中国急性非 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2024 版）

中国急性非ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2024版）编制单位：中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国胸痛中心联盟、全国心血管疾病质量控制中心发布年份：2024年适用范围：全国各级医院急诊科、心内科、重症医学科、老年病科、基层医疗机构、胸痛中心网络单位、心血管疾病质控、临床规范化培训与科研教学指南定位：本指南为2024年国内非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）领域权威全域诊疗规范，在2016版指南基础上，整合近8年全球及中国大规模循证研究、真实世界诊疗数据、腔内影像与功能学新技术进展，针对我国NSTEMI危险分层不精准、抗栓方案同质化不足、血运重建时机模糊、多支病变处理不规范、出血缺血风险失衡、长期二级预防薄弱等核心临床痛点，全面更新诊断体系、风险评分、个体化药物方案、精准介入策略、特殊人群管理及全程质控体系，适配各级医疗机构差异化诊疗场景，实现全国NSTEMI诊疗标准化、精细化、同质化、质控化发展。核心行业价值：NSTEMI是急性冠脉综合征（ACS）最主要亚型之一，占ACS总发病比例超60%，具有症状隐匿、心电图表现不典型、漏诊率高、斑块不稳定、远期再缺血事件风险高、血栓以白色血栓为主、溶栓无效的核心特征。相较于STEMI，NSTEMI患者人群基数更大、合并症更多、预后异质性更强，临床诊疗争议与不规范问题更为突出。本指南首次明确功能学与腔内影像指导精准介入、ARC-HBR出血标准全域应用、个体化DAPT疗程、多支病变完全血运重建策略等关键更新，补齐国内NSTEMI精准诊疗短板，有效平衡缺血获益与出血安全，大幅降低远期再梗死、心衰、心源性猝死风险，是我国NSTEMI临床诊疗、质控考核、学科建设的纲领性文件。目次1前言2定义、发病机制与流行病学特征（2024更新）3临床表现、筛查要点与鉴别诊断标准4辅助检查规范化应用与精准诊断体系52024版全新危险分层体系（含OPT-CAD、ARC-HBR双评分）6急性期一般治疗与监护规范7抗血小板治疗个体化分层方案（核心更新）8抗凝治疗规范化策略与药物选择9抗心肌缺血、调脂及基础慢病治疗10血运重建时机与精准介入策略（含功能学/腔内影像应用）11多支血管病变与特殊病变专项处理规范12特殊人群个体化诊疗方案13并发症识别、干预与全程管理14出院标准与全周期二级预防体系15临床常见误区与质控整改标准162024版核心推荐级别汇总17结语1前言急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发血小板聚集、白色血栓形成，导致冠脉不完全闭塞或间歇性闭塞，引发心内膜下心肌透壁损伤、心肌坏死的急性冠脉综合征。与STEMI全层心肌坏死、红色血栓完全闭塞的病理特征不同，NSTEMI以白色血栓、不完全闭塞、缺血反复发作、症状隐匿为主要特点，静脉溶栓无效、严禁常规溶栓治疗，是临床极易漏诊、误诊且远期预后极差的高危心血管疾病。近年国内胸痛中心质控数据显示，我国NSTEMI诊疗存在诸多突出问题：早期筛查依赖单一心电图，忽视动态肌钙蛋白监测导致隐匿性NSTEMI漏诊；危险分层单一，未兼顾缺血风险与出血风险；抗血小板方案固化，不分人群统一12个月DAPT，高龄、高出血风险患者并发症高发；血运重建时机模糊，高危患者介入延迟、低危患者过度介入并存；多支病变处理缺乏精准标准，非罪犯血管干预不规范；特殊人群诊疗方案缺失、二级预防脱落率居高不下。