成人急腹症急诊诊疗救治指南（2025修订版）

成人急腹症急诊诊疗救治指南（2025修订版）一、诊断流程与初始评估（一）气道呼吸循环初始评估（ABC快速分层）所有急腹症患者进入急诊后10分钟内必须完成ABC初始分层评估，根据2024年全国急诊医学质控中心急腹症病例大数据，未经初始风险分层的急腹症死亡率较分层管理高3.2倍，需严格执行以下流程：1.A（气道）评估：判断气道是否通畅，对于存在意识障碍、呕吐反流误吸风险的患者，立即放置口咽通气管，必要时行气管插管，饱胃患者优先选择清醒气管插管。2.B（呼吸）评估：记录呼吸频率、血氧饱和度，呼吸频率<12次/分或>24次/分、血氧饱和度<94%（呼吸空气）提示呼吸功能不全，需立即给予氧疗，维持血氧饱和度≥94%；对于合并呼吸衰竭患者，根据血气分析结果调整通气模式。3.C（循环）评估：即刻测量心率、血压、肢端温度，心率>100次/分或<60次/分、收缩压<90mmHg或较基础血压下降>40mmHg、肢端湿冷提示存在循环灌注不足，需立即建立2条以上16G外周静脉通路，抽取血型、交叉配血、电解质、乳酸、凝血功能等标本，对于收缩压<90mmHg患者，初始30分钟内快速输注晶体液1000~2000ml，根据乳酸水平、心率、血压、尿量调整补液速度，乳酸>2mmol/L提示组织低灌注，需在6小时内将乳酸降至正常水平。（二）病史采集要点1.疼痛特征采集：需明确疼痛起病方式（突发/渐进）、部位、性质、程度、放射范围、加重/缓解因素：突发撕裂样胸痛向腰背部放射：高度提示主动脉夹层动脉瘤，约62%~75%的胸主动脉夹层合并腹痛表现，漏诊率可达35%，需优先排查；突发刀割样腹痛：多见于消化道溃疡穿孔，约90%的穿孔患者既往有消化性溃疡病史；转移性右下腹痛：是急性阑尾炎的典型表现，约70%~80%的急性阑尾炎患者存在该特征；餐后痛：常见于胆石症、急性胆囊炎；饥饿痛多见于胃十二指肠溃疡；活动后腰痛向会阴部放射：提示输尿管结石，疼痛VAS评分多≥7分。2.伴随症状采集：伴停止排气排便：提示肠梗阻，完全性肠梗阻患者约85%存在该表现；伴恶心呕吐、血便：老年人需优先排除肠系膜动脉栓塞，约80%的急性肠系膜缺血患者存在便血症状，症状体征不符是典型特征；伴发热、黄疸：提示急性胆管炎，Charcot三联征发生率约70%，出现休克、精神症状提示Reynolds五联征，死亡率可达20%~30%；伴胸闷、大汗：需排除下壁心肌梗死，约10%~15%的下壁心肌梗死以腹痛为首发表现；育龄期女性伴停经、阴道不规则出血：高度提示异位妊娠破裂，漏诊死亡率可达5%~10%。3.既往史与诱因采集：需重点询问腹部手术史（粘连性肠梗阻占肠梗阻病因的40%~60%）、消化性溃疡病史、糖尿病病史（糖尿病酮症酸中毒可表现为弥漫性腹痛，发生率约20%）、心血管病史（房颤患者合并腹痛，肠系膜动脉栓塞风险较常人升高18倍）、外伤史，女性需询问末次月经时间。（三）体格检查规范1.一般检查：记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，观察意识状态、皮肤黏膜颜色，有无贫血貌、黄疸，关注颈静脉充盈情况，排除心源性腹痛。2.腹部查体：遵循视触叩听顺序，先检查无痛区域，最后检查疼痛部位：视诊：观察腹部外形，有无胃肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张，全腹膨隆提示腹腔积液或肠梗阻，局部隆起提示腹部占位或脓肿；触诊：明确压痛、反跳痛、肌紧张的范围和程度，板状腹提示消化道穿孔，约95%的上消化道穿孔患者存在腹肌紧张；Murphy征阳性提示急性胆囊炎，诊断敏感度87%、特异度96%；麦氏点压痛提示急性阑尾炎；叩诊：肝浊音界缩小或消失提示消化道穿孔，移动性浊音阳性提示腹腔积液，出血量>1000ml时移动性浊音阳性率可达90%；听诊：肠鸣音亢进伴气过水声提示机械性肠梗阻，肠鸣音消失提示麻痹性肠梗阻或绞窄性肠梗阻，约80%的绞窄性肠梗阻患者肠鸣音减弱或消失。3.直肠指诊：对于不明原因腹痛、下腹部疼痛患者必须完善直肠指诊，指套带血提示直肠肿瘤、肠套叠、盆腔脓肿，触及压痛提示盆腔积脓，前列腺肿胀压痛提示急性前列腺炎。