甲状腺功能亢进症诊疗指南（2025版）

甲状腺功能亢进症诊疗指南（2025版）一、术语与定义1.甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）：指甲状腺合成释放过多甲状腺激素，造成机体代谢亢进、交感神经兴奋，引起以循环、神经、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。2.甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现，包括甲状腺本身合成功能亢进导致的甲亢，以及甲状腺滤泡破坏、激素外漏导致的破坏性甲状腺毒症，本指南主要针对甲状腺合成功能亢进类疾病。3.Graves病（GravesDisease,GD）：又称弥漫性毒性甲状腺肿，是自身免疫性甲状腺病，为甲亢最常见病因，占所有甲亢病例的70%~80%。4.亚临床甲亢（SubclinicalHyperthyroidism,SCHyper）：指血清促甲状腺激素（TSH）低于参考范围下限，而总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）均在参考范围内的轻度甲亢状态。5.甲状腺危象（ThyroidCrisis）：是甲亢急性加重的严重综合征，多发生于未控制或未经治疗的重症甲亢患者，诱因包括感染、手术、创伤、精神刺激等，病死率约20%~30%。二、流行病学与病因分类（一）流行病学我国临床甲亢的患病率为0.8%~1.5%，亚临床甲亢患病率为0.7%~2.0%；GD发病呈显著性别差异，女性患病率是男性的4~6倍，高发年龄为20~50岁，青年女性占所有GD患者的60%以上。近年研究显示，随着碘营养状态稳定、环境内分泌干扰物暴露增加，GD发病年龄呈年轻化趋势，15~20岁青少年GD占比已从10年前的8%上升至12.3%。（二）病因分类分类占比具体病因甲状腺性甲亢85%~90%Graves病（70%~80%）、毒性多结节性甲状腺肿（10%~15%）、甲状腺自主高功能腺瘤（5%~10%）、碘致甲亢（<2%）、滤泡状甲状腺癌（<1%）、新生儿甲亢（<0.1%）垂体性甲亢1%~2%TSH垂体腺瘤、选择性垂体甲状腺激素抵抗综合征伴肿瘤性甲亢（异位TSH综合征）<1%绒毛膜癌、葡萄胎、支气管肺癌、消化道恶性肿瘤卵巢甲状腺肿性甲亢<1%卵巢畸胎瘤含甲状腺组织异常增生分泌激素药物性甲亢2%~5%左甲状腺素过量、胺碘酮、干扰素-α、PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂诱导（一）典型临床表现1.高代谢综合征：怕热、多汗、皮肤潮湿、体重下降，体重下降幅度在6个月内可达基础体重的10%~20%，伴糖耐量异常或原有糖尿病加重、血清胆固醇降低。2.神经系统：易激动、烦躁失眠、双手细颤、腱反射亢进，部分老年患者表现为神情淡漠、反应迟钝（淡漠型甲亢）。3.心血管系统：心悸、心动过速，静息心率多在90~120次/分，静息心率>100次/分提示甲亢未控制；可出现收缩压升高、舒张压降低，脉压增大；长期未控制甲亢可导致甲亢性心脏病，表现为心律失常（房性早搏最常见，其次为房颤，房颤发生率占甲亢患者的10%~15%，老年患者可达30%以上）、心脏扩大、心力衰竭。4.消化系统：食欲亢进、大便次数增多，部分患者可出现肝功能异常，转氨酶轻度升高，重度胆汁淤积性黄疸罕见。少数老年患者表现为食欲下降、厌食。5.生殖内分泌系统：女性月经紊乱、经量减少、闭经，不孕率升高至15%~20%；男性勃起功能障碍、精子数量减少、性欲减退。6.甲状腺肿：GD多表现为弥漫性、对称性甲状腺肿大，质地偏软，可闻及甲状腺血管杂音；毒性多结节性甲状腺肿表现为不对称结节性肿大；高功能腺瘤多为单个孤立结节。（二）特殊临床表现1.Graves眼病（GO）：又称甲状腺相关眼病，50%以上GD患者合并不同程度GO，其中中重度活动性GO占10%~15%。表现为眼睑退缩、眼球突出、结膜充血水肿、眼外肌肥大、复视、角膜暴露，严重者可出现视神经受压导致视力丧失。根据欧洲甲状腺学会（ETA）2021GO分级标准，分为轻度、中重度、威胁视力三级。2.