医院卫生监督检查情况整改报告

医院卫生监督检查情况整改报告针对XX市卫生健康委员会2024年3月12日至3月16日对我院开展的春季医疗机构卫生监督专项检查反馈的11项问题，我院高度重视，立即启动整改工作，逐项梳理问题、明确责任、推动落实，目前所有反馈问题已全部完成整改，现将整改落实情况报告如下。一、整改工作组织部署情况我院第一时间召开党委（扩大）专题会议，传达学习本次卫生监督检查反馈要求，统一思想认识，明确要求各责任科室必须把问题整改作为规范院内管理、保障医疗安全、维护群众健康权益的重要抓手，坚决杜绝敷衍整改、虚假整改，对整改不力、问题反弹的科室和个人严肃追责问责。为统筹推进整改工作，我院成立了由党委书记、院长任组长，分管感染管理、医务、后勤的副院长任副组长，感控科、医务科、人事科、后勤保障科、护理部及所有问题涉及科室主要负责人为成员的整改工作领导小组，整改办公室设在感控科，配备2名专职人员负责整改进度跟踪、问题督办和资料汇总，建立了“问题清单、责任清单、时限清单”三台对账制度，实行整改销号管理，完成一个、销号一个，确保整改工作层层压实责任、事事落实到位。整改期间，领导小组先后召开3次专题调度会，协调解决整改过程中的经费、人员、流程调整等问题，医院开通整改经费绿色通道，累计投入整改经费12.8万元，优先保障消毒设备购置、登记印制、第三方清洗检测等工作需求，确保所有整改任务按计划推进，未发生延误。二、监督检查反馈问题整改落实情况本次卫生监督检查共反馈我院4大类11项具体问题，我院逐项制定整改措施，全部完成整改，具体整改情况如下：（一）传染病防治与院内感染管理类问题整改本次反馈此类问题共4项：一是部分侵入性操作器械消毒登记不规范，口腔科32台高速手机仅登记消毒时间，未标注器械编号和消毒失效时间，无法追溯消毒质量；二是内镜中心软式内镜消毒生物监测缺2024年2月监测结果，漏送检；三是发热门诊医疗废物分类不规范，部分沾染传染性分泌物的生活垃圾误投入黑色生活垃圾袋，医疗废物转运登记缺2次交接人员签字；四是ICU手卫生依从性监测记录不完善，仅统计总体依从率，未记录不合格人员岗位和具体问题，未跟进整改措施。针对上述问题，我院整改措施如下：一是由感控科牵头，组织口腔科、内镜中心、消毒供应中心全体医护人员、消毒工作人员重新学习《医疗机构消毒技术规范》《软式内镜清洗消毒技术规范》，开展专项考核，本次参加培训26人，考核合格率100%，强化工作人员的规范登记意识。二是统一设计印制新的消毒登记本，明确要求所有侵入性器械必须登记器械编号、消毒时间、消毒方式、操作人员、失效时间，对口腔科所有高速手机逐一编制唯一编号，刻制标识，确保消毒过程可追溯，目前已经补全所有漏登内容，感控科安排专职人员每日抽查消毒登记情况，发现缺项漏项当场督促整改，纳入个人绩效考核，一次缺项扣罚绩效50元，从制度层面约束规范登记行为。三是针对内镜生物监测漏送检问题，建立了监测工作AB角制度，明确主责任人因休假等原因无法履职时，由副责任人自动承接工作，同时建立了工作周报表和手机预警制度，每周五感控科在感染管理工作群通报下周需要完成的监测任务，系统提前3天向责任人发送提醒短信，目前已经补做2月生物监测，结果合格，近三个月监测均按要求完成，结果全部合格。四是针对医疗废物不规范问题，组织全院医护人员、保洁人员、医疗废物转运人员重新培训《医疗废物管理条例》，重点讲解传染性医疗废物分类标准和交接登记要求，在发热门诊、传染病区入口处张贴醒目的分类提示牌，明确要求医疗废物交接必须双人核对签字，对本次不规范分类的医疗废物按要求重新进行分类处置，补齐了缺漏的交接签字，后勤保障科每月开展2次医疗废物管理抽查，发现问题及时整改。