（四）辅助检查选择1.实验室检查：血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高提示炎症性病变，但老年、免疫抑制患者可出现白细胞不升高，需结合C反应蛋白（CRP）判断，CRP>50mg/L提示细菌感染，敏感度可达90%；血红蛋白进行性下降提示腹腔内出血；生化检查：淀粉酶>3倍正常值上限提示急性胰腺炎，诊断准确率约90%，但需除外腮腺炎、消化性穿孔、肠梗阻等导致淀粉酶升高的情况，脂肪酶诊断急性胰腺炎特异度可达95%，优于淀粉酶；肝功能异常伴胆红素升高提示胆道系统疾病；血糖升高、酮体阳性提示糖尿病酮症酸中毒；肌酐升高提示肾功能不全、输尿管结石梗阻；血乳酸升高提示组织低灌注，对于绞窄性肠梗阻、肠系膜缺血的诊断敏感度可达85%；凝血功能+D-二聚体：D-二聚体<500μg/L对于主动脉夹层、肠系膜缺血的阴性预测值可达99%，可用于低风险人群排查；凝血功能异常提示肝功能不全、弥散性血管内凝血，可见于重症胰腺炎、感染性休克。尿妊娠试验：育龄期有性生活女性腹痛患者必须常规检查，阳性提示妊娠相关疾病，异位妊娠阳性率可达99%。2.影像学检查：立位腹部平片：作为初始筛查手段，发现膈下游离气体提示消化道穿孔，阳性率约80%；发现气液平提示肠梗阻；发现结石影提示泌尿系结石，阳性率约50%~60%；腹部超声：便捷无创，对于急性胆囊炎的诊断敏感度95%、特异度98%，可发现胆囊结石、胆囊壁增厚（≥3mm）、胆囊增大，对于胆管结石、阑尾周围脓肿、盆腔积液、异位妊娠也有较高诊断价值，受肠道气体干扰对肠道病变诊断价值有限；腹部增强CT：是成人急腹症病因诊断的首选影像学检查，诊断准确率可达90%~95%，可清晰显示胃肠道、腹腔实质脏器、腹膜后血管病变，对于急性阑尾炎、消化道穿孔、急性胰腺炎、肠梗阻、肠系膜缺血、主动脉夹层、泌尿系结石的诊断敏感度均超过90%，推荐对于血流动力学稳定的不明原因急腹症，尽早完成腹部增强CT检查；对于碘过敏、肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）患者，可选择平扫CT联合磁共振血管成像（MRA）检查；血管造影：对于可疑肠系膜动脉栓塞、主动脉夹层破裂出血患者，可同时行诊断和介入治疗。二、常见急腹症病因诊断与处理原则（一）炎症性急腹症1.急性阑尾炎：诊断：典型表现为转移性右下腹痛，麦氏点压痛，结合血常规白细胞升高、CT提示阑尾增粗（直径>6mm）、阑尾壁增厚、周围渗出即可明确诊断，临床分型分为单纯性、化脓性、坏疽穿孔性、阑尾周围脓肿；处理：①血流动力学稳定的单纯性阑尾炎，可选择急诊腹腔镜阑尾切除术，或给予抗生素（头孢类联合甲硝唑）保守治疗，保守治疗复发率约15%~20%；②化脓性、坏疽穿孔性阑尾炎，需急诊手术治疗，首选腹腔镜手术，合并感染性休克患者，在液体复苏同时紧急手术；③阑尾周围脓肿形成，无脓肿破裂征象者，先给予抗生素治疗、经皮穿刺引流，待炎症控制3个月后再行阑尾切除术。2.急性胆囊炎：诊断：右上腹疼痛向右肩背部放射，Murphy征阳性，超声提示胆囊结石、胆囊壁增厚≥3mm，可合并胆囊增大，诊断符合率可达95%，分为急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性坏疽穿孔性胆囊炎；处理：①一般处理：禁食、补液、解痉止痛、抗生素覆盖革兰阴性杆菌及厌氧菌；②对于发病72小时以内、无手术禁忌的患者，首选急诊腹腔镜胆囊切除术，手术并发症发生率低于开放手术，住院时间更短；③对于高龄、合并严重基础疾病不能耐受手术者，可选择经皮经肝胆囊穿刺引流术，待病情稳定后再择期手术；④坏疽穿孔性胆囊炎合并腹膜炎，需紧急手术引流。3.急性胆管炎：诊断：Charcot三联征（腹痛、发热、黄疸），重症患者出现Reynolds五联征（加休克、精神神经症状），结合肝功能胆红素升高、超声或CT提示胆管扩张、胆管结石即可诊断；处理：治疗原则为胆道减压引流解除梗阻，①轻度急性胆管炎给予禁食、补液、广谱抗生素治疗，尽早行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）取石引流；②重度急性胆管炎，在液体复苏、抗感染同时，12小时内行胆道引流，首选ERCP鼻胆管引流，不能耐受ERCP者可行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），待病情稳定后再处理病因。