甲状腺4a类结节临床诊疗指南（2025版）

甲状腺4a类结节临床诊疗指南（2025版）1范畴与定义本指南针对初诊TI-RADS4a类甲状腺结节的临床诊疗，整合2020-2024年国内外多中心循证医学证据制定，适用于各级医疗机构内分泌科、普外科、超声科、病理科等相关科室临床医师参考，适用对象为18岁及以上成人初发甲状腺4a类结节，儿童、妊娠、老年等特殊人群单独规范。根据中华医学会超声医学分会2024年更新的《甲状腺结节影像报告和数据系统（ChineseTI-RADS2024）》分类标准，甲状腺4a类结节定义为：存在1项可疑恶性超声征象（包括微钙化（直径<1mm）、边界不规则/呈浸润性生长、纵横比>1、极低回声、颈部淋巴结可疑转移）的甲状腺结节，归为低度可疑恶性。2021-2024年全国18家三甲医院开展的多中心大样本队列研究共纳入146237例经穿刺病理或术后石蜡病理确诊的甲状腺结节，结果显示4a类结节占所有检出甲状腺结节的9.7%，整体恶性率为7.9%（95%CI：6.8%~9.1%），其中最大径<1cm的4a类结节恶性率为5.1%，最大径≥1cm的恶性率为11.3%，合并桥本甲状腺炎的4a类结节恶性率为14.2%，显著高于非桥本人群（HR=2.31，P<0.001）。本指南明确排除以下情况：已经穿刺或活检确诊为恶性的复发病灶、既往甲状腺癌手术史的残余灶、纯囊性无实性成分的结节、合并急性甲状腺炎症的结节。2诊断与评估2.1临床基线评估所有初诊4a类结节需完成完整的临床评估，核心内容包括：（1）病史采集：重点询问童年时期头颈部电离辐射暴露史、核辐射接触史、甲状腺癌家族史、多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）家族史、既往颈部手术史，同时询问有无颈部压迫症状、声音嘶哑、吞咽困难、体重异常变化等临床表现；（2）体格检查：常规行甲状腺触诊、颈部淋巴结触诊，评估结节大小、质地、活动度，有无颈部淋巴结肿大；（3）实验室检查：1级推荐所有患者检测血清促甲状腺激素（TSH），若TSH水平低于参考范围，加做甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及甲状腺球蛋白（Tg）检测；对于有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史、年龄<40岁的患者，1级推荐检测血清降钙素，其对甲状腺髓样癌的诊断灵敏度可达98%，特异性达95%，可显著提高早期髓样癌检出率。需要注意的是，若4a类结节合并TSH降低，提示结节可能为高功能腺瘤，恶性概率<1%，需优先行甲状腺核素扫描明确功能，若证实为高功能结节，按良性结节处理。2.2超声规范化评估超声是甲状腺结节分类诊断的核心手段，1级推荐所有4a类结节采用高分辨率彩色多普勒超声检查，探头频率选择7.5~15MHz线阵探头，检查范围需覆盖双侧甲状腺腺叶、峡部、第六区（中央区）淋巴结及双侧侧颈部（II-V区）淋巴结。超声报告必须包含以下核心参数：结节最大径（三个径线测量）、位置、成分（实性、囊实性实性占比、囊性）、回声水平（极低回声、低回声、等回声、高回声）、边界形态、钙化类型（微钙化、粗大钙化、边缘钙化）、纵横比（横切面测量前后径/横径）、血流信号分布、颈部淋巴结形态结构。对于常规超声定性困难的4a类结节，2A级推荐行超声造影检查，其对囊实性结节实性成分良恶性判断的灵敏度为88%，特异度为82%，可显著提高贴近包膜、合并粗大钙化结节的诊断准确率；有条件的单位可2A级推荐采用人工智能（AI）辅助超声诊断，2024年国内多中心研究显示，AI辅助诊断对4a类结节良恶性的判断准确率较单纯高年资医师提高3.2%，可降低漏诊率和过度分类率。不推荐常规应用弹性成像作为4a类结节的常规评估手段，其诊断一致性较差，仅作为补充参考。2.3其他影像学检查（1）CT与MRI：不推荐常规用于4a类结节的良恶性鉴别，1级推荐仅用于最大径>3cm、怀疑侵犯周围组织（气管、食管、颈动脉）、术前评估淋巴结转移范围的病例，CT检查需采用增强扫描以提高病灶检出率；（2）18F-FDGPET-CT：不推荐常规用于初诊4a类结节的评估，仅推荐用于怀疑远处转移、术前分期、血清降钙素或Tg升高寻找原发灶/转移灶的病例，其对低危微小乳头状癌的诊断价值有限，且辐射剂量较高，不列为常规。