成人脓毒症诊疗指南

成人脓毒症诊疗指南一、定义与流行病学脓毒症是宿主对感染的反应失调引发的危及生命的器官功能障碍，脓毒性休克为脓毒症的重症亚型，合并存在循环、细胞代谢及糖代谢异常，病死率显著高于单纯脓毒症。1991年美国胸科医师学会/美国危重病学会首次提出脓毒症概念，2016年发布的Sepsis-3定义更新了诊断标准，目前已得到全球学界广泛认可：对于疑似或确诊感染的患者，急性SOFA（序贯器官衰竭评分）较基线升高≥2分即可诊断脓毒症；若患者经充分液体复苏后仍需升压药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，且血乳酸水平>2mmol/L，即可诊断脓毒性休克。快速床旁筛查采用qSOFA（快速序贯器官衰竭评分），满足以下2项及以上即可高度提示脓毒症：①呼吸频率≥22次/分；②意识状态改变；③收缩压≤100mmHg。对于无基线器官功能数据的患者，可直接将SOFA总分≥2分作为脓毒症诊断临界值。根据2020年《柳叶刀》全球疾病负担研究数据，全球每年新发脓毒症病例约4890万例，其中约1100万例患者死亡，占全球年总死亡人数的19.7%。我国重症医学领域2020年多中心调查显示，ICU住院成人患者中脓毒症发病率为20.6%，其中脓毒性休克占脓毒症病例的41.2%，总体住院病死率为35.5%，脓毒性休克住院病死率可达41.9%，已成为我国重症患者死亡的主要原因之一。脓毒症高发人群包括年龄≥65岁的老年人群、存在慢性基础疾病（糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性心肾功能不全、肝硬化）、免疫功能抑制（长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、放化疗术后、实体器官/造血干细胞移植术后、HIV感染）、近期接受侵入性操作/手术/创伤、留置血管内装置或引流管的人群，上述人群出现不明原因的炎症反应或器官功能下降时需高度警惕脓毒症。二、筛查与早期诊断早期识别与诊断是降低脓毒症病死率的核心，目前推荐对所有急诊、住院的疑似感染患者，尤其是高危人群，常规开展脓毒症筛查。1.临床筛查流程对于存在以下表现的患者需立即启动脓毒症评估：①体温异常（>38.3℃或<36℃）；②心动过速（心率>90次/分）；③呼吸急促（呼吸频率>20次/分）；④意识状态改变；⑤不明原因的低血压；⑥外周血白细胞异常（>12×10^9/L或<4×10^9/L）。首先采用qSOFA进行快速评估，qSOFA≥2分者进一步完善SOFA评分、血乳酸、病原学检查及影像学评估，明确诊断。2.病原学诊断所有疑似脓毒症患者，在启动抗菌药物治疗前必须留取病原学标本，以提高病原体检出率，指导后续精准治疗：①血培养：推荐采集至少2套血培养，每套包含需氧瓶和厌氧瓶各1个，其中至少1套经外周静脉穿刺采集，若患者留置中心静脉导管超过48小时，需额外从导管接口采集1套血培养，成人单瓶采血量需控制在8~10ml，采血量不足会导致阳性率下降30%以上；②其他标本：根据临床可疑感染部位，留取痰液、尿液、脑脊液、胸腔积液、腹水、创面分泌物等标本进行涂片培养；③分子生物学检测：对于常规病原学培养阴性、免疫抑制患者、疑似特殊病原体感染（如病毒、结核分枝杆菌、少见病原体），推荐采用宏基因组二代测序（mNGS）检测，可将病原体检出率提高30%~40%，但不推荐作为常规一线检测手段。3.生物标志物临床常用生物标志物辅助诊断及预后评估：①降钙素原（PCT）：PCT对细菌感染的特异性高于C反应蛋白（CRP），PCT>0.5ng/ml提示细菌感染可能，>2ng/ml高度提示脓毒症，>10ng/ml提示脓毒性休克，动态监测PCT可用于指导抗菌药物降阶梯治疗；②血乳酸：血乳酸是反映组织灌注不足的核心指标，初始血乳酸>2mmol/L需密切监测灌注状态，初始血乳酸>4mmol/L提示重度组织低灌注，病死率较<2mmol/L者升高2.5倍；③C反应蛋白（CRP）：为非特异性炎症标志物，动态变化可辅助评估治疗反应。4.影像学诊断需尽快明确感染病灶部位：怀疑肺部感染推荐首选胸部CT检查，诊断准确率较胸片提高25%以上；怀疑腹腔、盆腔感染推荐腹部增强CT或超声检查；怀疑中枢神经系统感染推荐头颅MRI联合腰椎穿刺检查；感染性心内膜炎需常规完善经食管心脏超声检查，提高赘生物检出率。