基于2016版指南基础，结合2022—2024年国际ESC、ACC/AHA最新循证证据及中国人群真实世界研究数据，本指南完成系统性迭代升级，重点强化精准诊断、双风险分层、个体化抗栓、功能学精准介入、全程风险管控五大核心体系，新增OPT-CAD缺血评分、ARC-HBR出血评分全域应用规范，首次确立腔内影像与功能学指导非罪犯血管介入的推荐标准，细化多支病变完全血运重建策略，完善各类特殊人群诊疗细则，全面适配我国各级医疗机构临床落地需求，推动NSTEMI诊疗从“经验化”向“精准化、同质化、质控化”跨越。2定义、发病机制与流行病学特征（2024更新）2.1核心定义急性非ST段抬高型心肌梗死：冠状动脉不稳定斑块破裂/糜烂，继发血小板聚集、微血栓形成，导致冠脉血流间歇性或持续性减少，引发心肌缺血坏死，临床无持续性ST段抬高，以高敏肌钙蛋白动态升高、伴缺血症状或心电异常为核心诊断依据，属于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的重症亚型，区别于不稳定型心绞痛（无心肌坏死标志物升高）。2.2核心发病机制（2024细化）1）斑块不稳定损伤：冠脉粥样硬化薄纤维帽、大脂质核心斑块发生破裂或表面糜烂，是NSTEMI始发核心病理改变；2）白色血栓主导：以血小板聚集形成的白色血栓为主，无大量红细胞沉积，多为不完全闭塞，溶栓药物对白色血栓无效，严禁常规溶栓；3）心肌缺血损伤特征：以心内膜下心肌坏死为主，可进展为透壁损伤，缺血呈间歇性、反复性，病情波动大；4）非粥样硬化诱因：少数由冠脉痉挛、冠脉栓塞、血管炎、严重贫血、低血压、快速心律失常、重度主动脉瓣病变等供需失衡因素诱发。2.3流行病学与预后特征国内数据显示，NSTEMI占全部ACS患者60%～65%，发病年龄更高，合并高血压、糖尿病、肾功能不全、高血脂、陈旧心梗比例显著高于STEMI。NSTEMI患者院内病死率低于STEMI，但1年、3年远期再梗死、心衰、猝死发生率更高，核心原因为早期诊疗不规范、风险分层缺失、二级预防不到位、斑块持续不稳定。3临床表现、筛查要点与鉴别诊断标准3.1典型临床表现胸骨后或左胸前区压榨样、紧缩样、憋闷样疼痛不适，可向左肩、上肢、下颌、颈部、后背放射；发作可在静息、夜间或轻微劳力状态，持续时间＞10～20分钟，休息或含服硝酸甘油缓解不佳或不完全缓解；可伴随大汗、心悸、恶心、呼吸困难、濒死感等症状。3.2非典型临床表现（重点预警）老年、女性、2型糖尿病、肾功能不全、高龄衰弱人群多表现为非典型症状，仅出现上腹不适、咽痛、牙痛、乏力、头晕、气短，无明显胸痛，是临床漏诊高危人群。本指南明确：高危人群不明原因不适，必须常规筛查心电+高敏肌钙蛋白，杜绝主观排除诊断。3.3核心鉴别诊断（2024统一标准）与不稳定型心绞痛（UA）鉴别：核心差异为心肌坏死标志物，NSTEMI存在hs-cTn动态升高，UA标志物全程正常，无心肌坏死。与STEMI鉴别：STEMI存在持续性ST段抬高、红色血栓完全闭塞、全层心肌坏死，可早期溶栓；NSTEMI无持续性ST段抬高、白色血栓为主、溶栓无效。与其他高危胸痛鉴别：严格排除主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸、急性心包炎、消化道急症等非心源性致命胸痛。