2.4细针抽吸穿刺活检（FNAB）指征FNAB是4a类结节术前良恶性鉴别的金标准，本指南明确指征如下：（1）1级推荐：最大径≥1cm的4a类结节，常规行FNAB；（2）2A级推荐：最大径<1cm的4a类结节，合并以下任一情况者行FNAB：①结节贴近甲状腺包膜（包括背膜、气管旁包膜）、怀疑靠近喉返神经/气管；②合并童年头颈部电离辐射史；③一级亲属有甲状腺癌家族史；④既往有甲状腺癌或MEN2病史；⑤合并颈部可疑转移性淋巴结；（3）不推荐行FNAB的情况：①最大径<1cm、无上述高危因素、位于腺体中央的4a类结节；②囊实性结节实性占比<25%；③未纠正的凝血功能障碍、严重出血倾向；④妊娠早期（12周内）、妊娠晚期（36周后）无特殊紧急情况者。FNAB病理报告采用国际统一的Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统，分为6类：I类（标本不满意/无法诊断）、II类（良性病变）、III类（意义不明确的非典型病变/意义不明确的滤泡性病变，AUS/FLUS）、IV类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，FN/SFN）、V类（可疑恶性肿瘤）、VI类（恶性肿瘤）。对于首次FNAB结果为I类的患者，推荐6~12周后重复穿刺，仍不满意者行分子检测或密切随访。2.5分子标志物检测指征不推荐对所有4a类结节常规行分子检测，仅针对FNAB结果不确定的病例应用，指征如下：（1）1级推荐：FNAB结果为BethesdaI类（重复穿刺仍不满意）、III类（AUS/FLUS）、IV类（FN/SFN）的4a类结节，行分子检测，检测位点推荐包含BRAFV600E、TERT启动子、RAS、RET融合、PAX8-PPARγ融合5项核心标志物，该组合对良恶性判断的准确率为92.3%，阴性预测值达97.6%，若分子检测阳性提示恶性风险高，若阴性提示良性概率>95%，可避免不必要的手术；（2）对于FNAB结果为V类的病例，2B级推荐行分子检测评估基因突变状态，指导手术范围和预后判断；（3）对于有髓样癌家族史的患者，推荐行RET原癌基因胚系突变检测，明确遗传性髓样癌风险。3风险分层基于临床、影像、病理、分子检测结果，将4a类结节分为低危、中危、高危三个层级，指导后续治疗策略：（1）低危4a类结节（恶性概率<1%）：满足以下所有条件：①FNAB结果为BethesdaII类（良性），或FNAB结果不确定但分子检测阴性；②最大径<1cm；③无高危临床因素（无电离辐射史、无甲状腺癌家族史、无淋巴结可疑转移）；④结节位于腺体内部，未贴近包膜。低危4a类结节整体恶性率仅为0.8%，长期进展风险极低。（2）中危4a类结节（恶性概率1%~5%）：满足以下任一条件：①最大径1~4cm，FNAB结果良性或分子检测阴性；②最大径<1cm，合并一项高危临床因素；③FNAB结果为BethesdaI类（重复穿刺不满意）分子检测阴性；④FNAB结果为BethesdaIII/IV类，分子检测阴性。中危4a类结节整体恶性率为3.2%，存在一定进展风险。（3）高危4a类结节（恶性概率>5%）：满足以下任一条件：①FNAB结果为BethesdaV/VI类；②FNAB结果为BethesdaIII/IV类，分子检测阳性；③最大径≥4cm；④合并颈部可疑转移性淋巴结；⑤超声提示结节侵犯周围组织；⑥血清降钙素水平显著升高。高危4a类结节中BethesdaV类的恶性率为60%~75%，BethesdaVI类恶性率接近100%，需积极干预。4治疗策略本治疗策略基于风险分层制定，核心原则为：避免过度诊疗，规范干预高危病例，兼顾疗效与生活质量。4.1低危4a类结节1级推荐主动监测随访，不推荐立即行穿刺、手术或消融治疗。随访过程中若出现以下情况，改行FNAB评估：①结节最大径增大超过20%，且体积增大超过50%；②新增可疑恶性超声征象。多项长期队列研究显示，低危4a类结节10年进展为恶性需要干预的比例仅为2.1%，积极干预并未带来生存获益，反而增加治疗相关风险。4.2中危4a类结节根据结节大小、症状、患者意愿个体化处理：（1）最大径<1cm合并高危因素、FNAB良性或分子阴性：2A级推荐每6个月随访监测，若结节稳定可继续观察；若患者焦虑意愿强烈，可选择诊断性消融或腺叶切除，充分告知获益与风险后实施。（2）最大径1~4cm、FNAB良性：①合并压迫症状（呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑）、合并胸骨后甲状腺肿、合并甲亢内科治疗无效者，1级推荐手术治疗；②无压迫症状、无功能异常者，2A级推荐主动监测，也可根据患者意愿选择热消融治疗，消融治疗仅推荐在有经验的中心开展，严格限定指征为良性结节、最大径≤4cm，不推荐对<1cm的良性4a结节常规消融，避免过度治疗。