三、治疗原则与方案（一）早期液体复苏2021年拯救脓毒症运动（SSC）指南明确推荐，对所有确诊脓毒性休克或脓毒症伴乳酸≥4mmol/L的患者，立即启动1小时集束化治疗，具体内容包括：①1小时内完成初始血乳酸检测；②抗菌药物给药前留取血培养标本；③1小时内启动广谱抗菌药物治疗；④立即给予30ml/kg剂量的晶体液进行快速静脉输注，30分钟内输注完成。液体选择推荐优先使用平衡晶体液（如复方氯化钠、乳酸林格液），避免大量使用生理盐水，大量输注生理盐水易引发高氯性代谢性酸中毒，增加急性肾损伤（AKI）发生风险。不推荐使用羟乙基淀粉、明胶等人工胶体进行复苏，多项随机对照研究证实羟乙基淀粉可显著增加AKI及远期病死率，风险获益比明显劣于晶体液。对于低白蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）患者，可在晶体液复苏基础上补充人血白蛋白，不推荐白蛋白作为常规一线复苏液体。复苏启动后3小时内需再次进行容量状态评估，动态评估容量反应性，避免液体过负荷，研究显示脓毒症复苏后液体正平衡超过5L，住院病死率升高近1倍。容量反应性评估推荐采用被动抬腿试验、脉压变异度（PPV）、每搏量变异度（SVV），对于机械通气潮气量≥8ml/kg的患者，PPV>13%提示容量反应性阳性，可继续补液，反之则提示容量反应性阴性，需限制液体输入。液体复苏的目标为：MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，血乳酸降至正常范围；对于合并慢性高血压的患者，可适当上调MAP目标，但不推荐常规维持MAP高于65mmHg，目前无证据显示更高的MAP可降低病死率。（二）抗菌药物治疗1.给药时机：大量循证医学研究证实，脓毒症患者抗菌药物给药每延迟1小时，病死率升高7%~10%，其中脓毒性休克患者病死率升高幅度可达7.6%/小时。因此推荐：脓毒性休克患者必须在识别后1小时内给予抗菌药物，普通脓毒症患者需在识别后3小时内给予抗菌药物。2.经验性治疗方案：经验性治疗需覆盖所有可能的致病菌，保证感染部位足够的药物浓度，方案选择需基于感染来源（社区获得性/医院获得性）、当地病原菌耐药流行病学、患者耐药菌高危因素（近3个月内使用过抗菌药物、住院时间≥5天、免疫抑制、既往耐药菌定植）制定：①社区获得性脓毒症：无耐药高危因素者，可采用单一广谱β-内酰胺类药物治疗；存在高危因素或合并休克者，可联合大环内酯类或氟喹诺酮类覆盖非典型病原体；②医院获得性脓毒症：需常规覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类革兰阴性菌（CR-GNB），推荐采用“联合治疗”方案，如万古霉素/利奈唑胺联合碳青霉烯类，若怀疑CR-GNB感染，可联合多粘菌素或替加环素。经验性联合治疗不推荐超过3~5天，待病原体明确后尽快降阶梯。所有重症脓毒症患者需根据药物代谢动力学/药效学（PK/PD）调整给药剂量，给予负荷剂量，保证药物快速达到有效血药浓度，同时根据肌酐清除率调整药物剂量，避免药物蓄积损伤器官功能。例如万古霉素推荐初始负荷剂量15~20mg/kg，目标谷浓度维持在15~20mg/L，以保证疗效。3.降阶梯与疗程：待病原体培养结果明确、临床症状好转（体温下降、器官功能改善、PCT下降≥30%）后，尽快将广谱抗菌药物降级为窄谱敏感抗菌药物，缩短疗程，减少耐药发生。对于PCT持续下降至<0.25ng/ml、临床症状缓解的患者，可考虑停用抗菌药物。疗程推荐：多数无复杂因素的脓毒症疗程为7~10天，对于感染源未彻底控制、金黄色葡萄球菌感染、真菌/结核分枝杆菌感染、免疫功能抑制患者，可适当延长疗程至14~21天，不推荐无指征延长疗程，长疗程会增加耐药菌感染风险及不良反应发生率。（三）感染源控制感染源控制是降低脓毒症病死率的关键环节，仅靠抗菌药物无法控制未引流的脓肿或梗阻性感染，推荐在脓毒症诊断后12小时内完成感染源控制干预，延迟干预会导致病死率升高2倍以上。常见感染源控制措施包括：①腹腔脓肿、胸腔脓肿、盆腔脓肿经皮穿刺引流；②胆道梗阻、尿路梗阻行内镜或手术减压引流；③坏死性筋膜炎、气性坏疽等坏死性软组织感染行紧急外科清创，清除坏死组织；④血管内导管相关血流感染（CRBSI）立即拔除感染的中心静脉导管，行导管尖端培养；⑤人工关节、心脏起搏器等植入物感染，尽早取出植入物，彻底清创；对于感染源不明确的患者，需尽快完善影像学检查排查隐匿感染灶。（四）血流动力学支持治疗1.