医保经办内控检查报告制度

医保经办内控检查报告制度为规范医保经办机构内部权力运行、防范医保基金管理风险、提升经办服务标准化规范化水平，各级医疗保障经办机构、受委托承办医保经办业务的商业保险机构及基层服务代办点需严格执行本内控检查报告制度，覆盖参保登记、待遇审核、基金拨付、信息管理、定点机构结算等全流程经办业务，实现所有经办岗位、所有业务环节、所有工作人员的检查全覆盖。三级责任架构为本制度落地的核心支撑，各级医保经办机构主要负责人为内控检查第一责任人，负责统筹审定本辖区年度内控检查计划、审批检查报告、督促问题整改落地，对本辖区内控检查工作的真实性、完整性负首要责任；内控管理部门为牵头执行主体，未单独设置内控管理部门的经办机构需指定专人负责内控管理工作，牵头制定检查实施方案、组建跨岗位检查专班、开展现场核查、梳理问题清单、形成正式检查报告、跟踪整改进度，对检查程序的合规性、问题定性的准确性负直接责任；各业务经办科室、下属服务站点及受托经办机构为配合责任主体，需主动提供对应业务的纸质台账、系统操作日志、财务凭证、服务记录等资料，安排专人全程配合检查工作，不得隐瞒、篡改、销毁相关佐证材料，对提供资料的真实性、完整性负主体责任。年度内控检查专班需吸纳财务、稽核、信息化、待遇审核、参保登记等不同岗位人员参与，对基金规模超过50亿元的统筹区，每年至少引入1次第三方会计师事务所、医保大数据审计机构参与交叉检查，规避内部人员熟人情面导致的检查盲区，确保检查结果客观公正。检查内容维度覆盖经办全流程所有风险点，第一类为基金财务类检查，重点核查医保基金收入是否全部及时缴入财政专户，是否存在截留、挪用、坐支基金的情形，基金支出是否符合国家及本地医保待遇支付政策，是否存在超标准、超范围支付待遇的问题，往来款项是否每季度清理1次，是否存在长期挂账的不明款项，财务印章、空白票据是否落实分人保管要求，使用登记台账是否完整可追溯，银行账户对账是否每月开展，对账人员与出纳人员是否为不同岗位人员，账实、账证、账账、账表是否完全相符，基金预决算编制是否符合要求，是否存在虚列收支、调整预算未按规定审批的问题。第二类为业务经办类检查，参保登记环节重点核查是否违规为不符合参保条件的人员办理参保、一次性补缴手续，是否随意调整参保人员缴费基数、待遇享受起始时间，困难群众参保资助是否全部落实到位，是否存在冒领资助资金的情况；待遇审核环节重点核查手工报销资料是否完整、是否符合三级审核要求，是否存在审核人员违规修改审核结果、为不符合政策的医药费用违规报销的问题，门诊慢特病资格认定、异地就医备案的材料是否真实合规，是否存在违规出具资格认定证明、违规办理备案的情况，长期护理保险待遇评定是否符合流程，是否存在虚假评定、违规享受待遇的问题；定点医药机构费用结算环节重点核查月度结算单据是否与医保系统交易数据完全一致，是否存在为处于暂停结算期的医药机构违规拨付费用的问题，年度考核、日常稽核的扣款是否足额落实，是否存在随意减免考核扣款、人情结算的情况，基金拨付是否按要求走公户转账，是否存在现金拨付、拨付至私人账户的违规情形。第三类为信息系统类检查，重点核查系统权限配置是否符合最小授权原则，是否存在经办人员拥有超出岗位职责需要的系统操作权限，权限新增、调整、注销是否有书面审批记录，是否存在未经审批随意调整系统权限的问题，系统操作日志是否至少留存5年，是否存在违规删除、修改操作日志的情况，参保人员个人信息、基金支付明细等敏感数据访问是否有审批流程，是否存在未经审批批量导出、泄露敏感数据的违规操作，系统审核规则是否配置到位，是否存在规则漏洞导致违规费用自动过审的问题，系统数据备份是否按要求开展，是否存在数据丢失、损毁的风险。