4辅助检查规范化应用与精准诊断体系4.1心电图检查（基础核心筛查）所有疑似患者即刻完成12导联心电图，必要时加做右室、后壁导联。典型表现为：一过性或持续性ST段水平/下斜型压低、T波倒置、T波伪正常化、对称性深倒置。单次心电图正常不能排除NSTEMI，需动态复查对比，提升早期检出率。2024版指南提升动态心电监测推荐等级，强调高危患者持续心电监护的必要性。4.2高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测（诊断金标准）优先采用高敏肌钙蛋白，执行0/1h或0/3h快速动态检测流程：入院即刻、1h/3h复查，观察数值动态变化。满足hs-cTn超过99%参考上限值且存在动态升高/回落，结合缺血证据即可确诊NSTEMI。本指南明确hs-cTn为NSTEMI诊断、风险分层、预后评估的核心指标，优先于CK-MB、肌红蛋白。4.3影像学与功能学检查床旁心脏超声：快速评估室壁运动异常、心功能、瓣膜及心包情况，排除结构性心脏病，识别缺血相关局部室壁运动障碍。冠脉CTA：低危疑似患者可用于筛查，排除重度冠脉狭窄，避免过度有创检查；高危患者不推荐替代冠脉造影。冠状动脉造影+腔内影像/功能学：冠脉造影为诊断金标准，2024新版新增推荐：高危多支病变、临界狭窄病变常规联用IVUS/OCT、FFR，指导精准血运重建，避免过度干预与干预不足。4.4标准化诊断流程疑似胸痛患者→即刻生命体征评估+10分钟内心电图→0/1hhs-cTn动态检测→排除致命性非心源性胸痛→结合症状、心电、标志物动态结果确诊NSTEMI→启动双风险分层→个体化救治。52024版全新危险分层体系（含OPT-CAD、ARC-HBR双评分）本指南废除传统单一分层模式，建立缺血风险+出血风险双维度分层体系，首次全域推广OPT-CAD缺血评分、ARC-HBR出血评分，精准指导抗栓、介入、疗程决策。5.1缺血风险分层（OPT-CAD评分）高危缺血：OPT-CAD评分≥11分，合并多支病变、陈旧心梗、糖尿病、肾功能不全、持续缺血症状，远期再梗死风险极高，优先早期有创干预、强化抗栓调脂。中危缺血：OPT-CAD评分6～10分，存在多项危险因素，需规范药物治疗、择期有创评估。低危缺血：OPT-CAD评分≤5分，危险因素少、症状稳定，优先保守优化治疗、动态随访。5.2出血风险分层（ARC-HBR标准）符合ARC-HBR高出血风险标准者，严格规避高强度、长疗程抗栓方案，个体化缩短DAPT时长，优先平衡缺血与出血获益。核心高危因素：高龄≥75岁、贫血、肾功能不全、既往出血史、长期抗凝、低体重、恶性肿瘤等。5.3分层干预原则高缺血、低出血：强化抗栓、标准DAPT、早期介入；高缺血、高出血：适度优化抗栓方案、缩短DAPT、精准介入；低缺血、高出血：保守药物为主、极简抗栓、避免过度介入。6急性期一般治疗与监护规范6.1基础治疗急性期绝对卧床休息，减少活动、情绪平稳，降低心肌耗氧；无低氧血症不常规吸氧，血氧饱和度＜94%给予适度氧疗；严格管控血压、心率，避免血压剧烈波动与心动过速；清淡流质饮食、保持大便通畅，杜绝用力排便诱发缺血加重。6.2监护规范所有确诊NSTEMI患者入院后持续心电、血压、血氧监护，动态观察心电图变化、胸痛症状演变、生命体征波动；常规监测血常规、肝肾功能、凝血、血脂、血糖、电解质，动态复查心肌坏死标志物，精准评估病情进展。7抗血小板治疗个体化分层方案（核心更新）7.1急性期负荷方案无禁忌患者即刻嚼服阿司匹林300mg负荷剂量，后续75～100mg/d长期维持；P2Y12受体拮抗剂优先选择替格瑞洛或氯吡格雷，根据缺血出血风险个体化选择，高危缺血优先替格瑞洛，高出血风险可优选氯吡格雷。