胫前黏液性水肿：仅见于GD患者，发生率约2%~5%，多发生于胫骨前下1/3部位，表现为对称性浸润性皮肤增厚、粗糙，呈棕红色结节状斑块，边界清楚。3.淡漠型甲亢：多见于老年患者，高代谢综合征不典型，主要表现为消瘦、乏力、嗜睡、心动过缓、厌食，易误诊为恶性肿瘤或冠心病，极易发生甲状腺危象。4.妊娠期甲亢：分为妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）和GD合并妊娠，GTT占妊娠合并甲亢的70%~80%，与hCG升高有关，多在妊娠14~18周自行缓解；GD占20%~30%，对妊娠结局影响显著，可增加流产、早产、妊高症、低出生体重儿、新生儿甲亢的发生风险。5.亚临床甲亢：多数无明显症状，长期持续性亚临床甲亢可增加骨质疏松（尤其是绝经后女性）、房颤、心力衰竭、认知功能下降的发生风险。四、辅助检查（一）甲状腺功能检查1.基础指标：TSH是甲亢诊断最敏感的初始指标，甲亢患者TSH通常<0.1mIU/L；亚临床甲亢TSH在0.1~参考范围下限之间（显性亚临床甲亢），或大于参考范围下限但小于0.1mIU/L（轻度亚临床甲亢）。FT4、FT3是反映循环甲状腺激素水平的直接指标，多数显性甲亢FT4、FT3均升高，少数仅FT3升高（T3型甲亢），占甲亢病例的10%~15%，多见于毒性多结节性甲状腺肿。推荐采用第三代化学发光免疫分析法检测TSH，检测参考范围：0.5~4.5mIU/L（不同实验室可根据试剂、人群调整）。2.甲状腺自身抗体：促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是GD的致病性抗体，诊断GD的灵敏度为95%~98%，特异度为95%~99%，初发GD阳性率可达90%以上，且TRAb滴度可预测停药后复发风险：TRAb>12IU/L停药后复发率>80%，TRAb<1.5IU/L复发率<10%。抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）在GD患者中也可呈阳性，但不作为特异性诊断指标。3.甲状腺球蛋白（Tg）：Tg是甲状腺合成的特异性蛋白，甲状腺破坏、甲亢时Tg均可升高，对于甲状腺癌术后随访、异位甲状腺肿诊断有辅助价值。（二）影像学检查1.甲状腺超声：无创、便捷，为甲亢首选影像学检查，GD表现为甲状腺弥漫性肿大，回声不均，血流信号丰富呈“火海征”；毒性多结节性甲状腺肿表现为多发结节，结节回声不均；高功能腺瘤表现为边界清楚的单个高回声或低回声结节，周边有包膜。同时可评估颈部淋巴结情况，排除合并甲状腺癌。2.甲状腺核素显像（¹³¹I或⁹⁹ᵐTc扫描）：当临床怀疑毒性多结节性甲状腺肿、高功能腺瘤，或需要与破坏性甲状腺毒症鉴别时，首选核素显像。GD表现为甲状腺弥漫性摄取增高；毒性多结节性甲状腺肿表现为多发结节摄取增高，部分结节摄取减低；高功能腺瘤表现为单个结节摄取显著增高，其余甲状腺组织摄取受抑制。注意事项：妊娠、哺乳期女性禁用，备孕女性检查后需避孕6个月。3.眼眶CT/MRI：用于评估GO患者眼外肌肿胀程度、排除眶内占位性病变，对于中重度GO治疗前评估、威胁视力GO术前评估有重要价值。（三）其他检查血常规可表现为白细胞总数轻度降低、淋巴细胞比例升高；肝功能可出现转氨酶升高、碱性磷酸酶升高；电解质可出现低钾性周期性麻痹，多见于青年男性亚洲患者，发生率约2%；心电图可表现为窦性心动过速、房性早搏、房颤；心脏超声可评估心脏结构功能，诊断甲亢性心脏病。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.第一步：确定是否存在甲状腺毒症：检测血清TSH、FT4、FT3，若TSH降低，FT4/FT3升高即可诊断显性甲状腺毒症；若TSH降低，FT4、FT3正常即可诊断亚临床甲状腺毒症。2.第二步：明确甲状腺毒症病因：检测TRAb，若TRAb阳性结合弥漫性甲状腺肿即可诊断GD；若TRAb阴性，行甲状腺核素显像，提示结节性摄取增高提示毒性多结节性甲状腺肿、高功能腺瘤，提示甲状腺摄碘降低提示破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎）。（二）鉴别诊断1.