容，明确双方认可的责任划分即可适用。第二，乙方伤情稳定，或即使伤情未稳定但双方均同意一次性了结，自愿承担相应风险；若伤情特别严重、赔偿金额差距过大，双方自愿协商的仍可适用，本范本已预留风险约定条款。第三，本范本同时涵盖乙方受伤致残、乙方受伤未鉴定、乙方死亡三种常见情形，使用时仅需勾选对应情形，删除无关内容即可，灵活性较强。需要说明的是，若肇事方存在无证驾驶、酒驾毒驾等涉嫌刑事犯罪的情形，本范本的民事赔偿部分仍然合法有效，仅刑事责任不能通过私了免除，不影响民事赔偿约定的效力。二、主体信息填写注意事项第一，肇事方信息必须填写完整准确，包括身份证号、联系电话、车牌号、保险信息，不能仅填写姓名，避免后续发生纠纷无法联系到肇事方；若肇事机动车不属于甲方本人所有，需要补充机动车所有人信息，若机动车所有人自愿承担连带赔偿责任，需在协议中增加“机动车所有人____自愿对本协议约定的甲方赔偿义务承担连带清偿责任”条款，并由机动车所有人签字捺印。第二，受伤方信息若需委托代理，必须要求签字代表人提供全部利害关系人的授权，本范本已经明确约定签字代表人的授权责任，若因无权代理产生纠纷，由签字代表人承担双倍返还赔偿款的责任，可有效保护肇事方合法权益，避免部分近亲属签字后其他近亲属再次主张权利。第三，收款账户尽量选择银行转账，不要选择现金，本范本明确约定银行转账凭证即为收款凭证，转账时需备注“XX年XX月XX日交通事故赔偿款”，留存转账记录即可，避免后续乙方主张未收到赔偿款。三、核心条款设计说明本范本的核心是一次性终结赔偿条款，这是交通事故私了的核心目的，必须完整保留不能删减。很多私了协议仅约定总赔偿金额，没有明确涵盖未来可能发生的损失，导致乙方后续出现并发症、鉴定出伤残后再次起诉要求赔偿，肇事方需要再次出钱。本范本明确约定，赔偿款涵盖已经发生和未来可能发生的所有损失，包括并发症、后遗症、伤残等级变化、后续治疗等所有可能的风险，乙方自愿放弃所有后续主张权利，该约定符合法律规定，只要双方自愿签订，法院一般会认可其效力，可有效避免后续纠纷。针对未治疗终结、未做伤残鉴定的情形，本范本专门设计了风险告知条款，明确乙方知晓未鉴定的风险，自愿放弃鉴定权利，无论后续结果如何都不再主张，从根源上杜绝