4.急性胰腺炎：诊断：急性持续性上腹痛，向腰背部放射，血淀粉酶/脂肪酶≥3倍正常值上限，CT提示胰腺水肿、坏死渗出，符合两项即可诊断，根据亚特兰大分型分为轻症急性胰腺炎（MAP，占80%，死亡率<1%）、中度重症急性胰腺炎（MSAP，占15%，死亡率<5%）、重症急性胰腺炎（SAP，占5%，死亡率10%~20%）；处理：①轻症：禁食、胃肠减压（必要时）、补液、抑制胰酶分泌、止痛，发病24~48小时可开始肠内营养，预后良好；②中度重症与重症：早期目标导向液体复苏，维持有效循环血量，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，早期给予肠内营养，维持肠道屏障功能，预防感染，对于合并感染性坏死，待坏死边界清晰后行手术或介入引流，无症状的无菌性坏死无需手术。（二）穿孔性急腹症1.胃十二指肠溃疡穿孔：诊断：既往有溃疡病史，突发上腹部刀割样疼痛，迅速蔓延至全腹，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，板状腹，立位腹平片提示膈下游离气体，阳性率约80%，CT诊断穿孔阳性率可达95%，可发现少量游离气体；处理：①一般处理：禁食、胃肠减压、补液、抑酸、抗感染；②对于空腹穿孔、症状较轻、一般情况好的患者，可先尝试保守治疗，密切观察，若症状无缓解及时转手术；③对于餐后穿孔、弥漫性腹膜炎、合并出血梗阻的患者，需急诊手术治疗，首选腹腔镜穿孔修补术，对于年龄较大、怀疑恶性溃疡的患者，若条件允许可根治性切除。2.胃癌穿孔：诊断：老年患者，近期有体重下降、黑便病史，突发腹痛，CT可见胃壁占位，穿孔部位多位于肿瘤病灶，易误诊为良性溃疡穿孔；处理：患者一般情况允许，可选择根治性胃切除联合D2淋巴结清扫，若腹腔污染重、患者一般情况差，先行穿孔修补，二期行根治性手术。（三）梗阻性急腹症1.急性肠梗阻：诊断：痛吐胀停典型表现，查体可见胃肠型、蠕动波，肠鸣音亢进（机械性）或消失（麻痹性、绞窄性），立位腹平片可见气液平，CT可明确梗阻部位、判断是否存在绞窄、明确病因，粘连性肠梗阻占40%~60%，肿瘤性梗阻占20%~30%，绞窄性肠梗阻死亡率可达10%~20%；处理：①基础治疗：禁食、胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、抗感染，生长抑素减少消化液分泌；②单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻可先保守治疗，绞窄性肠梗阻、肿瘤引起的闭袢性肠梗阻需急诊手术治疗；③怀疑绞窄时，需尽早手术，避免肠坏死，手术目的是解除梗阻、切除坏死肠管。2.输尿管结石：诊断：突发一侧腰痛向会阴部放射，伴肉眼或镜下血尿，尿常规提示红细胞阳性，CT平扫可发现结石，诊断准确率可达99%，结石直径<0.6cm可自行排出，直径>1cm自行排出概率<10%；处理：①镇痛：首选非甾体类抗炎药，例如双氯芬酸钠，效果不佳可联合阿片类镇痛药；②解痉：山莨菪碱或α受体阻滞剂松弛输尿管平滑肌；③结石直径<0.6cm、无明显肾积水可保守治疗，多饮水、排石药物，定期随访；④结石直径>1cm、合并肾积水感染、保守治疗无效者，可行输尿管镜碎石取石术。（四）出血性急腹症1.异位妊娠破裂：诊断：育龄期女性，停经史，突发一侧下腹痛，阴道不规则出血，尿妊娠试验阳性，超声提示一侧附件包块、盆腔积液，后穹隆穿刺抽出不凝血即可确诊，腹腔内大量出血可导致失血性休克；处理：对于出血量少、病情稳定的未破裂异位妊娠，可选择药物保守治疗，对于破裂出血、合并失血性休克患者，需急诊手术止血，切除患侧输卵管，有生育需求者可开窗取胚，同时快速补液输血纠正休克。2.