五是针对手卫生监测不规范问题，重新修订《重点科室手卫生监测工作方案》，明确要求每次监测必须记录监测时间、监测场景、不合格人员所在岗位，监测完成后3个工作日内出具整改意见书，对不合格人员进行再培训再考核，我院已经补充完成近三个月ICU手卫生监测复盘记录，针对存在的问题组织ICU全体21名医护人员开展手卫生操作专项训练，现场考核全部合格，四月份监测已按新方案完成，流程规范、记录完整。（二）医疗机构执业与医务人员资质管理类问题整改本次反馈此类问题共3项：一是功能科2名新进影像技术人员未完成执业地点变更注册，独立开展X线诊断工作；二是口腔科新开展的牙齿美白技术未按要求完成医疗技术项目备案；三是产科3名从事母婴保健技术的医师执业证书过期未换发。针对上述问题，我院整改措施如下：一是立即责令2名未完成变更注册的人员停止独立执业，安排在高年资医师带教下开展辅助工作，人事科安排专人对接市卫健委政务服务窗口，优先办理变更注册手续，2024年3月25日已完成两名人员的变更注册，目前已恢复独立执业。人事科同步对全院126名医务人员的执业注册信息进行逐一核对，排查发现1名外科医师新增执业范围后未完成变更，也同步完成了变更手续，建立了新进人员执业注册预警机制，新员工入院时人事科第一时间告知注册要求，安排专人跟踪办理进度，提前10天提醒，明确要求未完成注册不得独立执业，违规开展工作的严肃追究科室主任和当事人责任，目前全院所有医务人员执业资质全部符合要求，无违规执业情况。二是针对未备案医疗技术项目问题，医务科立即组织口腔科整理牙齿美白技术的人员资质、设备条件、开展情况等备案材料，安排专人对接市卫健委医政医管科，2024年4月2日完成了项目备案，同时医务科对全院所有开展的医疗技术项目进行拉网式排查，梳理出1项未备案的第二类医疗技术，同步完成了备案手续，建立了医疗技术项目动态管理制度，明确要求新开展医疗技术必须先完成备案审批，获批后方可开展，严禁先开展后备案，每年度对全院所有开展的医疗技术项目进行一次梳理，确保全部合规。三是针对母婴保健证书过期问题，组织3名医师参加了市卫健委组织的母婴保健技术考核，考核合格后提交了换发申请，2024年4月5日领取了新的执业证书，人事科对全院18名从事母婴保健技术的医务人员资质证书进行了梳理，建立了电子资质台账，录入医院HRP管理系统，系统提前3个月自动向个人和科室推送到期提醒，杜绝再次发生证书过期未换发的问题，目前所有人员资质全部在有效期内。（三）公共场所与生活饮用水卫生管理类问题整改本次反馈此类问题共2项：一是职工食堂二次供水水箱超过半年未清洗消毒，无2023年12月以来的清洗消毒记录和水质监测报告；二是体检中心中央空调通风系统超过一年未清洗消毒，无清洗记录和空气质量监测报告；三是病区公共卫生间消毒登记不全，12天漏登消毒信息。针对上述问题，我院整改措施如下：一是后勤保障科立即联系具备合法资质的清洗消毒单位，2024年3月20日完成了二次供水水箱的全面清洗消毒，委托第三方检测机构对出水水质进行检测，检测结果符合《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）要求，同步对全院26台病区开水器进行了全面清洗消毒，开展水质检测，结果全部合格，建立了二次供水管理台账，明确每年6月、12月各安排一次清洗消毒，提前1个月落实，留存清洗记录和检测报告，纳入后勤年度工作计划，相关资料统一归档管理。