第四类为岗位制衡类检查，重点核查不相容岗位是否严格分离，待遇审核与基金拨付、财务出纳与会计、系统管理员与业务经办、稽核检查与费用结算等岗位是否存在一人兼任的情况，重点岗位轮岗制度是否落实，基金财务、待遇审核、稽核、信息管理等风险岗位人员是否每3年开展1次轮岗，是否存在长期在同一风险岗位任职超过5年未轮岗的情况，离职、调岗人员的系统权限是否及时注销，是否存在离职人员仍拥有系统操作权限的问题。第五类为服务效能类检查，重点核查窗口人员是否落实一次性告知、首问负责、限时办结等服务制度，是否存在推诿扯皮、吃拿卡要、态度恶劣的情况，群众诉求登记、处理台账是否完整，投诉举报是否在规定时限内办结并反馈，是否存在诉求处理不到位引发群体性事件的风险，政务服务事项是否全部实现“网上办、就近办”，是否存在要求群众提供不必要证明材料的情况。检查实施流程需严格遵循标准化要求，首先是计划制定阶段，每年1月31日前，内控管理部门需结合上年度内控检查发现的问题、上级医保部门部署的专项检查要求、本地基金运行风险预警数据、信访举报线索，制定年度内控检查工作计划，明确检查的频次、覆盖范围、重点内容、人员安排、时间节点，年度计划需报经办机构主要负责人审批后印发执行，其中全面内控检查每年至少开展1次，覆盖所有下属经办站点、受托经办机构及所有业务环节，基金财务、待遇审核等高风险业务的专项检查每季度至少开展1次，针对信访举报、审计移交、上级交办的问题线索的专项检查需在收到线索后3个工作日内启动。其次是检查准备阶段，每次常规检查开展前3个工作日，检查专班需制定具体的检查实施方案，明确检查的对象、内容、方法、时限，向被检查对象下发检查通知书，突击检查、线索核查类检查可不予提前通知，检查人员需提前熟悉对应的医保政策、经办规程、内控制度，梳理需要核查的资料清单，统一制作规范的检查工作底稿。第三是现场核查阶段，检查人员需通过查阅纸质台账、比对系统数据、访谈经办人员、回访服务对象、开展穿透式核查等方式开展检查，对发现的问题要当场固定佐证材料，填写检查工作底稿，清晰列明问题的具体表现、涉及金额、发生时间、对应责任人员，由被检查对象的负责人签字确认，被检查对象拒绝签字的，检查人员要在底稿上注明原因，邀请在场的第三方工作人员签字见证，检查过程中发现重大基金流失风险、涉嫌违纪违法的线索，要第一时间向经办机构主要负责人报告，必要时暂停相关业务办理，避免基金损失扩大。第四是报告形成阶段，现场核查结束后10个工作日内，检查专班要梳理所有检查发现的问题，逐项核对佐证材料，确保问题事实清楚、证据充分，形成初步的检查报告，报告要书面征求被检查对象的意见，被检查对象对报告内容有异议的，要在3个工作日内提交书面说明材料并附相关佐证，检查专班要在5个工作日内完成复核，对异议成立的内容及时调整报告，异议不成立的要书面告知原因，最终的检查报告需报经办机构领导班子集体审议通过后正式印发。