7.22024版DAPT疗程核心更新标准疗程（Ⅰ类推荐）：单纯药物保守、低出血风险患者，DAPT维持12个月。缩短疗程（Ⅱa推荐）：符合ARC-HBR高出血风险、高龄、低体重、肾功能不全患者，DAPT缩短至3～6个月，后续阿司匹林单抗长期维持。延长疗程（Ⅱb推荐）：极高缺血风险、多支病变、支架术后、无出血并发症患者，可延长DAPT至18～24个月，降低远期血栓事件。7.3特殊联合抗栓规范合并房颤需长期抗凝患者，严格遵循三联抗栓分层原则，缩短三联治疗时长，尽早转为双联或单药治疗，最大限度降低出血风险。8抗凝治疗规范化策略与药物选择所有住院NSTEMI患者无抗凝禁忌，均需启动短期肠外抗凝治疗，抑制微血栓进展、稳定斑块、预防冠脉血栓加重。8.1优选药物方案常规选用低分子肝素，根据体重、肾功能个体化调整剂量，安全性高、操作简便；高危血栓负荷、拟早期介入患者可选用普通肝素，便于术中调控、快速拮抗。8.2疗程规范保守治疗患者症状稳定、风险下降后及时停用抗凝药物；拟行介入患者抗凝维持至术前，术后根据血栓负荷、出血风险酌情停用，严禁无指征长期抗凝。8.3禁忌与监测活动性出血、严重凝血障碍、肝素过敏、重度肾功能衰竭患者禁用；全程监测出血征象、凝血功能、肾功能，避免药物蓄积与出血并发症。9抗心肌缺血、调脂及基础慢病治疗9.1抗心肌缺血药物β受体阻滞剂（一线首选）：无禁忌尽早启动，通过降低心率、减少心肌耗氧、抑制交感激活、稳定斑块，降低再缺血与猝死风险，缓慢滴定剂量，严密监测心率血压。硝酸酯类药物：急性期快速缓解胸痛缺血症状，稳定后长效制剂维持，预防静息及劳力性缺血，规避低血压禁忌。钙通道阻滞剂：用于β受体阻滞剂不耐受、冠脉痉挛合并缺血患者，有效改善心肌供血、缓解血管痉挛。9.2强化调脂稳定斑块（核心基础治疗）所有NSTEMI患者属于超高危动脉粥样硬化性心血管疾病人群，无禁忌早期启动高强度他汀治疗，LDL-C管控目标＜1.4mmol/L；他汀达标不佳者联合依折麦布、PCSK9抑制剂，实现血脂精准达标。坚决杜绝症状缓解后停药，长期维持血脂达标、稳定易损斑块，阻断疾病进展。9.3基础慢病管控规范控制血压、血糖、心率，改善心肌代谢、逆转心室重构，ACEI/ARB、ARNI、醛固酮受体拮抗剂根据心功能情况个体化选用，降低远期心衰与再梗死风险。10血运重建时机与精准介入策略（核心2024更新）10.1分层有创干预时机极高危NSTEMI（2小时紧急介入）：持续胸痛不缓解、血流动力学不稳定、恶性心律失常、急性心衰、肌钙蛋白显著升高、心电进行性恶化，即刻启动紧急冠脉造影与介入治疗。高危NSTEMI（24小时早期介入）：OPT-CAD高缺血评分、多支病变、糖尿病、肾功能不全、反复缺血发作，24小时内完成有创评估与血运重建。中低危NSTEMI（72小时择期介入）：症状稳定、风险可控，完善评估后择期介入，优先保障安全、避免过度手术。10.2精准介入技术规范（2024新增）首次明确功能学与腔内影像的精准应用指征：冠脉临界狭窄（50%～70%）病变常规行FFR功能学评估，明确缺血获益后再行介入；多支病变、斑块性质不明、支架术后复查患者优选IVUS/OCT，精准评估斑块负荷、狭窄程度、支架贴壁情况，指导精准干预，规避盲目支架植入。11多支血管病变与特殊病变专项处理规范11.1多支病变血运重建策略（重点更新）血流动力学稳定的NSTEMI多支病变患者，推荐个体化完全血运重建，同期或分期处理非罪犯血管；非罪犯血管临界狭窄病变必须结合功能学评估，无缺血证据不推荐常规介入，平衡手术获益与远期风险。