破坏性甲状腺毒症：包括亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎，这类疾病甲状腺滤泡破坏，储存的甲状腺激素释放进入循环导致甲状腺毒症，并非甲状腺合成功能亢进，TRAb阴性，甲状腺核素显像摄碘率降低，多数可自行缓解，无需抗甲状腺药物治疗，仅需对症处理。2.妊娠期甲亢：妊娠早期hCG升高可导致TSH降低，FT4轻度升高，称为妊娠一过性甲状腺毒症（GTT），GTTTRAb阴性，无甲状腺肿大，妊娠14~18周可恢复正常，无需抗甲状腺药物治疗；GD合并妊娠TRAb阳性，甲状腺肿大，FT4升高明显，需要治疗。3.垂体性甲亢：TSH肿瘤导致的甲亢表现为TSH不降低（正常或轻度升高），FT4、FT3升高，垂体MRI可发现占位，鉴别要点为TSH水平不被抑制。六、治疗（一）一般治疗低碘饮食，避免摄入海带、紫菜、海苔等高碘食物，避免使用含碘造影剂、胺碘酮等含碘药物；戒烟，吸烟可加重GO，增加GD复发风险；适当休息，避免情绪激动，失眠者可给予苯二氮䓬类镇静药物对症处理；心动过速者可给予β受体阻滞剂改善症状，常用普萘洛尔10~40mg/次，每日3~4次，或美托洛尔25~50mg/次，每日2次，支气管哮喘患者可选用选择性β1受体阻滞剂。（二）抗甲状腺药物（ATD）治疗ATD是GD的一线治疗方案，分为硫脲类（丙硫氧嘧啶PTU）和咪唑类（甲巯咪唑MMI）两类，作用机制为抑制甲状腺激素合成，MMI肝脏毒性低于PTU，为非妊娠GD首选药物。1.适应证：①轻中度甲状腺肿大；②轻中度甲亢；③妊娠早期GD、甲状腺术前准备、¹³¹I治疗前准备；④不适宜手术或¹³¹I治疗者；⑤中重度GO患者。2.禁忌证：①对ATD严重过敏；②严重粒细胞缺乏（外周血中性粒细胞<1.5×10⁹/L）；③严重肝功能损伤（转氨酶超过3倍正常上限）。3.治疗方案：（1）滴定剂量法：MMI起始剂量10~30mg/天，根据FT4、FT3水平调整剂量，FT4恢复正常后逐渐减至维持剂量5~10mg/天，总疗程12~18个月。PTU起始剂量100~300mg/天，分2~3次口服，维持剂量50~100mg/天。（2）阻断-替代法：起始即给予足量MMI（30~40mg/天）抑制甲状腺功能，当FT4恢复正常后加用左甲状腺素（L-T4）补充，维持甲状腺功能正常，总疗程同滴定法，该方法可稳定甲状腺功能，减少TRAb滴度，适合复发患者，但并未显著降低长期复发率，不推荐作为常规方案。4.不良反应监测：（1）轻度不良反应：皮疹、皮肤瘙痒发生率约5%，可给予抗组胺药物，若皮疹严重需停药换药；轻度肝功能异常发生率约3%，可加用保肝药物，密切监测肝功能，若进行性升高则停药。（2）严重不良反应：①粒细胞缺乏症：发生率约0.1%~0.5%，多发生于用药前3个月，表现为发热、咽痛，用药前需监测基础血常规，用药后前3个月每2~4周监测一次血常规，中性粒细胞<1.5×10⁹/L停药，<0.5×10⁹/L立即停药，给予粒细胞集落刺激因子，抗感染治疗，禁止换用另一种ATD。②严重肝损伤：PTU导致的严重肝损伤发生率约0.05%，可发生肝衰竭需要肝移植，MMI导致的严重肝损伤罕见，多为肝内胆汁淤积，用药前需监测肝功能，用药后每4~6周监测一次，转氨酶超过3倍正常上限停药，保肝治疗。③血管炎：罕见，多见于PTU，可表现为发热、肌肉关节痛、血尿、蛋白尿，停药后多数可缓解，严重者需要激素治疗。5.停药与复发预测：满足以下条件可考虑停药：①临床症状完全缓解，甲状腺肿大缩小，血管杂音消失；②甲状腺功能正常维持1年以上；③TRAb转阴；④小剂量MMI即可维持甲状腺功能正常。停药后复发率约50%~60%，复发多发生在停药后1~2年内，停药后每3~6个月复查甲状腺功能，复发后可选择¹³¹I治疗或手术治疗，也可再次ATD治疗，再次治疗复发率更高。（三）¹³¹I治疗¹³¹I通过释放β射线破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素合成，治愈率达80%~90%，复发率<10%，是欧美国家GD的首选治疗方案。1.适应证：①ATD治疗失败或复发；②ATD过敏或出现严重不良反应；③甲状腺肿大Ⅱ度以上；④合并心功能不全、房颤、白细胞减少、血小板减少；④毒性多结节性甲状腺肿、高功能腺瘤；⑤拒绝ATD或手术治疗。