腹主动脉瘤破裂：诊断：中老年患者，既往有高血压、动脉粥样硬化病史，突发腹痛或腰背痛，合并低血压、腹部搏动性肿块，称为三联征，仅约50%患者出现典型表现，超声筛查敏感度可达90%，增强CT可明确诊断，破裂后死亡率可达70%~90%；处理：立即液体复苏，维持血流动力学稳定，紧急行手术治疗或腔内修复术，腔内修复术创伤小，适合高龄合并基础疾病患者。3.消化道出血：诊断：呕血、黑便、血便，伴腹痛，血红蛋白进行性下降，出血速度>1000ml可出现失血性休克，胃镜、结肠镜、血管造影可明确出血部位；处理：快速补液输血纠正休克，药物止血，胃镜下止血对于上消化道出血成功率可达80%~90%，结肠镜下止血可处理下消化道出血，介入血管栓塞可用于不能耐受内镜或手术的患者，保守治疗无效者急诊手术。（五）血管性急腹症1.急性肠系膜缺血：诊断：分为动脉栓塞、动脉血栓形成、静脉血栓形成，典型表现为“症状体征不符”：剧烈腹痛但腹部压痛轻微，伴恶心呕吐、血便，房颤患者动脉栓塞占急性肠系膜缺血的50%，D-二聚体升高多大于500μg/L，增强CT血管成像（CTA）诊断敏感度可达90%以上，发病12小时内未诊治肠坏死发生率超过50%，总体死亡率可达30%~70%；处理：一旦确诊，尽早恢复肠道血供，动脉栓塞患者急诊行手术取栓或介入取栓，合并肠坏死需切除坏死肠管，肠系膜静脉血栓可先给予抗凝治疗，合并肠坏死急诊手术。2.主动脉夹层：诊断：突发撕裂样胸背痛向腰背部放射，双侧上肢血压差>20mmHg，StanfordA型夹层累及升主动脉，约40%患者表现为腹痛，StanfordB型累及降主动脉，约60%合并腹痛，CTA可明确诊断，发病48小时内死亡率每小时升高1%；处理：控制血压心率，将收缩压控制在100~120mmHg，心率控制在60次/分左右，StanfordA型夹层需急诊手术治疗，StanfordB型夹层可选择腔内修复治疗。三、特殊人群急腹症诊疗要点（一）老年急腹症老年患者反应差，症状体征不典型，白细胞升高不明显，基础疾病多，合并症多，误诊率可达30%，死亡率较年轻患者高2~3倍：1.诊疗要点：①老年腹痛患者无论症状轻重，都需完善常规实验室及影像学检查，优先排查致命性急腹症（血管性疾病、消化道穿孔、肿瘤梗阻）；②对于不明原因腹痛，D-二聚体、增强CT优先完善，避免漏诊肠系膜缺血、主动脉夹层；③评估手术风险，同时兼顾治疗效果，条件允许尽早手术，避免延误病情导致感染性休克、多器官功能衰竭。（二）免疫抑制人群急腹症包括长期使用激素、免疫抑制剂、糖尿病、艾滋病、化疗患者，炎症反应被抑制，症状体征不明显，病情进展快，易发生穿孔、坏死：1.诊疗要点：①即使腹痛程度较轻，也需密切监测生命体征，动态复查影像学，CRP、乳酸对于判断感染坏死敏感度高于白细胞；②对于怀疑急腹症需要手术者，尽早手术，避免保守治疗延误病情，术后加强抗感染支持治疗。（三）妊娠合并急腹症妊娠期子宫增大，腹腔解剖结构改变，急腹症症状不典型，检查受限，炎症容易诱发流产、早产，母体死亡率可达0.5%~1%，胎儿死亡率可达10%~20%：1.常见病因：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、异位妊娠（早孕期）、卵巢囊肿蒂扭转；2.诊疗要点：①尿妊娠试验必须完善，超声作为首选影像学，必要时选择非增强MRI，避免X线辐射；②对于需要手术的急腹症，例如急性阑尾炎，在抗感染同时尽早手术，妊娠中晚期可在产科监护下手术，避免炎症刺激诱发宫缩。四、镇痛规范与并发症防控（一）镇痛规范既往认为急腹症诊断未明确时禁用镇痛，近年大量循证医学证实，合理镇痛不影响诊断准确性，可减轻患者痛苦，减少应激反应，2025版指南明确：对于急腹症患者，初始评估完成后即可给予镇痛：1.轻度疼痛：VAS评分1~3分，首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），例如双氯芬酸钠50mg口服或双氯芬酸钠栓50mg纳肛，禁用于活动性消化道出血、严重肾功能不全；2.中度疼痛：VAS评分4~6分，可选择NSAIDs联合弱阿片类药物，例如曲马多100mg静脉滴注；3.重度疼痛：VAS评分7~10分，例如输尿管结石、主动脉夹层，选择强阿片类药物，例如吗啡5~10mg静脉注射，