11.2特殊病变处理左主干病变、钙化病变、迂曲病变、慢性完全闭塞病变，结合腔内影像与功能学精准评估，制定个体化介入或外科搭桥方案，复杂病变优先多学科会诊，避免盲目介入导致并发症。12特殊人群个体化诊疗方案12.1老年/超高龄患者（≥75岁）非典型症状高发、漏诊率高、出血风险显著升高；严格采用ARC-HBR分层，适度缩短DAPT疗程，抗栓药物减量；介入治疗以解决罪犯病变、缓解缺血为核心，不追求完全血运重建；优先保障安全，规避过度治疗。12.2糖尿病合并NSTEMI多为多支弥漫病变、斑块极不稳定、无痛性缺血高发；归为超高危人群，强化降脂、严格血糖管控；优先早期介入、精准完全血运重建；规范长期二级预防，大幅降低远期再发事件。12.3肾功能不全患者药物代谢减慢、出血及造影肾损伤风险高；抗凝、抗栓药物个体化减量；介入术中严格控制造影剂用量、充分水化；动态监测肾功能，避免药物蓄积与肾损伤加重。12.4贫血、低体重、高出血风险人群严格规避高强度抗栓方案，优先短期DAPT、简化用药方案；介入以极简治疗为原则，严控围手术期出血风险。13并发症识别、干预与全程管理NSTEMI急性期常见并发症包括恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克、出血并发症、造影剂肾病、心肌梗死后综合征等。临床需全程动态监护，早期识别并发症前兆：持续低血压、呼吸困难、频发室性心律失常、尿量减少、皮肤黏膜出血等，及时调整抗栓、介入、对症治疗方案，早期干预、阻断病情恶化，降低重症转化率与病死率。14出院标准与全周期二级预防体系14.1出院准入标准胸痛症状完全缓解、生命体征平稳、无恶性心律失常、无活动性出血、心功能稳定、药物方案调试完毕、危险因素得到初步管控，方可准予出院。14.2全周期随访体系建立1月、3月、6月、1年常态化随访机制，复查心电图、心脏超声、血脂、肝肾功能、血糖、凝血功能，动态调整药物剂量与治疗方案；超高危人群增加随访频次，长期监测斑块稳定性与缺血情况。14.3长期二级预防核心内容严格戒烟限酒、低盐低脂饮食、适度心脏康复运动、规律作息；长期平稳管控血压、血糖、血脂；终身维持抗血小板、调脂核心基础药物，严禁擅自停药减药；规避劳累、情绪激动、寒冷刺激等缺血诱因，实现全程慢病管控。15临床常见误区与质控整改标准常见临床误区风险危害2024版整改标准心电图正常即排除NSTEMI隐匿性NSTEMI漏诊，突发再梗死、猝死严格执行0/1hhs-cTn动态筛查，结合症状综合诊断，不以单次心电定论NSTEMI常规开展静脉溶栓治疗白色血栓对溶栓无效，诱发出血、病情恶化明确NSTEMI严禁常规溶栓，以抗栓、介入、调脂为核心再灌注方案所有患者统一12个月DAPT疗程高出血人群发生致命性出血并发症采用OPT-CAD+ARC-HBR双评分，个体化长短疗程分层管理临界冠脉狭窄盲目植入支架过度医疗、支架相关并发症升高临界狭窄常规行FFR功能学评估，缺血阳性再干预症状缓解后停用他汀、抗血小板药物斑块再次破裂、再发心梗风险剧增症状缓解不代表斑块稳定，核心药物需长期规律维持多支病变一律完全介入或一律保守干预不足或过度干预，预后不佳结合缺血风险、功能学、患者耐受个体化制定血运重建方案162024版核心推荐级别汇总Ⅰ类推荐（强制执行）1）疑似NSTEMI患者即刻心电图+0/1h高敏肌钙蛋白动态检测，规范早期诊断；2）确诊患者急性期规范双联抗血小板+短期抗凝+他汀强化调脂基础治疗；3）采用OPT-CAD缺血评分、ARC-HBR出血评分完成双维度