二是针对中央空调通风系统问题，联系具备资质的专业清洗单位完成了整个通风系统的全面清洗，包括过滤器、风管、出风口，委托第三方检测机构对室内空气质量进行检测，结果符合《室内空气质量标准》要求，明确每年3月安排一次中央空调清洗消毒，建立管理台账，留存相关资料，定期开展维护保养。三是针对公共卫生间消毒漏登问题，组织全体保洁人员开展消毒管理制度专项培训，统一印制新的消毒登记本，明确要求每次消毒后必须登记消毒时间、消毒区域、操作人员，保洁组长每日对登记情况进行检查，感控科每周抽查，目前已经补全所有漏登信息，建立了常态化督查机制，确保公共区域消毒落实到位。（四）医疗废物与污水处理管理类问题整改本次反馈此类问题共2项：一是污水处理站次氯酸钠消毒记录仅登记药剂投加量，未按要求每日两次监测出水余氯，无余氯监测记录；二是医疗废物暂时贮存点纱窗破损，未及时关闭门，防鼠防蝇设施不完善。针对上述问题，我院整改措施如下：一是组织污水处理站操作人员重新学习《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005），明确要求每日上下午各开展一次余氯监测，如实记录监测时间、监测结果、操作人员，购置了新的便携式余氯检测设备，补全了之前漏登的监测记录，后勤科长每日对监测记录进行审核，感控科每月抽查监测结果，对污水处理站设备进行了全面维护保养，更换了老化的管道和阀门，目前出水余氯稳定达标，记录完整规范。二是针对医疗废物暂时贮存点防鼠防蝇问题，更换了破损的纱窗，加装了自动闭门装置，明确要求医疗废物转运完成后必须随时关闭房门，安排后勤人员每周检查一次防鼠防蝇设施，每月投放一次灭鼠药，每季度开展一次灭蝇消杀，目前设施完善，管理规范，符合要求。三、举一反三全面开展院内自查自纠情况我院以此次卫生监督检查整改为契机，在全院范围内开展了为期一个月的卫生管理全面自查自纠，覆盖传染病防治、感染管理、执业资质、医疗废物、污水处理、公共场所、生活饮用水等所有领域，本次自查共划分12个片区，每个片区由一名领导班子成员包保，各科室主任为第一责任人，对照国家《医疗机构卫生监督工作规范》逐项排查，共排查出各类问题12项，其中个性问题9项、共性问题3项，具体包括新生儿科3台暖箱消毒记录缺失效日期、急诊科抢救车药品缺效期复核签字、住院部3个楼层楼梯间堆放废弃家具、职工食堂1名从业人员健康证即将到期、体检中心2瓶手消液过期未更换等，所有问题全部在2024年4月10日前完成整改，对8名相关责任人进行了约谈提醒，完善了对应的管理制度，做到了排查不留死角、整改不留隐患。同时，我院组织开展了4次卫生管理相关法律法规专项培训，覆盖全院所有医务人员、后勤人员、保洁人员、保卫人员共826人，全部考核合格，有效提升了全员的合规意识和规范操作水平。此外，我院对现有卫生管理相关制度进行了全面梳理，修订完善了《消毒管理制度》《医疗废物管理制度》《医务人员执业资质管理制度》《二次供水卫生管理制度》等18项院内管理制度，细化了工作流程，明确了责任分工，建立了“日常督查、月度考核、年度总结”的长效管理机制，确保各项卫生管理工作符合规范要求。四、下一步工作安排一是持续巩固整改成效，坚持整改销号不撤账，每季度组织一次整改问题“回头看”，对已经整改完成的问题进行复查，及时发现和解决整改不到位、问题反弹等情况，对复查发现的问题严肃追责问责，确保整改成效持续稳定。二是持续提升全员合规意识，将卫生监督相关法律法规、规范标准纳入新员工入职培训、在职员工年度继续教育内容，定期开展培训和考核，把规范操作变成全员的自觉行为，营造“人人重视卫生管理、人人遵守规范要求”的良好院内氛围。三是持