升压药物：去甲肾上腺素为脓毒性休克升压治疗的首选药物，起始剂量为0.05~0.1μg/kg/min，根据MAP目标滴定剂量，最大剂量一般不超过1μg/kg/min。去甲肾上腺素的心律失常发生率显著低于多巴胺，升压效果稳定，优于多巴胺及肾上腺素。若大剂量去甲肾上腺素仍无法维持MAP，可联合血管加压素（0.03U/min持续静脉输注），联合用药可减少去甲肾上腺素用量，提高MAP达标率，不推荐单独使用血管加压素作为一线升压药物。2.正性肌力药物：对于容量状态充足、MAP达标但仍存在心输出量降低、心功能不全的患者，推荐加用多巴酚丁胺，起始剂量为2~5μg/kg/min，根据心输出量调整剂量。不推荐常规使用正性肌力药物将心输出量提升至超常水平，该策略会增加心肌氧耗及心律失常风险，升高病死率。3.糖皮质激素：对于经充分液体复苏和大剂量升压药物治疗后，血流动力学仍不稳定的脓毒性休克患者，推荐使用小剂量氢化可的松治疗，剂量为200mg/天，持续静脉输注或分3~4次静脉推注，待血流动力学稳定、升压药物停用后，逐渐减量停用糖皮质激素。不推荐使用大剂量糖皮质激素（>300mg/天氢化可的松当量），大剂量激素会增加感染及病死率，不推荐用于脓毒性休克常规治疗。（五）器官功能支持治疗1.呼吸支持：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是脓毒症最常见的器官并发症，发生率约为40%~50%。对于合并ARDS的患者，推荐采用肺保护性通气策略：潮气量设置为6ml/kg理想体重，平台压控制在≤30cmH2O，避免容积伤；对于中度及重度ARDS（PaO2/FiO2<150mmHg），推荐每日俯卧位通气16小时以上，可降低病死率15%~20%；不推荐常规使用高PEEP，仅对于重度ARDS患者可采用肺复张联合中等强度PEEP。氧合目标推荐维持脉搏血氧饱和度在90%~96%，动脉血氧分压在60~80mmHg，避免高氧血症，高氧会增加氧化应激及肺损伤，升高病死率。2.肾脏支持：约30%~50%的脓毒症患者会合并急性肾损伤（AKI），对于出现严重高钾血症（>6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH<7.2）、容量过负荷引发的器官水肿、尿毒症并发症的患者，推荐启动肾脏替代治疗（RRT）。对于血流动力学不稳定的脓毒症合并AKI患者，首选连续性肾脏替代治疗（CRRT），血流动力学稳定性优于间歇性血液透析。不推荐预防性使用CRRT，仅在符合RRT指征时启动。3.凝血功能支持：脓毒症合并弥散性血管内凝血（DIC）发生率约为20%~30%，对于DIC高凝期患者推荐使用低分子肝素抗凝治疗，对于存在出血风险的低凝期患者，积极补充血小板、凝血因子。所有无抗凝禁忌的脓毒症患者，均推荐常规使用低分子肝素预防静脉血栓栓塞症（VTE），重症脓毒症患者VTE发生率可达20%以上，预防可降低VTE相关病死率。4.胃肠道支持：推荐脓毒症患者发病24~48小时内启动早期肠内营养，不推荐发病早期立即给予全肠外营养，早期全肠外营养会增加感染风险及住院病死率。对于存在应激性溃疡出血高危因素（机械通气超过48小时、凝血功能障碍、既往消化道溃疡出血史）的患者，推荐使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂预防出血，无高危因素者不推荐常规预防。（六）辅助治疗1.血糖控制：推荐脓毒症患者血糖控制目标为7.8~10mmol/L，不推荐严格控制血糖在4.4~6.1mmol/L，严格血糖控制会增加低血糖发生风险，显著升高病死率。常规每1~4小时监测血糖，根据血糖调整胰岛素用量。2.营养支持：能量目标推荐为25~30kcal/kg/天，发病前1周不推荐过度喂养，过度喂养会增加器官负担，引发高血糖、脂肪肝等并发症。优先选择肠内营养，肠内营养不足时可联合肠外营养补充。四、风险分层与预后评估临床上可采用多种评分系统对脓毒症患者进行风险分层，评估预后：①SOFA评分：SOFA评分每升高1分，病死率升高10%~15%，SOFA评分≥10分的患者病死率超过50%，动态监测ΔSOFA，若治疗后ΔSOFA持续升高提示预后不良；②APACHEⅡ评分：APACHEⅡ评分<10分病死率约为10%，10~20分病死率约为30%，20~30分病死率约为50%，>30分病死率超过80%；③初始血乳酸：初始血乳酸>4mmol/L病死率是<2mmol/L的2.7倍，治疗后6小时乳酸清除率<20%提示预后