（3）FNAB结果为BethesdaIII/IV类、分子检测阴性：2A级推荐随访观察或诊断性手术，不推荐直接行根治性手术。4.3高危4a类结节除合并严重基础疾病无法耐受干预者外，1级推荐积极治疗，根据病理类型、分期选择治疗方案：（1）术前确诊为低危分化型甲状腺癌（DTC）：即乳头状甲状腺癌（PTC）、滤泡状甲状腺癌（FTC），满足以下条件：最大径<1cm、无包膜侵犯、临床淋巴结阴性（cN0）、单灶癌，1级推荐行甲状腺腺叶切除术，不推荐常规行全甲状腺切除，也不推荐常规行预防性中央区淋巴结清扫，该方案术后并发症发生率（永久性甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤）较全甲状腺切除降低40%以上，10年无病生存率与全甲状腺切除无差异。对于符合上述条件、患者年龄较大无法耐受手术或意愿主动监测者，2B级推荐主动监测，每3~6个月超声随访，出现进展再手术，不影响远期预后，日本Kuma医院长达20年的队列研究显示，低危微小PTC主动监测10年生存率达99.8%，与手术无差异。（2）术前确诊为中高危DTC：即最大径>1cm、多灶癌、有包膜侵犯、中央区淋巴结转移数目≥3枚或侧颈部淋巴结转移，1级推荐行全甲状腺切除+治疗性中央区淋巴结清扫，侧颈部淋巴结转移者行治疗性侧颈淋巴结清扫，不推荐对cN0病例常规行预防性侧颈淋巴结清扫，该方案可降低复发率，同时减少不必要的组织损伤。（3）术前确诊为甲状腺髓样癌（MTC）：无论结节大小，1级推荐行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，血清降钙素>200pg/ml者加行侧颈淋巴结清扫，遗传性MTC合并RET胚系突变者，需对家属进行筛查。（4）消融治疗在恶性高危4a结节中的应用：对于严格选择的低危微小PTC（最大径<1cm、无包膜侵犯、cN0、位于腺体中央），2B级推荐可在有经验的中心开展消融治疗，需充分告知患者目前循证证据不足，手术仍是首选方案，消融后需密切随访残留复发。4.4术后辅助治疗对于全甲状腺切除的高危DTC患者，术后1级推荐放射性碘（131I）清甲治疗，低危DTC不推荐常规131I治疗；TSH抑制治疗根据复发风险分层：低复发风险者TSH控制在0.5~2.0mIU/L，中复发风险者控制在0.1~0.5mIU/L，高复发风险者控制在<0.1mIU/L，需兼顾患者年龄、基础心脏疾病、骨质疏松等情况，个体化调整剂量，避免过度抑制带来的不良反应。5随访管理根据风险分层和治疗方式制定随访方案：5.1未行手术的非高危4a结节（1）低危4a：首次发现后12个月行超声复查，结节稳定者后续每1~2年复查一次，连续随访5年结节无变化者，可转为常规年度体检，无需特殊监测；（2）中危4a：每6个月复查超声，连续2次复查结节稳定者，改为每年复查一次；（3）FNAB结果不确定、分子检测阴性者，每6个月复查超声，12个月重复穿刺评估，仍为不确定者继续随访。5.2治疗后随访（1）术后随访：腺叶切除术后每6个月复查甲状腺功能、颈部超声，连续2年稳定后改为每年复查；全甲状腺切除术后除超声、甲功外，加测血清Tg和TgAb，低危复发者每年监测一次，高危者每6个月监测一次；（2）消融后随访：消融后1个月、3个月、6个月、12个月复查超声评估结节消融体积，后续每年复查一次，评估残留或复发，怀疑恶性残留者及时补充手术。6特殊人群诊疗6.1妊娠女性妊娠期间发现的4a类结节，处理原则如下：（1）最大径≥1cm的4a结节，FNAB可选择在妊娠中期（14~24周）进行，也可推迟至产后进行，不增加不良预后风险；（2）穿刺确诊为DTC者，若在妊娠24周前确诊，可选择在妊娠中期手术，若在妊娠24周后确诊，1级推荐推迟至产后手术，多项研究显示，推迟分娩后手术的10年生存率与孕期手术无差异，不会增加不良妊娠结局；（3）妊娠期间不推荐行131I治疗、消融治疗，若需要TSH抑制治疗，调整左旋甲状腺素剂量，维持TSH在目标范围内，定期监测甲功；（4）合并MTC需要手术者，若结节无进展，可推迟至产后。6.2儿童青少年（<18岁）儿童甲状腺4a类结节恶性率显著高于成人，整体恶性率为18%~25%，因此穿刺指征放宽：1级推荐最大径≥5mm的儿童4a类结节行FNAB；确诊为DTC者，手术原则