2.禁忌证：妊娠、哺乳期女性，合并甲状腺癌或可疑甲状腺癌，严重活动性GO。3.剂量计算：根据甲状腺重量和摄碘率计算，剂量=（计划量×甲状腺质量g）/24h摄碘率，GD计划剂量为80~120μCi/g，甲状腺越大、病程越长、ATD治疗史剂量适当增加。4.治疗后随访：治疗后1~3个月复查甲状腺功能，若治疗后6个月仍为甲亢提示治疗未缓解，可再次行¹³¹I治疗；治疗后发生甲减的发生率每年增加5%，10年累计发生率达60%~70%，甲减为¹³¹I治疗的预期转归，给予L-T4替代治疗即可，不增加不良预后风险。5.GO管理：¹³¹I治疗可能加重GO，对于中重度活动性GO，治疗前给予糖皮质激素泼尼松0.3~0.5mg/kg/天，治疗后逐渐减量，疗程6~8周，可降低GO加重风险。（四）手术治疗手术治愈率约90%~95%，适合甲状腺显著肿大、怀疑合并恶性肿瘤、结节性甲状腺肿合并甲亢、ATD治疗无效、TRAb持续高滴度、GO严重的患者。1.适应证：①甲状腺显著肿大（Ⅲ度以上），压迫邻近器官；②结节性甲状腺肿合并甲亢、高功能腺瘤；③怀疑或证实合并甲状腺癌；④ATD治疗无效、复发、严重不良反应；⑤胸骨后甲状腺肿合并甲亢；⑥备孕患者需要快速控制甲状腺功能，或TRAb显著升高者。2.禁忌证：①严重心、肝、肾功能不全不能耐受手术；②未控制的重度甲亢。3.术前准备：术前需要用ATD将甲状腺功能控制至正常，术前7~10天加用复方碘溶液，每次5滴，每日3次，减少甲状腺充血，便于手术；若患者不能耐受ATD，可给予普萘洛尔联合碘剂准备，控制静息心率<80次/分后手术。4.手术方式：首选甲状腺近全切除术或全切除术，保留少量甲状腺组织，减少复发风险，术后主要并发症为甲状旁腺功能减退（发生率约1%~5%，永久性甲状旁腺功能减退发生率<2%）、喉返神经损伤（发生率约1%~2%）。（五）特殊人群甲亢的治疗1.妊娠合并甲亢：（1）GTT：仅对症处理，无需ATD治疗，若TSH持续降低，FT4显著升高，可短期给予小剂量MMI。（2）GD合并妊娠：妊娠早期（1~12周）首选PTU，因为MMI致畸风险略高；妊娠中晚期（12周以后）首选MMI，PTU肝脏毒性风险更高，治疗目标是将FT4维持在妊娠参考范围上限或轻度升高，避免过度治疗导致胎儿甲减，起始剂量PTU50~100mg/天，MMI5~10mg/天，最小剂量维持甲状腺功能正常即可，TRAb滴度>5倍正常上限者需要监测胎儿甲状腺功能。（3）妊娠期间禁止¹³¹I治疗，手术仅在ATD不能耐受、甲状腺严重肿大压迫气管时选择，手术时机为妊娠4~6个月。2.儿童青少年GD：首选ATD治疗，MMI起始剂量0.5~1.0mg/kg/天，总疗程至少2~3年，若ATD治疗失败、甲状腺显著肿大可选择手术或¹³¹I治疗，¹³¹I治疗适合10岁以上儿童。3.老年甲亢：老年合并心血管疾病、结节性毒性甲状腺肿首选¹³¹I治疗，ATD治疗需要监测血常规、肝功能，避免药物不良反应，控制甲状腺功能目标为FT4维持在正常范围上限即可，避免过度治疗。4.亚临床甲亢：（1）轻度亚临床甲亢（TSH0.1~0.5mIU/L）：年龄<65岁，无骨质疏松、心血管病者可观察，每3~6个月复查；年龄>65岁，合并心血管病、骨质疏松者需要治疗。（2）显性亚临床甲亢（TSH<0.1mIU/L）：所有患者均需要治疗，根据病因选择ATD、¹³¹I或手术治疗，可降低房颤、骨折、心血管死亡风险。5.甲状腺相关眼病：轻度GO以局部护理、控制甲亢为主，戒烟；中重度活动性GO首选大剂量糖皮质激素冲击治疗，甲泼尼龙500mg静脉滴注，每周1次，共6次，随后改为250mg每周1次，共6次，总剂量4.5g，有效率约70%~80%；无效或复发者可选择眼眶放疗或手术减压治疗。（六）甲状腺危象的治疗甲状腺危象诊断：甲亢患者出现高热（体温>39℃）、心动过速（心率>140次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄、恶心呕吐腹泻、休克、昏迷即可诊断。治疗方案：1.抑制甲状腺激素合成：首选PTU或MMI，首次剂量PTU600mg，或MMI60mg口服，