报告内容与报送规范需符合统一要求，所有内控检查报告需统一格式，包含五大核心要素：一是检查基本情况，明确检查的政策依据、开展时间、检查对象、覆盖范围、采用的检查方式；二是检查发现的问题清单，每个问题要列明具体事实、涉及金额、发生时间、责任主体、违反的政策条款，不得模糊表述、避重就轻，对涉及个人隐私、工作秘密的内容要做脱敏处理；三是问题根源分析，要从制度漏洞、流程缺陷、人员意识、监督缺位等方面深入剖析问题产生的原因，不得简单将问题归咎于工作人员疏忽；四是整改工作要求，针对每个问题明确整改的时限、整改的标准、直接责任人员和领导责任人员，对涉及基金流失的问题要明确基金追回的时限和具体金额，对涉嫌违纪违法的线索要明确移送纪检监察、司法机关的时间节点；五是风险防范建议，针对发现的共性问题提出完善制度、优化流程、加强培训、调整权限、升级系统功能等具体的防控措施，避免同类问题重复发生。内控检查报告实行分级报送制度，县级医保经办机构的年度全面内控检查报告要在每年12月25日前报送市级经办机构和同级医保行政部门，市级经办机构的年度全面内控检查报告要在次年1月10日前报送省级经办机构和同级医保行政部门，专项检查报告要在报告印发后5个工作日内报送上级经办机构和同级医保行政部门，涉及单次基金流失金额超过100万元、涉嫌违纪违法线索、群体性事件风险的重大问题报告要在24小时内逐级报送至省级医保经办机构和行政部门，不得迟报、瞒报、漏报。整改落实与结果运用需突出刚性约束，被检查对象要在收到检查报告之日起15个工作日内制定详细的整改方案，列明每个问题的整改措施、责任人、时限，报送内控管理部门备案，严格按照整改要求推进整改工作，整改完成后要提交整改报告，附相关的整改佐证材料，包括追回基金的银行凭证、调整后的制度文件、人员处理决定、系统升级证明等。内控管理部门要对整改情况开展“回头看”核查，逐一核实整改措施是否落实、问题是否彻底解决、基金是否全部追回，对未按时限完成整改、整改不到位或者存在虚假整改、纸面整改的，要及时向经办机构领导班子提交问责建议。内控检查发现的问题及整改情况要纳入经办机构内部绩效考核体系，与工作人员的职称评定、岗位调整、绩效工资发放直接挂钩，对检查发现的违规经办的工作人员，要按照情节轻重给予批评教育、通报批评、扣发绩效、调整岗位等处理，对存在失职渎职、侵占医保基金、收受贿赂、泄露个人信息等违纪违法行为的，要第一时间移送纪检监察、司法机关处理，不得隐瞒包庇。内控检查发现的共性问题要作为优化经办流程、完善内控制度的核心依据，针对检查发现的待遇审核规则漏洞，要及时协调信息化部门调整系统审核规则，实现违规费用系统自动拦截；针对岗位设置不合理的问题，要及时调整人员配置，严格落实不相容岗位分离要求；针对经办人员政策不熟悉的问题，要及时组织专项业务培训，提升经办人员的合规意识和业务能力。监督问责与保障机制要确保制度落地见效，上级医保经办机构要每半年对下级经办机构的内控检查报告制度落实情况开展一次督查，重点督查是否按要求开展内控检查、检查报告内容是否真实完整、问题整改是否到位、是否存在瞒报重大问题的情况，对存在以下情形的，要对相关责任人员进行问责：一是未按规定开展内控检查，导致本辖区发生重大医保基金流失事件、重大负面舆情的；二是检查过程中隐瞒发现的问题，或者检查报告内容虚假、避重就轻，导致风险未及时处置的；三是迟报、瞒报、漏报重大风险线索，导致风险扩大造成严重后果的；四是对检查发现的问题拒不整改，或者整改不到位导致同类问题重复发生3次以上的；五是检查人员利用检查职权谋取私利、包庇违规人员、接受被检查对象宴请或者礼品礼金的。问责方式包括通报批评、约谈主要负责人、扣减年度绩效考核分数、取消年度评优评先资格，情节严重的移送纪检监察机关依规依纪依法处理。各级医保经办机构要强化内控检查工作保障，单独设置内控管理岗位，配备不少于2名具备财务、审计或者医保经办3年以上工作经验的专职内控管理人员，定期组